其他：5内分泌科品管圈成果汇报书

1、中山医院内分泌科 28病房 雁行圈 品管圈(QCC)活动成果报告书改善主题：提高内分泌科病人满意度活动单位：复旦大学附属中山医院内分泌科活动期间：2011年12月-2012年5月一、圈的介绍(一)圈的组成圈 名： 雁行 圈成立日期： 2011年 12月成员人数： 15 人平均年龄： 34 岁圈 长： 陆志强辅 导 员： 高 鑫所属单位：复旦大学附属中山医院单位分机： 64041990-2928圈 员：周云峰 胡春艳 申范华 印敏 张易 曹萍 李晓牧 凌雁 卞华 林寰东 程彧彧 颜红梅 夏明锋 刘莹 闫焱主要工作：以“一切服务于病人”为宗旨，着力提高医疗服务质量，提高内分泌科住院病人的满意度。活

2、动期间： 2011年12月至2012年5月具体指标：秉承“一切为了病人”的中山精神，完善内分泌科工作流程，方便患者检查与治疗，注重人文关怀，加强患者入院宣教和糖尿病教育，提高患者满意度，带动医疗质量改善。(二)圈名意义：“雁行圈”取自经典的“雁行理论”。借雁群“人“字南飞，暗喻团队协作的的伟大力量。群雁目标一致，翻越穷山峻岭，代表了一种同心协力、团结互助的决心。以合作取代孤立，一起创造整体最大的工作价值。“雁行圈”的每一位圈员，会像雁群一样，怀着“全心全意为病人服务，提高住院患者满意度”这同一目标共同努力。(三)圈徽意义：圈徽的背景取“朝霞染尽千层嶂，青山碧水映蓝天”的意境，象征蓬勃向上的生命

3、力和无限的可能和希望。人字形雁群：代表了每一名圈员，团结协作，互相扶持，向着共同的目前奋进。“雁行圈”同仁用自己的热情、执着，团结一致，共同追逐 “为病人提供优质服务”的理想。(四)圈活动特点：雁行圈以群雁南飞、互利互助的理论为指导，在整个QCC的过程中，发扬团结协作，共同进步的精神。集团队的智慧，达到最佳的结果。因团队而自豪,以奉献而己任！”二、主题选定(一) 选题过程： 主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高临床路径入径率4.333.823.123.0014.273减少慢性病漏报率2.332.291.822.418.866提高糖尿病自我检测依从性2.333.002.823.

4、0011.165提高住院患者准时注射胰岛素率3.003.713.473.5913.764提高住院病人满意度3.674.294.183.9416.081提高医护人员洗手依从性4.333.353.123.5914.392评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重 要迫 切51-75%相 关5极重要极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共 15 人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低。(二) 本期活动主题：（主题说明）提高住院病人满意度(三) 名词定义：满意度：以住院病人出院时填写的满意度调查表为查检表，将“非常满意”作为10分，“满

5、意”作为5分，“一般”作为0分来量化满意度这个指标，取每周平均满意度分数。(四) 选题理由： 1.对同仁而言： 提升个人业务水平，提高服务质量，以患者的反馈为标准督促个人专业水平和医德医风的提升。 2.对院方而言： 提高患者对医院的满意度，保障医院的品牌效应，利于医院的长远发展。 3.对患者而言： 方便患者住院各项检查和治疗，提高患者自我管理的意识和能力，更大程度解决患者的问题。 三、活动计划拟定中山医院内分泌科28病变雁行圈活动计划拟定表12月1月2月3月4月5月品管手法主 要341234512341234123451234负责人品管圈课程介绍P选择执行单位选出小组成员并推选圈长选出圈名及圈

6、徽1主题选定纸片式头脑风暴、评价法陆志强2活动计划拟订甘特图、前期历史资料陆志强3现状把握流程图、查检表、柏拉图黄慧群4目标设定柱状图曹萍5解析鱼骨图曼陀罗法林寰东6对策拟订脑力激荡卞华7对策实施与检讨D小组讨论推移图周云峰8效果确认C柏拉图李晓牧9标准化小组讨论凌雁10检讨及改进A小组讨论胡春艳资料整理及发表小组讨论颜红梅注： 表示计划线， 表示实施线 表示召开品管会议（地点：8号楼3楼示教室）四、现况把握(一)与主题相关之工作流程图 (二)数据收集结果之分析2012年1月 日2012年1月中山医院内分泌科28病房患者满意度调查情况如下：2012年1月 日2012年1月中山医院内分泌科28病

