产科失血性休克51例临床分析

1、产科失血性休克51例临床分析【关键词】 失血性休克；产科摘要：目的：探讨产科失血性休克发生的原因和防治方法。方法：对3年来产科失血性休克51例进行回顾性分析。结果：产科失血性休克的发生率为0.65%，胎盘因素是失血性休克的主要原因；主要的危险因素是多次妊娠和流产、院外分娩及重度子痫前期。产科失血性休克导致的子宫切除率为17.6%。结论：减少妊娠和刮宫次数，杜绝院外分娩，加强孕期保健对于预防产科失血性休克不容忽视，对于无法控制的产后出血，子宫全切或次全切除是挽救孕产妇生命的重要措施。关键词：失血性休克；产科Clinical Analysis of 51 Cases of Obstetric He

2、morrhagic ShockAbstract： Objective: In order to find causes and preventive methods of obstetric hemorrhagic shock. Method: Clinical data of 51 cases of obstetric hemorrhagic shock were evaluated retrospectively during 3 years. Result: The incidence of obstetric hemorrhagic shock in the study was 0.6

3、5%. Factors about placenta was the most common cause of obstetric hemorrhagic shock .The major risk factors included multiple previous pregnancies and abortion、delivery out of hospital and pre-eclampsia . The emergency obstetric hysterectomy rate was 17.6% in obstetric hemorrhagic shock. Conclusion:

4、 Decreasing the gravidity and the times of curettage、avoiding delivery out of hospital and better supervision of antenatal care in the community studied are recommended to reduce obstetric hemorrhagic shock cases. In case of uncontrollable postpartum hemorrhages, emergency peripartum hysterectomy or

5、 subtotal hysterectomy is a significant life saving operation.Key words：Hemorrhagic shock；Obstetrical产科失血性休克是产科严重并发症，是导致我国孕产妇死亡的主要原因，临床上如能积极预防，早期诊断，正确处理，对降低孕产妇及围产儿死亡率有极为重要的作用。本文对我院3年来产科失血性休克51例分析报道如下。1资料与方法1.1临床资料：本院2003年1月至2006年2月共收治28周产妇7844例，其中产科失血性休克51例，发生率为0.65%。院内分娩失血性休克22例，占分娩总数0.2（22/7815），院

6、外分娩后转入29例，其中阴道分娩28例，均为非法接生或自行家中分娩，在诊所中剖宫产1例。51例中其孕周为292周415周，年龄为1742岁，经产妇35例，初产妇16例，阴道分娩36例，剖宫产共15例。1.2方法：51例休克诊断依据文献方法1，患者出现异常兴奋、谵妄或反应淡漠、迟钝、昏迷，脉搏小于50次/min或大于120次/min，脉压差<30mmHg，过度换气，毛细血管再充盈时间延长，尿量<30ml/h，直肠与皮肤温度差>3，有2项以上表现即可诊断。院内出血患者用容积法、面积法结合称重法，院外出血量根据临床表现、休克指数来判断（休克指数脉率/收缩压，

7、>11000ml，>1.51500，>22000ml）。51例出血量7501500ml 18例，15002000ml 13例，>2000ml 19例。2结果2.1失血性休克病因：产前出血12例，其中前置胎盘8例，胎盘早剥4例；产后出血38例（见表1），晚期产后出血2例。2.2产科并发症、合并症及剖宫产指征：重度子痫前期5例，贫血6例，血小板减少2例，疤痕子宫2例。剖宫产15例，前置胎盘产前出血8例（2例合并胎盘植入，有1例疤痕子宫胎盘植入），4例胎盘早剥，1例臀位足先露，2例重度子痫前期。2.3抢救方法：一经诊断则立即心电监护、面罩吸氧（

8、必要时气管插管）、同时开放2条以上静脉通道，对于浅表静脉穿刺困难者，立即做深静脉穿刺或静脉切开保持循环通畅，迅速补液。根据病情首先快速输入平衡盐液10003000ml及代血浆500ml1000ml，并及时配血，输入红悬液、新鲜血浆、纤维蛋白原、冷沉淀、血小板、凝血因子等。并继续补充生理需要量20003000ml。本组输红悬液2u17u，平均6.29u（200ml=1u），输新鲜血浆02000ml，平均600ml。对于产前出血患者，积极补充血容量抗休克同时立即行手术去除病因（10例行剖宫产，2例行毁胎术）。对产后出血，针对病因采取相应措施。宫缩乏力:按摩子宫，静脉滴注缩宫素，卡孕栓2枚直肠给药；

9、若为胎盘粘连或残留，则及时行人工剥离胎盘或清宫术，软产道裂伤及时修补止血。对剖宫产术中出血者，按摩子宫、热盐水纱布热敷子宫或8字缝合开放血窦，干纱布压迫胎盘剥离面。经以上抢救措施无效，休克不改善，并发DIC危及产妇生命时，则行子宫切除或子宫次全切除。表1失血性休克病因（略）注：有的病例有2个或2个以上原因2.4对母儿影响及预后：死胎5例，死产2例。产妇继发贫血45例（88.2），产褥病率、产褥感染共11例（21.5）。肾功能不全2例，败血症1例，继发DIC 15例。本组子宫切除7例（其中1例剖宫产术中出血，先行宫腔填纱，术后继续出血，再次手术行子宫切除。），子宫次全切除2例。死亡1例，其由院外

