早产儿出院后管理

1、2012年年5月月2日日WHO等组织发布：等组织发布：全球早产儿报告Born Too SoonThe Global Action Report on Preterm Birth世界卫生组织 March of Dimes基金会国际孕产妇新生儿和儿童健康伙伴组织英国儿童救助基金会报告共同撰写者报告共同撰写者 全球早产儿发生率全球早产儿发生率全球早产儿发生率超过10%全球每年有1500万早产儿出生在全世界儿童中早产儿占了11.1%报告背景报告背景WHO第一次就早产儿问题提出一个专题报告第一次提出早产儿已成为全球公共卫生问题设立“世界早产儿日”联合国秘书长潘基文联合国秘书长潘基文作序作序潘基文为该报告

2、写了序言：早产问题已经成为了一个被忽略、忽视的问题 所有的新生儿都很脆弱，但早产儿格外如此减少早产率及早产儿死亡率是“妇女儿童健康问题全球策略”一个不可缺的部分p早产儿系统管理的必要性早产儿系统管理的必要性 p早产儿系统管理的方式早产儿系统管理的方式p早产儿管理中需注意的问题早产儿管理中需注意的问题p早产儿出院后喂养早产儿出院后喂养p围产期因素、新生儿严重疾病和早产是造围产期因素、新生儿严重疾病和早产是造成脑瘫、智力落后等残疾的重要原因。成脑瘫、智力落后等残疾的重要原因。 p高危儿的系统管理和早期干预是高危儿的系统管理和早期干预是NICUNICU工作工作的延续的延续p抢救存活只是成功的第一步，

3、全面改善预抢救存活只是成功的第一步，全面改善预后才是最高境界后才是最高境界p尽早识别及处理高危因素，避免不良结局p及早发现体格、运动和智力的发育异常，及早纠正p及时发现和治疗并发症p对家长进行咨询、指导和健康教育p反馈有关信息给产儿科大夫p定期随诊：由专人负责定期的随诊。半年内每定期随诊：由专人负责定期的随诊。半年内每月一次，半年后根据情况月一次，半年后根据情况1-21-2个月一次，一年个月一次，一年后后3-43-4个月一次不等。个月一次不等。p提供更细化和优质的服务。内容包括生长发育提供更细化和优质的服务。内容包括生长发育监测、喂养及早期教育指导、心理行为发育测监测、喂养及早期教育指导、心理

4、行为发育测评、评、 神经发育、神经发育、住院问题随访住院问题随访、热线咨询、热线咨询、家长课堂和活动等。家长课堂和活动等。p低体重早产儿，尤其低体重早产儿，尤其VLBWVLBW、ELBWELBWp有围产期缺氧、宫内感染史有围产期缺氧、宫内感染史p严重并发症，如严重并发症，如IVHIVH、败血症、败血症、BPDBPD等等p呼吸机、吸氧时间较长呼吸机、吸氧时间较长p肠外营养时间较长肠外营养时间较长p宫内外生长迟缓宫内外生长迟缓p体格发育和营养状况评价：根据校正月龄体格发育和营养状况评价：根据校正月龄 p并发症的治疗恢复情况，如贫血、胆汁淤积并发症的治疗恢复情况，如贫血、胆汁淤积pNBNANBNA、

5、神经运动检查、神经运动检查、CDCCCDCCp特殊检查，如眼底检查、听力评估、头颅超特殊检查，如眼底检查、听力评估、头颅超声、心脏超声等声、心脏超声等p咨询和早期干预指导咨询和早期干预指导n随访频率：出院后随访频率：出院后 6 6个月：每月一次个月：每月一次 6 6个月个月 1212个月：每两个月一次个月：每两个月一次 1 12 2岁：每三个月一次岁：每三个月一次 n评估标准：评估标准：2 2岁以内按照校正年龄进行评估岁以内按照校正年龄进行评估早产儿的出院标准是体重达早产儿的出院标准是体重达2000 g2000 g左右并左右并持续增长，完全经口喂养，在室温下体温持续增长，完全经口喂养，在室温下