7、房患者满意度调查项目缺点数累计百分比0%医生对治疗方法的解释1937.25%护士健康宣教和解释1974.50%医护人员对隐私权等权益的维护380.39%护士的护理技术284.31%医生的医疗技术288.23%护士巡视病房情况292.15%医生的服务态度194.11%医生巡视病房196.07%护士的服务态度198.03%护士即使应答处理1100.00%否是是是病人出院保存病史掌握反馈护士出院宣教结账指导宣教出院指导宣教交代注意事项及随访时间药物指导执行出院医嘱准备完整的出院小结医生告知出院(三)改善前柏拉图中山医院内分泌科28病房患者满意度改善前柏拉图（四）结论1月份的基线调查数据显示，医生对治

8、疗方法的解释不足、护士健康宣教和解释不足是构成我科住院患者满意度不理想的主要原因。因此根据80/20法则，本圈将加强医生对治疗方法的解释以及护士健康宣教和解释确定为提高我科住院患者满意度的改善重点。五、目标设定(一) 目标值设定： 改善前内分泌科满意度分值为87.9，即不满意缺失分数为12.1 目标值缺失分数为4.8 改善幅度=60.3%(二)设定理由目标值=现况值改善值 =现况值(现况值×累计百分比 × 圈能力)降幅58.7% = 12.1( 12.1×74.5% × 78.8% ) = 5中山医院内分泌科住院患者满意度现况和目标值的比较六、解析 医生

9、对治疗方法解释的鱼骨解析护士健康宣教和解释的鱼骨解析七、对策拟定针对医生对治疗方法的解释不足的对策拟定问题主要原因分析对策方案对策拟定人全部平均分采纳执行医生对于治疗方式的解释治疗治疗效果的问题不理解(同位素等)治疗的并发症建立常见疾病治疗指针和副反应的书面告知陆志强李晓牧林寰东12.6入院前充分告知并签署知情同意书颜红梅林寰东凌 雁14颜红梅不能接受治疗并发症者劝其采用其他治疗方式程彧彧凌 雁9.4入院后及时告知并作解释颜红梅卞 华13治疗意愿与实际现状的差异入院前充分告知目前的医疗水平和可能的治疗效果陆志强颜红梅卞 华李晓牧12.4颜红梅不收治治疗要求过高的患者凌 雁9.2入院后各级医生加

10、强对患者的宣教使其了解实际医疗现状（具体治疗方法，效果及其局限性）李晓牧卞 华林寰东10.8治疗方法患者和家属对治疗方案的认知存在偏差建立常见疾病治疗指针和治疗效果的书面告知颜红梅卞 华程彧彧13.4颜红梅入院前告知治疗的优缺点卞华陆志强11.6主治医师和主任医师共同与患者和重要家属谈话林寰东程彧彧凌 雁10.8选择关键家属详细告知治疗方案的优缺点程彧彧10.8加强各级医生对患者和家属的宣教，撰写疾病科普文章供患者和家属阅读颜红梅9.8人员轮转医生轮转时间短，来不及熟悉专科知识适当增加轮转时间夏明锋7.6加强入科教育刘莹13.2安排小讲课帮助医生熟悉和掌握专科知识陆志强卞华13.4卞华打印相关

11、指南供轮转医生学习李晓牧凌 雁10.6对轮转医师制定系统培训计划林寰东9.6宣教入院前宣教入院前未能具体告知入院的目的、费用和住院时间统计经常收治病种（如糖尿病、甲亢）的费用和住院时间陆志强颜红梅程彧彧李晓牧13颜红梅入院前告知并签署知情同意书卞华10.8入院患者门诊病史写明入院目的（拟解决的问题），并与患者做好沟通林寰东12.8满意度评分患者不了解满意度评分标准病区宣传栏展示各级满意度评分表陆志强凌 雁11.8陆志强（患者入院给予评分表时）充分解释满意度评分方法，取得患者的理解和认同卞 华11外部因素电子医嘱界面不合理，影响医嘱准确性安排专人与网络中心协调和改进颜红梅李晓牧11.2及时汇总常

