肾穿刺活检术ppt课件

1、肾穿刺活检术北京协和医院肾内科 苏颖历历 史史w1930年 肝活检术w1951年 肾活检术肾活检术的进步肾活检术的进步1、超声定位2、穿刺针的改进肾穿刺的目的肾穿刺的目的w明确诊断明确诊断w了解病理损害程度w观察治疗反应、制定下一步治疗方案w评估预后病例一w患者，男，18岁w因发热1月，蛋白尿、镜下血尿2周入院。w尿常规：pro 150mg/dl，ery250/dl 肾功能正常w入院后患者尿量正常，血压高， 24小时尿蛋白1.8g，scr 1.8mg/dl b超：双肾12.0cm病例二w患者，女，14岁w因间断发热、下肢皮疹4个月入院。w尿常规：pro 2+ ery，w强的松30mg/d治疗2

2、个月后，w24小时尿蛋白0.55g，ery50/ul ana 1:160，dsdna(-), ena(-)，r球32% esr 73 mm/h肾穿结果免疫荧光：免疫荧光：可见可见5个肾小球，个肾小球， igg：+沿沿me颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积， iga：+沿沿me和和gbm颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积， igm：+沿沿me和和gbm颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积， c3：+沿沿me和和gbm颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积， c4：+/-沿沿me和和gbm颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积， fi：-， c1q：+沿沿me和和gbm颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积， hbsag：+/-沿沿m

3、e和和gbm颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积， hbcag：+/-沿沿me和和gbm颗粒样弥漫沉积；颗粒样弥漫沉积； 光镜检查：光镜检查： 全片见全片见16个肾小球，肾小球细胞数稍多，个肾小球，肾小球细胞数稍多，可见节段性系膜细胞增生和系膜基质增多，可见节段性系膜细胞增生和系膜基质增多，毛细血管襻开放良好，毛细血管襻开放良好，gbm未见增厚，未见增厚，包曼氏囊未见异常。部分肾小管上皮细胞包曼氏囊未见异常。部分肾小管上皮细胞浊肿，管腔内可见蛋白管型，未见明显肾浊肿，管腔内可见蛋白管型，未见明显肾小管萎缩。肾间质见一处单个核炎症细胞小管萎缩。肾间质见一处单个核炎症细胞浸润，未见明显纤维化。浸润，未见

4、明显纤维化。 诊 断:系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（ii型）肾活检的目的肾活检的目的w明确诊断w了解病理损害程度了解病理损害程度w观察治疗反应、制定下一步治疗方案w评估预后病例三w患者，女，31岁w因间断发热、面部皮疹、全身关节肿痛3年，尿量减少1月余入院。w入院检查:尿pro 200mg/dl，ery 200/ul scr 10 mg/dl，bun 98 mg/dl 血象三系减少 ana 1:320，dsdna16.7%，esr 78诊 断系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（vi型） 慢性肾功能衰竭 （尿毒症期）肾穿刺的目的肾穿刺的目的w明确诊断w了解病理损害程度w观察治疗反应、制定下一步治疗方案w评

5、估预后肾活检确实重要吗？肾活检确实重要吗？w更正诊断： 5060%w改变治疗方案： 2050%肾活检适应症肾活检适应症 (一一)w肾病综合征w系统性疾病肾损害w不明原因急性肾功能衰竭肾活检适应症肾活检适应症 (二二)w蛋白尿w轻度蛋白尿伴血尿w孤立性血尿w不明原因的慢性肾功能衰竭w移植肾失功原发性肾病综合征原发性肾病综合征w微小病变w系膜增殖性肾炎w膜性肾病w局灶节段硬化性肾炎w系膜毛细血管性肾炎特殊类型的肾病综合征特殊类型的肾病综合征w糖尿病肾病糖尿病肾病w小儿肾病综合征小儿肾病综合征一般不做肾穿刺！一般不做肾穿刺！病例4w患者，女，43岁w因双下肢浮肿2个月入院w入院检查：尿pro 500