6、体温和各项生命体征维持稳定。和各项生命体征维持稳定。此时大多数胎龄小的早产儿还未到预产期此时大多数胎龄小的早产儿还未到预产期（胎龄（胎龄4040周），有些并发症多的早产儿由周），有些并发症多的早产儿由出生时的适于胎龄儿成为小于胎龄儿，即出生时的适于胎龄儿成为小于胎龄儿，即发生发生EUGREUGR。不理想的生长状态将影响远期健康和增加不理想的生长状态将影响远期健康和增加成人期慢性疾病发生的风险。成人期慢性疾病发生的风险。 ClarkClark和和ThomasThomas等提出，它是相对于等提出，它是相对于IUGRIUGR而言的，其定义是出生后的体重、身而言的，其定义是出生后的体重、身高或头围低于

7、相应胎龄的第高或头围低于相应胎龄的第1010百分位。百分位。Clark RH, et al. Pediatrics. 2003;111 (5):986-990.单红梅,蔡威,孙建华等. 中华儿科杂志.2007;45(3):183-188.早产儿营养调查协作组. 中华儿科杂志.2009;47(1):12-17 .研究发现：中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高研究发现：中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高大多数小早产儿尚未成熟大多数小早产儿尚未成熟营养物质的累积欠缺营养物质的累积欠缺对蛋白质和能量关注较多，对矿物质、铁、对蛋白质和能量关注较多，对矿物质、铁、LCPUFALCPUFA和维生素和维生素D D关

8、注较少关注较少 生长不足的早产儿出院后需要继续强化营养支持生长不足的早产儿出院后需要继续强化营养支持喂养策略喂养策略院内强化院内强化出院后过渡出院后过渡常规营养常规营养喂养方案喂养方案母乳+母乳强化剂或院内专用配方母乳+母乳强化剂或 出院后专用配方母乳或 足月儿配方喂养目的喂养目的达到宫内生长速率 帮助实现追赶性生长 支持正常生长发育 n早产儿出院后继续强化营养的目的是帮早产儿出院后继续强化营养的目的是帮助早产儿达到理想的营养状态，满足其助早产儿达到理想的营养状态，满足其正常生长和追赶性生长两方面的需求。正常生长和追赶性生长两方面的需求。 早产儿出院后喂养早产儿出院后喂养n母乳：对于出生体重母

9、乳：对于出生体重20002000克、无营养不良高克、无营养不良高危因素的早产儿，母乳仍是出院后首先的选择。危因素的早产儿，母乳仍是出院后首先的选择。要注意母亲的饮食和营养均衡。要注意母亲的饮食和营养均衡。 n母乳母乳+ +母乳强化剂：极（超）低出生体重儿和母乳强化剂：极（超）低出生体重儿和出院前评价营养状况不满意者需要继续强化母出院前评价营养状况不满意者需要继续强化母乳喂养至胎龄乳喂养至胎龄4040周。此后母乳强化的热卡密度周。此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低，如半量强化应较住院期间略低，如半量强化，根据生长情根据生长情况而定。况而定。早产儿出院后喂养n早产配方奶：人工喂养的极（超）低出

10、生体重儿需要喂至胎龄40周；如母乳喂养体重增长不满意或母乳不足可混合喂养，早产配方奶不超过每日总量的1/2，作为母乳的补充。 早产儿出院后喂养n早产儿出院后配方奶（PDF）：适用于人工喂养的早产儿或母乳不足时混合喂养，作为母乳的补充。 早产儿出院后喂养早产儿出院后喂养n婴儿配方奶：适用于出生体重婴儿配方奶：适用于出生体重20002000克、无营克、无营养不良高危因素、出院后体重增长满意、人工养不良高危因素、出院后体重增长满意、人工喂养的早产儿或作为母乳不足时的补充。喂养的早产儿或作为母乳不足时的补充。不同配方奶的主要成分 n极（超）低出生体重儿极（超）低出生体重儿n有宫内外生长迟缓表现有宫内外