12、见的错误，定期培训刘 莹11.6及时通过中山信息微博向网络中心反映夏明锋8.2在医嘱流程中增加双人核对程序闫 焱8.2定期与网络中心协调和改进凌 雁10.2注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分；根据80/20法则，选取分值最高的6项对策，其中入院告知书的对策包括了收治病种的费用和住院时间、充分告知目前的医疗水平和治疗效果以及疾病治疗指针。诊断护士对健康宣教和解释不足的对策拟定问题主要原因分析对策方案对策提出人平均分采纳执行护士健康宣教和解释治疗医护间胰岛素治疗沟通缺乏责任护士对所负责的患者治疗要了解周云峰6.4办公室护士在胰岛

13、素注射前5分钟提醒医生提交胰岛素治疗申范华胡春艳9.3当患者提出疑问时，护士及时与医生联系申范华9.3检查患者对检查目的和地点不清责任护士主动向所负责的患者介绍检查的目的、告知地点，并用笔划出曹 萍黄慧群印 敏12.7周云峰自制医院各检查地的简易地图曹 萍周云峰14.4宣教护理宣教不及时规范患者从入院到出院的宣教流程曹萍10.7制定胰岛素注射宣教流程并按流程执行黄慧群周云峰14.4黄慧群人员患者不熟悉医护人员规范的自我介绍：介绍时不带口罩，展示胸卡，自报姓名张 易胡春艳14.1胡春艳每天责任护士主动与患者沟通，做到与所负责的每位患者都介绍到胡春艳周云峰8.7外部因素患者（个体）差异对无法沟通或

14、文盲的患者，对家属进行宣教曹 萍申范华7.9对年纪大，记忆差的患者，宣教尽量简明扼要，提供书面宣教资料周云峰张 易5.6注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分；根据80/20法则，选取分值最高的3项，其中检查目的地不清的两项措施可合并为一项。八、对策实施与检讨（一）对策一对策名称：制作内分泌科各检查地点的医院简易地图问题点：患者对检查地点不清楚主要原因：检查项目多；地点分散；患者来回往返；医护人员较少向患者介绍检查地点改善前：1、无地图；2、部分医护人员在检查单上将检查地点、时间划出；3、较少主动向患者介绍检查地点。对策内容：1

15、、制作简易地图，张贴在每个病房的门背后，发放简易地图给检查项目多的患者；2、用粗线在简易地图上圈出检查地点；P3、主动向患者介绍检查地点及时间安排。对策实施负责人： 周云峰、张易实施时间： 2012-03-122012-03-18D实施地点： 28病房A对策处置：1、责任护士主动了解患者的检查项目；2、使用简易地图，更清晰具体地向病人介绍检查地点；3、简易地图实施效果良好，方便患者找到检查地点，合理安排路线减少往返。对策效果确认：C（统计数据时间：2012-03-192012-03-25）1、患者对检查地点了解情况的不满意率，由改善前的23%下降至改善后的8.7%。2、患者的满意度失分，由改善

16、前的12.1分下降至改善后的10.3分八、对策实施与检讨（二）对策二对策名称：帮助轮转医生尽快掌握专科知识问题点：轮转医生专科知识掌握不熟练主要原因：轮转医生轮转周期短，专科知识掌握周期长改善前：轮转医生轮转周期短，频繁更换，专科知识掌握周期长，导致轮转医生最初轮转时，专业知识不熟练，不能提供患者优质的服务对策内容：DPCA制作内分泌轮转医生手册，内容包括内分泌科住院医师的工作制度，内分泌科轮转要求掌握的专科知识点，各种常见疾病的入院常规，已经在内分泌科开展的临床路径等，帮助轮转医生尽快熟悉专业知识。对策实施负责人：卞华 林寰东实施时间：2012-3-122012-3-15实施地点：内分泌病房

