消化道出血护理

1、消化道出血的护理消化道出血的护理骆欧骆欧10/28/2021主要内容主要内容消化系统的解剖结构消化系统的解剖结构 （了解)消化道出血的定义消化道出血的定义 （掌握)消化道出血的病因消化道出血的病因 （熟悉)消化道出血的临床表现 （熟悉)消化道出血的治疗消化道出血的治疗 （熟悉)消化道出血的护理 （掌握)10/28/2021食管口腔胃回肠咽胰直肠肝十二指肠肛门降结肠空肠 盲肠 阑尾 升结肠 横结肠贲门乙状结肠消化系统模式图消化系统模式图胆囊10/28/2021消化道出血（gastrointestinal bleeding) 从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的危急重症，严重者危及生命，

2、死亡率高达5%-12%。10/28/2021 上消化道出血上消化道出血 treitztreitz韧带韧带以上的消化道，包括以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。下消化道出血下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧带以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。分为慢带以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。分为慢性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种类型。类型。 10/28/2021上消化道的组成上消化道的组成10/28/2021下消化道的组成下消化道的组成 小肠

3、：小肠：空肠、回肠 结肠：结肠：回盲部、升结肠、肝曲、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠10/28/2021消化道出血部位划分 上消化道出血：上消化道出血：从食管至屈氏韧带从食管至屈氏韧带 小肠出血：小肠出血：从屈氏韧带至回盲瓣从屈氏韧带至回盲瓣 下消化道出血下消化道出血: : 从回盲瓣至肛门从回盲瓣至肛门10/28/2021病 因u上胃肠道疾病上胃肠道疾病u全身性疾病全身性疾病u上胃肠道邻近器官或组织疾病上胃肠道邻近器官或组织疾病u门脉高压性疾病门脉高压性疾病u良、恶性肿瘤良、恶性肿瘤u肠道炎症肠道炎症u血管疾病血管疾病u全身性疾病全身性疾病u肠道其它病变肠道其它病变10/28/2021胃窦溃疡

4、并活动性出血10/28/2021胃溃疡并血痂附着10/28/2021胃溃疡并血痂附着10/28/202110/28/2021胃底静脉曲张10/28/2021息息 肉肉10/28/2021食管炎食管炎10/28/20211、呕血、黑便、血便、隐血、呕血、黑便、血便、隐血2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭3、贫血和血象变化、贫血和血象变化4、发热、发热5、氮质血症、氮质血症10/28/2021呕血呕血黑便黑便 （明确临床表现）（明确临床表现）血便血便隐血隐血 10/28/2021 呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别 呕血呕血 hematemesis hematemesis 咯血咯血 hemopt

5、ysis hemoptysis 病病 史史 消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气肺结核，支气 管扩张管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式出血方式 呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性 咯出咯出 血的颜色血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色鲜红色 血的混合物血的混合物 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 泡沫、痰泡沫、痰phph反应反应 酸性酸性 碱性碱性 柏油样便柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天

6、有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）无（咽下时有）出血后痰的性状出血后痰的性状 无痰无痰 痰中带血痰中带血10/28/2021上消化道出血与下消化道出血的鉴别上消化道出血与下消化道出血的鉴别 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 部位 屈氏韧带以上消化器官病变引起的出屈氏韧带以上消化器官病变引起的出 屈氏韧带以下的肠道出血屈氏韧带以下的肠道出血 血及胃空场吻合术后的空场病变出血血及胃空场吻合术后的空场病变出血常见 消化性溃疡、食管胃底静脉曲张消化性溃疡、食管胃底静脉曲张 大肠癌、大肠息肉大肠癌、大肠息肉 病因 破裂、急性胃粘膜病变、胃癌破裂、急性胃粘膜病变、胃癌 出血 急性上