11、生长迟缓表现n出生后病情危重、并发症多出生后病情危重、并发症多n出生体重出生体重2000 g44周周n出院前体重增长不满意出院前体重增长不满意15g/66个月的早产儿有较好的个月的早产儿有较好的体重增长和线性生长，至纠正月龄体重增长和线性生长，至纠正月龄1818个月时身个月时身高显示出明显优势。高显示出明显优势。在强化营养在强化营养9 9个月的队列，研究中止时两组的个月的队列，研究中止时两组的体重分别位于第体重分别位于第2525和第和第1010百分位，身高分别位百分位，身高分别位于第于第5050和第和第2525百分位。百分位。在神经运动发育方面两组无明显统计学差别，在神经运动发育方面两组无明显

12、统计学差别，对骨代谢的影响似乎对男婴更有利。对骨代谢的影响似乎对男婴更有利。Henderson G.个体化的出院后营养管理策略个体化的出院后营养管理策略n婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响，婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响，而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等多种因素，个体之间的差异很大，因此出院后多种因素，个体之间的差异很大，因此出院后的营养管理策略是个体化的。的营养管理策略是个体化的。个体化的出院后营养管理策略个体化的出院后营养管理策略n出院后强化营养能保证

13、早产儿良好的生长和神出院后强化营养能保证早产儿良好的生长和神经系统预后，但过度喂养反而会引起将来的肥经系统预后，但过度喂养反而会引起将来的肥胖以及成年慢性疾病，如何在两者之间掌握平胖以及成年慢性疾病，如何在两者之间掌握平衡是目前仍有争议、尚未解决的问题。衡是目前仍有争议、尚未解决的问题。nWHO WHO 儿童生长曲线儿童生长曲线p20062006年颁布年颁布p人群样本：美国、巴西、挪威、加纳、阿人群样本：美国、巴西、挪威、加纳、阿曼和印度曼和印度7 7个国家个国家n中国儿童生长曲线（中国儿童生长曲线（20052005）p9 9城市：北京、哈尔滨、西安、上海、南京、城市：北京、哈尔滨、西安、上海

14、、南京、武汉、广州、福州、昆明武汉、广州、福州、昆明p样本人群符合实际需求样本人群符合实际需求2030405060708090100Post conceptionnal age (weeks)02000400060008000100001200014000Body weight in boys (g) Fenton + CDC WHO 2006 n出院后早产出院后早产/ /低出生体重儿的追赶性生长常表低出生体重儿的追赶性生长常表现在现在1 1岁以内，尤其前半年岁以内，尤其前半年n校正校正6 6个月以内理想的体重增长水平应在同月个月以内理想的体重增长水平应在同月龄标准的第龄标准的第2525百分位

15、百分位n也有认为生长曲线的百分位达到出生时的百分也有认为生长曲线的百分位达到出生时的百分位为宜（位为宜（IUGRIUGR除外）除外）n头围的增长对神经系统的发育评估尤为重要，头围的增长对神经系统的发育评估尤为重要，头围的追赶最早出现，其次是体重，身长最后头围的追赶最早出现，其次是体重，身长最后如何运用生长曲线进行评估？如何运用生长曲线进行评估？n早产儿本身的生长曲线至少应该维持和早产儿本身的生长曲线至少应该维持和标准生长曲线呈平行趋势，否则要考虑标准生长曲线呈平行趋势，否则要考虑是否有摄入奶量不足或营养以外的其他是否有摄入奶量不足或营养以外的其他原因存在原因存在n注意身高别体重的指标，反映生长