17、对策处置：1、制作内分泌轮转医生的手册（如附件一）2、对轮转医生发放手册，帮助其尽快掌握专科知识点3、定期考核4、轮转手册对策实施效果良好，经过考核轮转医生对内分泌科专科知识掌握程度上升。对策效果确认：（统计数据时间为2012年3月至2012年4月）1、 内分泌科轮转医生自我评估分（总分50分）由改善前22.73分上升至改善后的47.92分2、患者的满意度失分，由改善前的12.1分下降至改善后的10.3分八、对策实施与检讨（三）对策三对策名称制作“入院前告知书”问题点部分患者对住院后的诊疗活动存在不满意之处主要原因疾病本身特点及转归的限制，使得疾病只能控制，不能治愈；部分疾病的治疗措施存在不良

18、作用；改善前：门诊患者量大，每个患者就诊时间有限，对于部分患我科特有疾病需收入院患者，入院后可能接受的特殊检查、治疗，以及在诊疗过程中可能出现的与健康、经济等相关的后果无法充分告知，患者对于医生的诊疗建议无法结合自身条件和意愿进行权衡选择。对策内容：AP制作我科常见病（如糖尿病，甲亢，高血压原因待查等）患者入院前告知书，内容包括入院目的，诊疗效果，可能预后，注意事项，预计住院时间和预计住院费用等。对策实施负责人：颜红梅，内分泌科门诊医生实施时间：2012-03-192012-03-25实施地点：内分泌科门诊DC对策处置：1. 制作我科常见病（本次初拟糖尿病、甲状腺功能亢进和高血压原因待查三中疾

19、病）“入院前告知书”（见附件二、三、四） ；2. 门诊医生向拟收入院患者发放相应告知书，帮助其尽快了解随后诊疗中患者可能面临的问题。3. 入院告知书对策实施良好，告知书发放后患者对入院后的各种事项了解程度都有所上升。对策效果确认：（统计数据时间为2012-03-192012-03-25）1、 患者入院时对入院后告知情况的了解（总分10分）由改善前3.5分上升至改善后7.8分2、 患者住院满意度扣分从改善前10.3分下降至6.5分：八、对策实施与检讨（四）对策四对策名称：制定患者胰岛素注射教育流程问题点：患者住院期间胰岛素注射技术掌握不全面主要原因：无流程，胰岛素注射技术教育不及时，有患者出院时

20、才临时指导胰岛素注射，导致患者并不一定能完全掌握胰岛素注射技术改善前：1、 无胰岛素注射教育流程2、 部分患者直到出院当日才临时指导胰岛素注射3、 无对患者自我注射的评估及反馈对策内容：1、制定患者胰岛素注射教育流程2、对于胰岛素治疗的患者护士应严格按流程逐项指导患者，DPCA3、按流程对患者自我注射进行评估及反馈对策实施负责人： 黄慧群、印敏实施时间： 2012-03-192012-03-25实施地点： 内分泌科 病房对策处置：1、确定患者胰岛素注射教育流程（如附件五）2、按胰岛素注射流程护士逐项完成，并签名3、出院前对患者或者家属自我胰岛素注射进行评估及反馈（如附件六）4、胰岛素注射教育流

21、程对策实施效果良好，护士指导胰岛素注射实行标准流程，延迟率大大降低。对策效果确认：（统计数据时间：2012-03-262012-04-01）1、责任护士对胰岛素注射技术宣教不及时率，由改善前的42.5%下降至改善后的21.7%2、患者的不满意失分，由改善前的10.3分下降至改善后的6.5分八、对策实施与检讨（五）对策五对策名称：制作“质量持续改进宣传栏”问题点：1. 患者对满意度调查表的填写方法不明，填写时比较随意。2. 对满意度不理想的项目不知如何改进主要原因：1. 病人评价时比较主观随意。2. 不知平时不足之处，难以改进改善前：1 患者对满意度调查表的填写方法不明，填写时比较随意。2.调查

22、后，对于满意度不理想的项目只知道评分，而不知具体原因，不利于工作的改进。对策内容：1、对患者宣传我科开展的质量持续改进活动。2、介绍满意度调查表的填写注意事项，对于满意度不理想的项目希望患者填写不足原因，以利改进。DPCA3、建立医患交流专栏，沟通医患意见对策实施负责人：陆志强、凌雁、李晓牧实施时间：2012-3-262012-4-1实施地点：28病房宣传栏对策处置：1、建立质量持续改进宣传栏，建立医患交流栏（如右上图）2、宣传栏质量持续改进介绍（如附件七）3、建立患者满意度填写方法（如附件八）4、满意度扣分明显下降，表扬信和锦旗数目大幅度增加。对策效果确认：1. 锦旗及表扬信：由2011年共