6、mg/dl，ery 250/dl 24h尿蛋白5.5g，血alb 2.3g/dl，血脂高，血肌酐 1.8mg/dl，bun 25mg/dl 空腹血糖 188mg/dl，餐后血糖298mg/dl 眼底检查（）肾活检结果w免疫荧光：igg2+ me沉积 igm+ w光镜检查：中度系膜增殖性肾炎w电镜检查：系膜区可见电子致密物沉积 诊 断w慢性肾小球肾炎 中度系膜增殖型 肾功能代偿期w2型糖尿病 糖尿病肾穿刺指征糖尿病肾穿刺指征w肾损害明显，但病程较短w大量蛋白尿，但无明显其他微血管病变w大量蛋白尿伴有明显血尿小儿肾病综合征肾穿刺指征小儿肾病综合征肾穿刺指征w对正规激素治疗无反应w反复复发的肾病综合

7、征系统性疾病肾损害系统性疾病肾损害wsle诊断、分级、判断预后w系统性血管炎w干燥综合征w类风湿性关节炎急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭w急性肾小管坏死不必行肾穿刺w任何不明原因的任何不明原因的arf均应均应 尽早行肾穿刺！尽早行肾穿刺！非肾病性蛋白尿非肾病性蛋白尿w尿蛋白1.5克/24h是进行性肾损害 的危险因素，建议肾活检明确诊断。w尿蛋白6月。w系统性疾病：应做肾穿！孤立性血尿孤立性血尿w多数不主张肾穿刺！w定期随访原因不明的慢性肾功能衰竭原因不明的慢性肾功能衰竭w如证明为晚期病变，不必行肾穿！移植肾失功移植肾失功鉴别：w急性排异与急性肾小管坏死w急性排异与慢性排异、环孢a肾毒性肾活检肾活检

8、绝对禁忌证：绝对禁忌证： 活动性出血倾向活动性出血倾向! ! 相对禁忌证：相对禁忌证： 肾脏：多囊肾 孤立肾 急性肾盂肾炎 肾周脓肿 肾脏肿瘤 相对禁忌证：相对禁忌证： 全身情况： 未能控制的高血压 (160/95mmhg) 尿毒症 肥胖症 患者不能合作肾活检术前准备肾活检术前准备一、肾脏影像学检查二、控制血压三、凝血功能检查： 药物 血小板计数100109/l pt、aptt 出血时间四、尿细菌培养肾穿刺活检术肾穿刺活检术1、解剖定位2、超声定位 / x-ray定位3、手术 16g穿刺针4、术后护理开放肾活检开放肾活检w优点：并发症相对少 取材好w缺点：费用高 创伤较大 麻醉开放肾活检开放肾

9、活检w适应症：孤立肾 其它高危险患者移植肾穿刺活检移植肾穿刺活检w优点： 操作相对简单 安全性好w穿刺方法：肾活检标本的检查肾活检标本的检查w取材的评估w肾组织检查： 光镜检查 免疫荧光 电镜检查 病例 4w患者，男，22岁w因胆红素升高5年，肾功异常7个月入院w入院检查：尿pro 25mg/dl ery 25/ul 24h尿蛋白 0.45g tbil 3.3mg/dl，dbil 0.8mg/dl， scr 1.8mg/dl，bun 25mg/dl肾活检结果肾活检结果w免疫荧光：全部阴性w光镜检查：16个肾小球，肾小球细胞数无明显增多，毛细血管襻开放良好，gbm不厚，肾小管及间质无明显改变。肾内小血管未见异常。w电镜：gbm明显增厚，肾小球固有细胞内糖元堆积，未见电子致密物沉积，肾小管上皮细胞糖元增多。诊 断w糖元累积症肾脏病变预后的评估肾脏病变预后的评估w光镜检查w小管间质病变程度意义更为重要！肾穿刺的并发症肾穿刺的并发症w疼痛：血块w出