16、的匀注意身高别体重的指标，反映生长的匀称程度称程度出院后强化营养的时间出院后强化营养的时间n根据目前循证医学的原则，大多数专家推荐应根据目前循证医学的原则，大多数专家推荐应用至校正月龄用至校正月龄3 3个月到个月到6 6个月。理想的目标是所个月。理想的目标是所有生长参数（包括体重、身长和头围）均达到有生长参数（包括体重、身长和头围）均达到校正月龄的第校正月龄的第2525百分位，即可转换为纯母乳或百分位，即可转换为纯母乳或婴儿配方奶喂养。婴儿配方奶喂养。出院后强化营养的时间出院后强化营养的时间n要考虑到每个早产儿出生时的胎龄和体重、有要考虑到每个早产儿出生时的胎龄和体重、有无宫内外生长受限和慢性

17、疾病等多种因素无宫内外生长受限和慢性疾病等多种因素。n要在医生指导下，根据早产儿出院后定期随访要在医生指导下，根据早产儿出院后定期随访中营养状况及其体格发育监测指标包括体重、中营养状况及其体格发育监测指标包括体重、身长、头围的生长曲线和营养生化指标是否正身长、头围的生长曲线和营养生化指标是否正常等进行判断，充分考虑个体差异。常等进行判断，充分考虑个体差异。关于关于PDFPDF使用时间的建议使用时间的建议n胎龄胎龄3434周的婴儿周的婴儿: :出院后使用出院后使用PDFPDF喂养，并持续至喂养，并持续至3-63-6个月个月n胎龄胎龄34-3634-36周的婴儿周的婴儿出院后使用出院后使用PDFP

18、DF喂养直至胎龄喂养直至胎龄40-5040-50周周n建议用替换顿数的方法建议用替换顿数的方法n每增加一顿新配方（减少一顿老配方）观察每增加一顿新配方（减少一顿老配方）观察1-21-2天，了解有无不良反应如呕吐、腹泻、天，了解有无不良反应如呕吐、腹泻、便秘便秘 n如反应良好，则按此步骤继续增加如反应良好，则按此步骤继续增加小于胎龄儿的喂养小于胎龄儿的喂养n出生时的小于胎龄儿（出生体重低于同胎龄的出生时的小于胎龄儿（出生体重低于同胎龄的第十百分位）而出生后生长迅速者更容易发生第十百分位）而出生后生长迅速者更容易发生成年慢性疾病，因此足月小样儿、早产小于胎成年慢性疾病，因此足月小样儿、早产小于胎龄

19、儿与早产适于胎龄儿不同，在帮助他们实现龄儿与早产适于胎龄儿不同，在帮助他们实现追赶生长时不能操之过急。追赶生长时不能操之过急。小于胎龄儿的喂养小于胎龄儿的喂养n小于胎龄儿常有喂养方面的问题，早期喂养不小于胎龄儿常有喂养方面的问题，早期喂养不耐受，出院后也会出现喂奶困难、易呕吐、消耐受，出院后也会出现喂奶困难、易呕吐、消化功能紊乱等情况，从而影响其生长速度。化功能紊乱等情况，从而影响其生长速度。n目前不建议对足月小样儿使用强化营养的配方，目前不建议对足月小样儿使用强化营养的配方，如早产儿出院后配方奶或强化母乳喂养，避免如早产儿出院后配方奶或强化母乳喂养，避免过度追赶生长的弊端。过度追赶生长的弊端

20、。 n早产儿引入其他食物的年龄有个体差异，与其早产儿引入其他食物的年龄有个体差异，与其发育成熟水平有关。发育成熟水平有关。n胎龄小的早产儿引入时间相对较晚，一般不宜胎龄小的早产儿引入时间相对较晚，一般不宜早于校正月龄早于校正月龄4 4个月，不迟于校正月龄个月，不迟于校正月龄6 6个月。个月。n引入的顺序介于校正月龄和实际月龄之间。引入的顺序介于校正月龄和实际月龄之间。 中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会儿童保健学组儿童保健学组. . 早产早产/ /低出生体重儿喂养建议低出生体重儿喂养建议, ,中华儿科杂志中华儿科杂志2009; 47: 508