23、10份，平均每月0.83份，增加至2012年4月共6份（4封表扬信，2面锦旗）。2. 患者的不满意失分，由改善前的6.5分下降至改善后的4.1分八、对策实施与检讨（六）对策六对策名称：制定熟悉责任护士流程问题点：患者不熟悉责任护士主要原因：介绍时病人不在床位，平时与患者沟通欠缺，导致不熟悉改善前：部分患者对责任护士不熟悉，不知晓；无责任护士自我介绍流程。对策内容：1、改变交班模式，由责任护士与夜班护士进行床旁交班，并主动关心病人；2、每天早晨进入病房，自报姓名展示胸牌自我介绍；3、早晨未介绍到的患者，巡视病房时再进行自我介绍对策实施负责人： 胡春艳、申范华实施时间： 2012-03-26201

24、2-04-01实施地点： 28病区对策处置：1、制定熟悉责任护士流程（如附件9）2、住院期间进行反馈，以了解患者对责任护士的知晓率；3、制定熟悉责任护士流程对策实施良好，患者对责任护士的知晓率提高对策效果确认：（统计数据时间：2012-04-022012-04-08）1、患者对责任护士的不知晓率，由改善前的32.1%下降至改善后的2.9%1、2、病人的不满意失分，由改善前的6.5分下降至改善后的4.1分。九、效果确认(一) 有形成果1. 改善前、中、后数据项 目改善前改善中改善后调查日期2011年12月2012年1月2012年3月2012年4月资料来源住院病人满意度调查表调查总人数30份30份

25、30份数据12.110.34.12. 改善后柏拉图中山医院内分泌科28病房患者满意度改善后柏拉图3. 成果比较改善前柏拉图 改善后柏拉图改善66.1% 4.目标达标率 目标达标率=(改善后改善前)/(目标值改善前)×100%达标率 = （4.1-12.1）/（4.8-12.1）× 100% = 8/7.3 = 109.6%5.进步率 进步率=（改善前改善后）/改善前×100% =（12.1-4.1）/12.1×100% =66.1%(二) 无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长正负向合计平均合计平均1解决问题能力322.4664.42.02个人素质修养

26、422.8634.21.43责沟通协调能力372.5664.41.94责 任 心432.9694.61.75自 信 心362.4664.42.06团队合作能力372.5704.72.27品管手法掌握程度241.6634.22.68积极性372.5654.31.8注：由圈员15人评分，每项打分15分，每人最高5分、最低1分，总分为75分。雁行圈无形成果雷达图十、标准化（一）标准作业书类别：流程改善提升质量健保行政临床路径作业名称：制作内分泌科各检查地点的医院简易地图作业程序书编 号：内分泌护理-01主办部门：内分泌科28病房一、目的：通过制作内分泌科各检查地点的医院简易地图，将地图张贴并发放给病

27、人，主动指导病人检查地点及合理安排检查路线，提高病人的满意度二、适用范围： 28病房所有医护人员皆适用三、说明：（一）作业程序（流程图）1.0简易地图2.0简易地图使用指导3.0责任护士指导检查5.0实施效果反馈（二）作业内容1.0简易地图 制作内分泌科各检查地点的医院简易地图简易地图张贴在每间病房的醒目位置2.0简易地图使用指导发放纸质版地图给检查项目多的病人及新入院病人指导病人如何按简易地图查找到要去的检查地点并予合理安排路线3.0责任护士指导检查 责任护士主动向病人介绍并合理安排检查时间和路线，告知检查注意事项4.0实施效果反馈 发放住院期间总体的满意度调查表，获取满意度的变动信息，判断

28、实施效果的成效（三）使用图表 本作业程序使用检查地点的医院简易地图四、注意事项：自制的内分泌科各检查地点的医院简易地图张贴在病房的门后。若发现脱落、损毁，及时修正。各检查地点有变更时，重新制作简易地图并张贴。五、附则：（一）实施日期制作内分泌科各检查地点的医院简易地图作业程序书在2012年4月正式全面实施。（二）修订依据若工作流程有所更动或人员变更时，则本标准随时修正。 修订次数：核定黄慧群审核曹萍主办人修订日期：制定日期：2012年4月十、标准化（二）作业标准书类别：流程改善提升质量健保行政临床路径作业名称：帮助轮转医生尽快掌握专科知识编 号：内分泌科-01主办部门：内分泌科28病房一、目的