7、腹痛或原有节律性急性上腹痛或原有节律性 中、下腹痛或里急后重中、下腹痛或里急后重先兆 上腹痛加剧上腹痛加剧 特征性 呕血、黑便呕血、黑便 血便、不伴呕血血便、不伴呕血临床表现 便血特点 柏油样便、黑便或大便隐柏油样便、黑便或大便隐 暗红或鲜红色血便（大量出暗红或鲜红色血便（大量出 血血 血（血（+），）， 无血块无血块 时可有血凝块），粘液脓血便时可有血凝块），粘液脓血便粪便性状 稠或成形，血与粪便均匀混匀稠或成形，血与粪便均匀混匀 多不成形，或血液附在多不成形，或血液附在 在在 粪便表面，或大便后滴血粪便表面，或大便后滴血 10/28/2021 出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃

8、酸充分混合即呕出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出，可呕鲜红色血；出，可呕鲜红色血； 如出血后血液在胃内潴留时间较长，经胃酸作用生成酸化血红蛋白，如出血后血液在胃内潴留时间较长，经胃酸作用生成酸化血红蛋白，呕血常呈咖啡色；呕血常呈咖啡色； 黑粪是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致，典型者黑粪是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致，典型者呈柏油样便，见于上消化道、小肠或少量右半结肠出血；呈柏油样便，见于上消化道、小肠或少量右半结肠出血； 鲜红色或暗红色血便多来自下消化道或急性上消化道大量出血；鲜红色或暗红色血便多来自下消化道或急性上消化道大量出血；

9、 消化道少量出血（小于消化道少量出血（小于5ml5ml）时，大便颜色无明显变化，隐血试验可）时，大便颜色无明显变化，隐血试验可呈阳性。呈阳性。 注意10/28/2021j 上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血j 出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。j 出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。j 黑便或柏油便，提示出血部位：上消化道或小肠出血。黑便或柏油便，提示出血部位：上消化道或小肠出血。

10、j 暗红色便，提示出血部位：横结肠以上。暗红色便，提示出血部位：横结肠以上。10/28/2021失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 出血量超过出血量超过1000ml1000ml且速度快者，由于循环血容且速度快者，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低。病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、血量降低。病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现晕厥等一系列组织缺血的表现10/28/2021 出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高收缩血压可

11、因机体代偿作用而正常甚至一时偏高收缩压降至压降至80mmhg (10.7kp)80mmhg (10.7kp)以下，呈现休克状态。皮以下，呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭。意识模糊。尿少或尿闭。10/28/2021休克指数判断失血量 程度程度 失血量失血量 心率心率 收缩压收缩压 休克指数休克指数 主要症状主要症状 （% %） ( (次分）次分） （mmhgmmhg） 0 70 140 0.50 70 140 0.5轻度轻

12、度 30 100 100 1 30 100 100 1 头晕畏寒头晕畏寒中度中度 30 305050 120 120 8080 1.5 1.5 尿少、口渴心悸尿少、口渴心悸 眩晕、晕厥眩晕、晕厥重度重度 50507070 140140 70 70 2 2 烦躁意识、尿闭烦躁意识、尿闭 模糊、昏迷、水肿模糊、昏迷、水肿 10/28/2021发热发热 大量出血后，多数病人在大量出血后，多数病人在24h24h内可出现发热，内可出现发热，一般不超过一般不超过383855，可持续，可持续3 35 5天。发热机制可天。发热机制可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭

13、，导致体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。素。10/28/2021氮质血症氮质血症 (bun ) (bun ) 消化道出血时血液血红蛋白的分解产物在消化道出血时血液血红蛋白的分解产物在肠肠道道被吸收，致血中尿素氮浓度升高，称为肠源性被吸收，致血中尿素氮浓度升高，称为肠源性氮质血症。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量氮质血症。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，为氮质血症的肾前性因素。和肾小球滤过率减少，为氮质血症的肾前性因素。10/28/2021贫血贫血 贫血常表现为发力，活动后心悸、头晕、耳鸣贫血常表现为发力，活动后心悸、头晕

