脑血管病的个体化治疗

1、脑血管病的个体化治疗首都医科大学北京宣武医院高利近 10 年来， 随着医学科学技术的不断发展， 脑血管病的治疗方法和用药得到很大拓宽，但WHO1近几年组织的大规模临床验证几乎对大多数的药物持否认态度。可以说除了少数微创或介入治疗的病例大部分能收到立竿见影的效果外， 对于绝大部分接受保守治疗的病人来说，其总体疗效没有显著进步。通过长期的调查发现， 大多数临床医生均认为脑血管病的治疗很简单， 喜欢追随西方的治疗模式， 忽略了我国国情， 忘记了传统中医学对我国医学的巨大贡献， 或很多人根本没有掌握这门医学知识， 导致了认识上的片面和治疗上手段的馈乏， 使得众多医生不能对每位患者发病前、后的具体状况进

2、行认真的综合评价，也不能对疾病的性质（阴阳）进行审定，仅按西医常规手段判定了出血或缺血后就就从容制定治疗方案， 而后便是依照药品说明书使用药物， 对欲使用的药物 （ 尤其是中药制剂） 性质则是闻所未闻， 这种千篇一律的治法导致了疗效的不满意， 从而促使一些临床医生从治疗方法学上进行了认真冷静的思考， 于是， 脑血管病的个体化治疗（中西医结合）研究从此引起了广泛的重视。其实，早在 80 年代就有学者明确提出了脑血管病的治疗应当个别化，这是对临床疗效的反思和强调人体差异所得出的结论， 是唯物辩证法在医学体系的具体体现。 从中西医结合的角度看问题，我们可以把近些年来现代医学的溶栓、抗凝、降纤、扩溶、

3、抗血小板聚集、抗自由基损伤、 降颅压等疗法都可以看作为个体化治疗的缩影， 只不过它的着眼点局限在某些具体的现象上，而忽视了整体（既疾病的本质） 。虽然人们对脑血管病的流调研究， 病因学和病理学研究已经很深入， 但对发病后整个的生理病理变化的全过程尚缺乏综合深入的认识， 对不同人群的病理变化是否存在差异亦无对比研究， 对某些现象还缺乏客观科学的解释。 人是一个有机的整体， 发病后的病理变化和自我调节机制是很复杂的， 在疾病的演变过程中， 不同阶段的病理过程也不一样， 再加上个体差异，可以说是错综复杂，在这样的前提下，对于某一个患者来说，千篇一律地，机械地采用某个治疗方法或药物显然是不恰当的。要想

4、提高疗效， 首先应明确三个方面的问题： 一是发病后不同阶段脑内的病理变化及主要矛盾，二是发病后的个体所呈现出的总体状况，三是治疗药物的性质和作用。以脑梗塞和高血压性脑出血为例， 虽然是两种性质截然不同的疾病， 但发病的危险因素却有很多共同点， 我们要从不同之处找出相同， 又要从相同之处找出不同， 这样便抓住了主要矛盾。 从现代医学的角度看， 高血压脑动脉硬化是二者发病的主要因素， 从传统医学的认识观点看，高血压又可分为阴虚阳亢、肝风内动、气血亏虚、痰浊内阻等诸多类型，这就是不同之中的相同与相同之中的不同，也是个体差异的一部分，再加上遗传因素、性别差异、年龄差异， 患者发病前后的服药情况和发病后

5、来院的时间及是否经过治疗等诸多因素， 就构成了脑血管病患者病情的完全不统一性， 既然个体因素是如此的多样化， 那么， 又如何用一个或几个相同方法或药物去治疗呢？就象人饿了要吃饭一样，同样是饿，但有的喜吃面食，有的喜吃米食，有的喜吃热食，有的喜吃冷食，至于苦、辣、酸、甜的口味就更加迥异，同样是饿，口味却大不一样，这是由他们的个体差异和身体需要决定的， 我国人民在几千年的饮食嗜好方面形成了南甜北咸东辣西酸的习惯， 这也是由于身体的需要逐渐形成的， 体现了内因的主导地位。 对于脑血管病的患者来说也是如此，同样的疾病，病情程度和临床表现可以有很大区别，有的出现昏迷，有的不出现昏迷， 有的出现感染， 有