29、：制作内分泌轮转医生的手册，内容包括内分泌科住院医生的工作制度，内分泌科轮转要求掌握的专科知识点，各种常见疾病的入院常规，已经在内分泌科开展的临床路径，帮助轮转医生尽快掌握专科知识。二、适用范围： 内分泌科轮转医生皆适用。 1.0制作内分泌科轮转医生手册三、说明：（一）作业程序（流程图）2.0新进轮转医生3.0发放内分泌轮转医生手册督促轮转医生认真学习4.0督促轮转医生认真学习5.0定期考核（二）作业内容1.0制作内分泌科轮转医生手册按轮转要求制作轮转医生手册，内容包括内分泌科轮转基本知识点、糖尿病入院诊疗常规、甲亢入院诊疗常规、住院医师教学质量管理、内分泌科住院医生工作制度、内分泌科综合班守

30、则、病房急危重病人收治流程、内分泌科病程录和出院小结中注意事项、内分泌科血糖仪管理规程、内分泌科临床路径相关规章制度等内容。2.0新进轮转医生 轮转医生新进病房。3.0发放内分泌轮转医生手册 由高年住院医生对轮转医生发放内分泌科轮转医生手册。4.0督促轮转医生认真学习 由主治医师和高年住院医师督促轮转医生认真学习。5.0定期考核 每月定期对轮转医生进行专科知识的考核。（三）使用手册表格本作业程序使用内分泌科轮转医生手册，如附件所示。四、注意事项：1新进轮转医生时，及时发放。2内分泌科轮转医生手册由高年住院医生保管，及时印刷。五、附则：（一）实施日期 在2012年04月正式全面实施。（二）修订依

31、据若工作流程有所变更时，则本标准随时修正。 修订次数：核定卞华审核陆志强主办人修订日期：制定日期：2012年04月十、标准化（三）作业标准书类别：流程改善提升质量健保行政临床路径作业名称：糖尿病、甲亢同位素治疗、高血压待查入院前告知书编 号：内分泌科-02主办部门：内分泌科28病房一、目的：针对内分泌科常见3种疾病的患者对住院流程、目的、可能采取的诊疗措施及这些诊疗措施可能出现的不良事件，大概花费等，形成文字，在患者入院前告知，使患者对住院的大概有所了解，以住院提高患者住院满意度。二、适用范围： 所有内分泌科医生。 三、说明：1 拟收入院患者（一）作业程序（流程图）2 向其出示入院前告知书3

32、理解并同意住院治疗者是否3.2暂缓住院3.1 办理住院手续4 入院后首诊医生再次确认患者理解住院诊疗经过与费用等（二）作业内容1. 门诊符合住院指征的患者，拟收入院。 包括糖尿病、甲亢拟行同位素治疗者、高血压原因待查者。2. 向其出示入院前告知书 包括住院目的、预期效果、可能的风险、费用等3. 如果患者理解并同意住院 门诊医生开住院单、嘱患者办理相应住院手续。如果患者不能理解，或不能接受住院诊治预期效果或可能的不良反应，则暂缓住院。4 住院后首诊医生可确认患者是否接受入院告知书 如果还有不理解之处可再次解释，待患者理解并同意之后再进行随后的诊疗活动。（三）使用表格 本作业程序使用入院前告知书，

33、如附件所示。四、注意事项： 一些对住院诊疗效果预期不合理的过高，及不能接受可能伴随的治疗风险的患者，建议不要勉强住院。五、附则：（一）实施日期 入院前告知书在2012年04月正式全面实施。（二）修订依据若疾病诊疗规范变更时，则本告知书内容随时修正。 修订次数：核定颜红梅审核陆志强主办人修订日期：制定日期：2012年04月十、标准化（四）作业标准书类别：流程改善提升质量健保行政临床路径作业名称：制定患者胰岛素注射教育流程编 号：内分泌护理-02主办部门：内分泌科28病房一、目的：根据患者胰岛素注射教育流程，指导患者或家属胰岛素注射，使患者或家属出院前全面掌握胰岛素注射技术，提高患者满意度二、适用