10、分娩后子宫收缩乏力及阴道裂伤转入，虽经紧急综合抢救并行子宫次全切除，但因入院时已处于休克晚期，机体严重缺氧缺血，并发DIC及多器官功能衰竭抢救无效死亡。3讨论3.1失血性休克的危险因素与预防：多次妊娠和流产：本组患者失血性休克的原因以胎盘因素为主，共29例，占58.7。其中前置胎盘9例，8例产前出血，3例并发产后出血，2例胎盘植入；胎盘早剥6例（3例为重度子痫前期，1例为性交后引起，2例不明原因）；胎盘粘连或残留13例。本组经产妇占68.6（35/51），孕次在18次，平均3.28次，产次为15次，平均2.10次。且本组9例前置胎盘中，仅有1例为初产妇，其余8例均为经产妇，平均孕次为4次，产次

11、为2.78次。多次妊娠和流产可能引起子宫内膜炎或宫腔粘膜受损有可能导致胎盘发育异常或附着部位异常，容易发生前置胎盘或胎盘早剥而产前出血，产后易出现胎盘粘连或植入发生产后出血2。本组绝大多数为流动人口（43/51，占84.3），可能与其文化素质及社会经济地位低下有关，多没有进行正规产前检查。所以应加强围产期保健及严格的产前检查，并做好计划生育工作，特别是对于城市的流动人口尤为重要。院外分娩：本组患者中院外分娩转入29例，产道裂伤15例中有13例是院外转入，出血量>2000ml的院外分娩有11例（11/19），其中抢救无效死亡1例也是院外分娩的，因此做好卫生宣教工作，提倡院内分娩，取

12、缔非法接生机构对于预防产科出血不容忽视。产科并发症及合并症：重度子痫前期是出血性休克最常见的产科合并症，本组有5例重度子痫前期患者，其中3例并发重型胎盘早剥，全部引起死胎、DIC而导致严重的产后出血、休克。因此定期产前检查，及时发现高危妊娠，对子痫前期及各种合并症及时综合治疗，选择恰当的分娩方式，加强产时产后监护，并积极预防产科出血，做好抗休克准备工作。3.2产科失血性休克的治疗：失血性休克属于低血容量休克，其发生机制是有效循环血量绝对不足，组织灌注不足，器官缺血缺氧。因此迅速补充血容量和增加氧输送是复苏的关键，同时要尽快止血去除病因。补充血容量：迅速建立2条以上大口径静脉输液通路是抢救成功的

13、关键，对于静脉穿刺困难者，及时行深静脉穿刺或静脉切开。51例中有12例行颈静脉穿刺，其余全部用粗口径的套管针输液。补液原则是先快后慢、先盐后糖、先晶后胶，并根据出血的程度和患者的具体情况施行输血治疗3。如果患者<70/或血细胞比容<0.24，且患者有出血症状或者仍有继续出血的证据，就需输血，可输注红细胞悬液等；当患者失血量>50%自身血容量时，除采取上述措施外，还应根据病情输注全血和白蛋白，使血清总蛋白维持在>52/；当患者失血量>80%自身血容量时，除采取上述措施外，还必须根据病情补充血小板或新鲜血浆。产前出血的处理：本组

14、产前出血12例，10例行剖宫产，部分性前置胎盘及胎盘早剥死胎各1例分别行毁胎术。产前出血最常见原因就是前置胎盘和胎盘早剥，主要的方法还是剖宫产，但对于胎盘早剥胎死宫内，为减少出血及产妇损伤，可在严密监护下行阴道分娩4。全子宫切除或次全子宫切除：对于无法控制的出血，选择子宫全切或是次全切除是阻断出血、抢救产妇生命的有效措施，但切除子宫使患者丧失生育功能，故应严格把握指征。关于这两种术式的选择，多认为对于子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入等所致的子宫大面积出血，经积极救治后病情无改善或逐渐加重者，应采用手术时间短、操作简单的子宫次全切除术，可快速救治产科出血，减少母体严重并发症的发生。但对

15、于羊水栓塞、子宫破裂累及宫颈、前置胎盘或并发严重影响子宫下段收缩，出血难以控制的病例，则行全子宫切除为宜5。本组行子宫切除7例，包括胎盘早剥子宫胎盘卒中并DIC 2例，宫缩乏力并DIC 2例，宫缩乏力及阴道裂伤并DIC 2 例，前置胎盘术中出血先行宫腔填纱，术后再次出血，行子宫切除1例；次全切除2例，均为大面积胎盘植入，术中大量出血无法保留。另有2例胎盘植入，1例行植入部分宫壁切除术，1例术后行MTX化疗，成功的保存了子宫。参考文献：1Kvarstein G, Mirtaheri P, Tonnessen TI. Detection of organ ischemia during hemorrhagic shockJ. Acta Anaesthesiol Scand, 2003, 47(6):675-686.2Usta IM, Hobeika EM, Musa AA, et al .Placenta previa-accreta: risk factors and co