6、的不出现感染， 所有这些都是由患者个体的内环境状况决定的，也是个体差异的外在反应， 既然有诸多的不同， 那么，治疗法则和用药是否应视患者的具体情况区别对待呢 ?众所周知， 不同类型的脑血管病患者发病后的病理过程是不尽一致的， 但从病理现象看，又有很多相似之处。 以脑出血为例， 所出现的病理变化既：血肿对周围脑组织的压迫、 局部或全脑血流量的降低、血肿析出物的毒性损伤、脑水肿的产生、白细胞浸润、自由基的损伤 和神经元的变性、坏死， 这与脑梗塞的病理变化大同小异，无论是前者或是后者， 发病后都造成了病灶中心神经元的坏死和功能丧失， 在病灶中心以外则都有半暗影带的形成， 都存在着脑细胞的水肿及代谢障

7、碍， 归纳起来， 二者皆因血液瘀滞而引发了一系列的病理变化， 只不过一个瘀滞的量大，一个瘀滞的量小， 一个瘀滞在脑内，一个瘀滞在血管内，至于发病后的症状和体征则完全取决于病灶的部位和大小，而与疾病的性质无关。由此看来， 瘀血成为这两类疾病的共同矛盾， 那么， 活血化瘀方法治疗脑血管病理应成为共同的大法并贯穿于治疗的始终。 但瘀血有时只是一种现象，或是某种疾病在某一时间段的一种结果，按照中医理论，血瘀可因于气滞、气虚、痰阻等，对不同的患者要究其不同的原因。我们可以把脑血管病引起的脑细胞水肿理解为中医理论的湿邪， 把白细胞浸润理解为毒热， 把自由基损伤和半暗影带的扩大理解为正虚， 把血肿和血栓理解

8、为瘀血， 把对各种病理变化的理解与临床表现结合起来， 做出总体评价， 只要抓住了发病后不同时期脑内出现的各种病理变化这一主要矛盾，辩证施治，确定病情属性，便会做出较为客观的治疗方案。素体阴虚，虚火上炎而出现头晕目眩，面红口干，心烦易怒，失眠不寐，大便干结，脉象弦数。此类患者阴亏血少为本，火邪上炎为标， 此为伤血动血的基础，治疗法则应滋阴潜阳兼活血化淤；情志抑郁，火自内生则出现头疼失眠，口干而苦，渴喜冷饮，手足心热，大便不畅，小便黄赤，舌质暗红，脉象弦数。此类患者郁结在先，伤血在后，换言之，郁结是因，伤血是果，治疗大法应为舒肝解郁兼活血化瘀；素体脾肺气虚，津液不布，瘀而生痰，气机升降不利则面色恍

9、白或萎黄，口中发粘或痰涎壅盛，体态肥胖，胸闷腹胀，舌苔白腻，脉沉而滑， 此类患者气机失畅在先， 痰湿壅塞脉道，血行不畅在后，治疗大法应为理气化痰兼活血化瘀；后天失养或病后体虚，气血不足，经脉空虚而出现头晕心悸，面部少华，精神疲惫，气短乏力，四末不温，喜热恶寒，舌质淡，脉沉细。此类患者亏损在先，气血运行不利在后， 治疗大法应为补益气血兼活血化瘀。应当强调的是，不管是风、火、痰、虚等何种邪气或病理产物，都可通过不同机制引起气血不调， 经脉失畅，瘀血阻滞，导致各种类型不同症候特点的脑血管病发生。对于病邪和症候来讲，前者是因，后者为果，因是个性，果是共性，因为本，果为标，治疗时，急则治标，缓则治本，亦

10、有标本兼治。祖国医学在长期的实践中对脑血管病 （中风） 的治疗积累了非常丰富的经验， 其常用的治疗大法有活血化淤、清热开窍、祛痰通络、疏风通络、通腹泻热、益气和血、镇肝熄风等诸多治法， 这些大法完全是客观的针对患者不同时期的临床表现拟定的。 掌握了脑血管病不同类型的性质及各种治疗法则，以不同的大法去治疗相应的疾病就会收到理想的效果。事实上， 脑血管病的治疗并不这样简单， 因个体差异本身就存在着内在的复杂基础状况，加上发病后各种病理变化交叉并存和相互影响， 临床表现也千差万别， 给治疗增加了极大的难度。脑血管病是全身性疾病在脑部的一种表现， 实践证明，患者的整体状况在很大程度上决定了它的预后。神