34、范围： 内分泌科所有护士皆适用三、说明：1.0医嘱下达（一）作业程序（流程图）2.0告知注射后注意事项3.0告知胰岛素的作用副作用用4.0示教及模拟操作5.0指导患者自行注射6.0评估及强化指导7.0考核8.0患者掌握（二）作业内容1.0医嘱下达医生下达胰岛素治疗医嘱2.0告知注射后注意事项责任护士宣教胰岛素注射后注意事项及低血糖的症状3.0告知胰岛素的作用副作用责任护士宣教胰岛素的作用时间、注射部位、低血糖诱发因素及预防治疗4.0示教及模拟操作示教注射方法，包括胰岛素笔芯更换宣教注射注意事项及胰岛素保存方法指导患者或家属模拟操作5.0指导患者自行注射在护士指导下患者或家属进行注射6.0评估及

35、强化指导评估患者或家属掌握胰岛素注射的熟练程度，不熟练者需再次强化指导，直至掌握7.0考核自我胰岛素注射方法及笔芯更换操作考核胰岛素注射相关理论知识考核低血糖症状及处理的考核8.0患者掌握患者全面掌握胰岛素注射技术，护士长反馈患者意见（三）使用表格 本作业程序使用患者胰岛注射教育流程如附件一所示四、注意事项：按胰岛素注射教育流程表，护士逐项完成并签名五、附则：（一）实施日期 患者胰岛素注射教育流程在2012年4月正式全面实施（二）修订依据若工作流程有所更动或人员变更时，则本标准随时修正修订次数：核定黄慧群审核曹萍主办人修订日期：制定日期：2012年4月 十、标准化（五）作业标准书类别：流程改善

36、提升质量健保行政临床路径作业名称：制定熟悉责任护士流程编 号：内分泌护理-03主办部门：内分泌科28病房一、目的：通过实施熟悉责任护士流程，让病人熟悉自己的责任护士，增加护患交流，提高病人满意度。二、适用范围： 内分泌科所有护士皆适用。 1.0床旁交接三、说明：（一）作业程序（流程图）2.0自我介绍3.0反馈入院介绍知晓度4.0指导病人检查5.0增加护患交流6.0病人认识责任护士（二）作业内容1.0床旁交接夜班护士、责任护士及护士长共同巡视病房进行床旁交班2.0自我介绍1.责任护士取下口罩，面带微笑，展示胸牌主动进行自我介绍。出示胸牌一对一进行自我介绍。2.您好，我是您的责任护士*，今天您的床

37、位由我负责，插床头名片卡。3.0反馈入院介绍知晓度1.您昨日刚入院，不知我们护士是否给您做了入院宣教。不知您现在对于呼叫器的使用、腕带作用及核对的方式，一日清查询、投诉电话、病人的权利与义务等是否已知晓2. 如有不清楚的进一步加强宣教，以便患者知晓上述规章制度4.0指导病人检查1.指导患者检查，请让我看一下医生给您的检查预约单以便我帮您安排一个合理的流程2. 根据患者的实际情况安排检查，行动自如的患者给予划出检查单上的时间和地点，并给予一张病房自制的地图便于患者找寻检查地点。行动不便的患者给予联系接送组外出检查。5.0增加护患交流1.您好，这两天我都是您的责任护士不知您是否认识我了，如果您有什

38、么需要帮助的地方可以及时告诉我，对于我们给予您的药物、治疗、特殊检查、康复等健康宣教您还有不清楚的地方吗？2.如有不足之处及时进行强化宣教，对于患者提出的困难及时给予帮助。6.0病人认识责任护士护士长询问及发放意见表反馈四、注意事项：如交接时患者不在，等其安返病房时再进行自我介绍，让每个包管患者认识自己的责任护士五、附则：（一）实施日期 熟悉责任护士流程在2012年4月起正式全面实施。（二）修订依据若工作流程有所更动或人员变更时，则本标准随时修正。 修订次数：核定黄慧群审核曹萍主办人修订日期：制定日期：2012年4月十一、检讨与改进活 动 项 目优 点缺点或今后努力方向主 题 选 定以患者的反