14、、耳鸣以及皮肤、甲床苍白。急性大出血导致的贫血症以及皮肤、甲床苍白。急性大出血导致的贫血症状容易识别，贫血严重时可导致器官功能障碍。状容易识别，贫血严重时可导致器官功能障碍。慢性少量消化道出血所致贫血症状常不明显，易慢性少量消化道出血所致贫血症状常不明显，易被忽略。被忽略。 10/28/2021治疗原则治疗原则j迅速补充血容量迅速补充血容量j预防和治疗失血性休克预防和治疗失血性休克j止血止血j纠正水电解质失衡纠正水电解质失衡j病因诊断和治疗病因诊断和治疗10/28/20211. 1. 监护 卧床休息卧床休息 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 监测生命体征监测生命体征 暂禁食暂禁食 观察有无活动性出

15、血观察有无活动性出血10/28/20212.2.液体复苏液体复苏 补充液量（补充液量（n.s & n.s & 林格液）林格液） 查血型、配血查血型、配血 尽快建立有效的静脉通道尽快建立有效的静脉通道 10/28/2021j 药物止血药物止血（针对不同病因选择药物）% 缩血管药物：血管加压素、卡络磺钠、去甲肾上缩血管药物：血管加压素、卡络磺钠、去甲肾上腺素腺素% 联合用药：垂体后叶素联合用药：垂体后叶素+ +硝酸甘油硝酸甘油% 抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：h2h2受体拮抗剂、质子泵抑制剂受体拮抗剂、质子泵抑制剂% 减少内脏血流量：生长抑素、奥曲肽减少内脏血流量：生长抑素、奥曲

16、肽% 其他局部止血药：铝碳酸镁或硫糖铝凝胶，凝血其他局部止血药：铝碳酸镁或硫糖铝凝胶，凝血酶、白药等酶、白药等3. 3. 止血措施止血措施10/28/2021j内镜下止血治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎，内镜下止血治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎，激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹血夹j气囊压迫止血气囊压迫止血j外科手术治疗外科手术治疗j介入治疗：介入治疗：血管血管栓塞治疗、栓塞治疗、经颈静脉肝内门体静经颈静脉肝内门体静脉分流术脉分流术10/28/2021护 理10/28/2021 1. 病史病史 （1）详细询问呕血黑粪的诱因，时间，次

17、数，量）详细询问呕血黑粪的诱因，时间，次数，量 性质性质 （2）病因评估）病因评估 （3）出血量的评估）出血量的评估 10/28/2021每日出血每日出血5 510ml10ml：ob(+)ob(+)；5050100ml100ml：黑便黑便；胃内储积血量在胃内储积血量在250250300ml300ml可引起可引起呕血呕血；一次出血量一次出血量400 ml,400400500ml500ml可出现心、血管反应；可出现心、血管反应；短期出血短期出血1000ml1000ml，可出现周围循环衰竭表现。，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断10/28/2021(1)生命体征生命体征

18、 有无心率加快、心律不齐、脉搏细弱、血压有无心率加快、心律不齐、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热。应对血压、降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热。应对血压、脉搏作动态观察，必要时作心电监护脉搏作动态观察，必要时作心电监护(2)(2)精神和意识状态精神和意识状态 有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。情淡漠、意识不清甚至昏迷。(3)(3)周围循环状况周围循环状况 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。尿量多少。冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。尿量多少。

19、2 .2 .身身 体体 评评 估估10/28/20213.实验室及其他检查 监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清电解质的变化，有无血尿素氮增高，定期检查大电解质的变化，有无血尿素氮增高，定期检查大便隐血便隐血 10/28/2021常用护理诊断常用护理诊断 1 1、有效循环血容量不足有效循环血容量不足 与消化道出血体液大量丢失有关。与消化道出血体液大量丢失有关。 2、排便异常排便异常 与消化道出血有关。与消化道出血有关。 3、活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭或贫血有关。与失血性周围循环衰竭或贫血有关。 4、潜在并发症：潜在并发症： 休克、水电