11、志状况、体温高低、声音大小、口渴与否、大便状况、舌苔、脉象等很多现象都提示临床医生要对不同的情况区分真伪， 辨别阴阳、分清虚实，临床上不仅要注意神经系统的症状与体征变化， 更要重视全身状况并应分别给予不同的处理。 发病前的基础状况不同， 治疗方法亦有区别，发病后的症状出现变化，治疗的主攻方向也应随之改变，治病必求于本，这就是个体化治疗应探寻的根源。临床上亦不难见到急性期脑血管病患者， 虽经积极治疗效果仍不理想的病例， 患者表现为精神萎靡，口气恶臭，渴喜冷饮，大便数日不行，半身麻木或不遂。此时虽有瘀血阻络存在，但便干腹实已成为主要矛盾。腹气不通，中焦壅塞，气机不畅，郁而化热，热邪阻滞，气血难行，

12、 宜通腹泻热法治之， 腹气一通则全身状况一并好转。这种审症求因的治法， 乃是个体化治疗的实质。以上是病情的不同， 在用药方面也存在很多差异， 西药强调的是化学成分， 而中药讲究的是药性既四气五味，四气是寒、热、温、凉，五味是辛、甘、酸、苦、咸。五味之中辛、甘发散属阳；酸、苦、咸坚阴泻火属阴，四气是性质，五味是特点。比方说， 现代医学中的各种感染性疾病都要用抗生素消炎， 抗生素是针对球菌或杆菌起消炎作用的， 我们可以把它理解为中药理论的药性。 一般说来球菌感染大多产生红、 肿、 热、痛等所谓火热的表现， 那么以青霉素为代表的抗球菌感染的药性应视为寒性； 反之， 杆菌感染多出现低热、乏力或寒性脓疡

13、等病程较长的表现，符合传统医学的阴症, 可见，以链霉素为代表的治疗杆菌感染的抗生素其药性应视为热性。用不同的抗生素治疗不同的感染性疾病，也体现了现代医学个体化治疗的治疗学特点。传统医学强调整体观念， 辩证施治。 在治病过程中， 把阴阳作为疾病的总纲并指导用药，具体来说不管是什么样的疾病，它的性质均可归纳为阴和阳两种。药物的属性虽有寒、热、温、 凉之分， 但寒凉属阴， 温热属阳。 寒性疾病属阴， 热性疾病属阳， 不管疾病的任何阶段，只有寒凉的药物才能治热病，温热的药物只能治寒病。临床常见到脑血管病患者经治疗后效果不理想却出现副反应的病例， 这不是因为药物的作用不佳， 而是使用药物的医生对它的性质

14、还不十分了解， 从根本上说， 药物的适应症是由它的性质所决定的。 如同样发病条件的两个脑血管病患者， 病灶和症状体征相似， 实验室指标亦相似， 但一个表现为身体肥胖、 面色恍白、 胸闷气短、 口角流涎、 舌淡苔白、 四肢不温、大便稀软；一个表现为身体瘦小、面色发红、心烦易怒、口干喜饮、舌红苔黄、四肢较温、大便干结。辨证而言，前者为脾虚痰阻属阴症，而后者为阴虚内热属阳症。辨治而言，前者宜益气补脾、 理气祛痰， 全身调整宜二陈汤， 脑血管病用药宜川芎制剂； 而后者宜滋阴清热、镇静安神，全身调整宜四物汤，脑血管病用药宜丹参制剂。本经中述，丹参性寒味甘、苦，归心、脾经，而川芎性温味辛，归肝、胆、心包经

15、。两者药理作用都能扩张脑血管，改善微循环，但丹参性寒，适于阴虚阳亢型的（有火热表现）脑血管病，表现为血虚兼血瘀者佳；川芎性温，适于阳气不足所致的（有虚寒表现）脑血管病，表现为怕风兼头痛者佳。由此可见， 温热的病症应使用药性寒凉药物， 而虚寒的病症也仅适用于温热的药物治疗， 仅依药物说明书而不顾中药药性使用中药制剂， 是对使用原则的背弃， 对此应引起临床医生的充分注意。临床治疗脑血管病（ 尤其是缺血性脑血管病） 的注射药物大多为中药制剂，既然是中药，就要遵从中药的使用原则， 不管是哪类药， 首先要看它的组成成分， 随后则应判定其药性属寒还是属热， 而不是仅看它的化学成分或说明。 新近完成的一项国家自然科学基金项目证实了中药寒、热、温、凉属性的客观存在，为辩证使用中药注射剂提供了理论依据，也进一步证实了传统医药学理论的科学性。值得注意的是， 近年来由步长公司出品的步长脑心通胶囊在治疗脑血管疾病方面取得了不错的成绩，但总之，在使用中药制剂的时候，对疾病和药物双方的性质都要进行详审，不管千变万化，寒药治热病，寒病用热药的规律永不会改变，这种以寒治热， 以热治寒的方法就是个体化治疗的具体体现。 而