39、馈作为评价医疗服务的金标准要更深层次的做到“全心全意为病人服务”活动计划拟定宏观把握，又注重细节，周密的计划使得事半功倍。可结合临床，在今后的工作中考虑更多“突发因素”的干扰时如何处理。现 况 把 握设计调查问卷，详实客观没设计问卷用的是医院现成的表需要患者更深刻了解调查的目的，给出真实的反馈，更多的给我们提出宝贵意见目 标 设 定所设目标切合实际最大限度发挥圈能力解 析展现复杂的临床诊疗流程，和临床路径结合，从细节着手，正确运用品管手法。结合临床，提高品管工具的灵活运用能力，要融会贯通。对 策 拟 订头脑风暴，金点子层出，可实施对策一一呈现。吸取更多不同层次医疗人员意见。对策实施与检讨对策有

40、序落实，负责的圈员自主带动同仁，提升管理。需要加强与其他部门特别是网络中心的合作。效 果 确 认患者的反馈直接热情，圈员的激情高涨。有的效果是两项以上对策的协同成果，在写总结时只好合并效果数据。效果的体现需要持续不断的坚持所制定的对策标 准 化适时总结标准化，成为临床习惯，长久提升我科服务质量。逐步将各项工作标准化，提升管理水平。圈会运作情形圈员认真配合、不计休息时间，圈会精短、质高。圈的活动形式可以更活泼丰富些残 留 问 题不是一时的热情，更应长久坚持，成为一种风格和习惯附件一：内分泌科轮转医生手册；附件二：糖尿病入院前告知书入院目的：1.调整血糖，评价胰岛细胞功能，根据您身体状况与细胞功能

41、选择合适的治疗方式（包括药物治疗和/或胰岛素治疗）2.糖尿病并发症评估，包括心脏、脑、外周血管、肾脏、眼和神经系统并发症评估，以求早期诊断早期治疗3.监测血糖波动，必要时动态血糖仪监测全天血糖。诊治效果：糖尿病不能治愈，入院后给予合适治疗控制血糖在合适的范围内以延缓糖尿病发展。住院时间：3-20天左右。住院费用：总费用600025000人民币左右。 中山医院内分泌科 2012年附件三：甲亢同位素治疗入院前告知书入院目的：行同位素治疗。同位素治疗机制：选择性破坏甲状腺组织，使功能性甲状腺组织减少，甲状腺内抗体减少。同位素治疗效果：1.甲亢好转，一般24周起效，36月缓解。 2.甲亢未好转，6月后

42、可行第二次同位素治疗。同位素可能副作用：1.甲减（发生率大于50%） 2.血细胞低（发生率低） 3.放射性甲状腺炎（发生率低） 4.突眼恶化（发生率低）注意：治疗前停抗甲状腺药物及碘2-4周.住院时间：2-10天左右。住院费用：总费用100013000人民币左右。 中山医院内分泌科 2012年附件四：高血压待查入院前告知书入院目的：1.明确高血压原因，排查继发性高血压。 2.选择合适的治疗方式控制血压。诊治效果：1.药物平稳控制血压。2.必要时需至外科行手术治疗（如嗜铬细胞瘤等）。注意事项：入院后血液检查及功能试验较多住院时间：5-20天左右。住院费用：总费用700020000人民币左右。 中

43、山医院内分泌科 2012年附件五胰岛素注射患者教育流程床号 姓名 住院号 患者教育流程日期培训者签名第一步医生下达胰岛素治疗医嘱，当天责任护士宣教：胰岛素注射后注意事项低血糖的症状第二步胰岛素作用时间、注射工具、时间、部位低血糖诱发因素及预防治疗第三步示教注射方法，包括胰岛素笔芯更换宣教注射注意事项及胰岛素保存方法指导患者或家属模拟操作第四步操作不熟练者强化指导第五步在护士指导下患者或家属进行注射考核操作及理论考核：掌握未掌握备注 操 作安装笔芯、针头排气、调节剂量注射方法用物处理（针头一次性使用） 理 论胰岛素的注射时间胰岛素的储存条件胰岛素的注射部位胰岛素注射的注意事项低血糖症状预防及处理反馈满意不满意患