20、解质紊乱。休克、水电解质紊乱。 5、有受伤的危险有受伤的危险 与贫血引起头晕有关。与贫血引起头晕有关。 6、知识缺乏：知识缺乏： 缺乏预防消化道出血的知识。缺乏预防消化道出血的知识。 7、恐惧、焦虑恐惧、焦虑 与担心疾病本身对自身健康威胁有关。与担心疾病本身对自身健康威胁有关。10/28/20211. .生命体征稳定，脱水征消失。生命体征稳定，脱水征消失。2. 2. 病人无继续出血的征象。病人无继续出血的征象。 3.3.恢复足够的血容量恢复足够的血容量, ,血红蛋白、红细胞压积均血红蛋白、红细胞压积均在正常范围。在正常范围。4.4.能复述消化道出血的有关知识。能复述消化道出血的有关知识。5.

21、5. 患者紧张不安情绪减轻，主动与医护配合患者紧张不安情绪减轻，主动与医护配合护护 理理 目目 标标10/28/2021 1 1、休息与活动：、休息与活动：出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血；呕吐时头偏向一侧，并将下肢略抬高，以保证脑部供血；呕吐时头偏向一侧，避免误吸；保持呼吸道通畅，必要时吸氧。避免误吸；保持呼吸道通畅，必要时吸氧。2 2、严密观察病情变化：、严密观察病情变化： （1 1）密切监测生命体征）密切监测生命体征（血压和心率血压和心率），必要时进行，必要时进行心电监护。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢心电监护。

22、如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。止则提示血液灌注好转。 护护 理理 措措 施施10/28/2021 （2)2)出血量的估计出血量的估计：观察呕吐物、大便的时间、次数、量及性状，估：观察呕吐物、大便的时间、次数、量及性状，估计出血量及速度。准确记录计出血量及速度。准确记录2424小时出入量。小时出入量。 （3 3）继续或再次出血的判断：）继续或再次出血的判断： 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，肠鸣音亢进。反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，肠鸣音亢进。 周围循环衰

23、竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现。周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现。 hbhb、rbcrbc、hcthct持续下降持续下降, ,网织红细胞持续增高。网织红细胞持续增高。 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小如不见脾恢复肿大亦门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小如不见脾恢复肿大亦提示出血未止提示出血未止 。10/28/2021 3 3、饮食护理：、饮食护理：饮食遵医嘱严格控制，向患者解释控制饮饮食遵医嘱严格控制，向患者解释控制饮食的目的及饮食

24、对疾病的影响，出血活动期应禁食。食的目的及饮食对疾病的影响，出血活动期应禁食。 4 4、用药护理：、用药护理：备齐急救用品、药物；建立静脉输液通道，备齐急救用品、药物；建立静脉输液通道，遵医嘱给予输液、输血及各种止血等急救措施，并严密观遵医嘱给予输液、输血及各种止血等急救措施，并严密观察用药效果及不良反应。察用药效果及不良反应。 5 5、生活护理：、生活护理：协助完成日常生活活动，在卧床期间注意协助完成日常生活活动，在卧床期间注意皮肤护理。皮肤护理。 6 6、安全的护理：、安全的护理：坐起、站立动作宜缓慢，加强巡视，加坐起、站立动作宜缓慢，加强巡视，加用床档保护患者。用床档保护患者。10/28/20217 7、监测水、电解质、监测水、电解质：定期复查红细胞计数、血细胞比：定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解贫血程度，出容、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解贫血程度，出血是否停止。监测血尿素氮及血清电解质的变化。必要血是否停止。监测血尿素氮及血清电解质的变化。必要时监测中心静脉压。时监测中心静脉