冠动状脉粥样硬化性心脏病PPT课件

1、1冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary (coronary atherosclerotic heart disease)atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或阻塞，和硬化导致管腔狭窄或阻塞，和/ /或动脉痉挛或动脉痉挛(coronary (coronary artery spasm)artery spasm)所引起的心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，所引起的心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病统称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease(coronary hea

2、rt disease。CHD)CHD)简称冠心病，亦称缺血性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemic (ischemic heart disease)heart disease) 概述概述 第1页/共54页2 冠心病是一个全球性的健康问题，冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。为当今人类一大灾难性疾病。5050年代以来，年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因冠心病成为西方发达国家致死的首因, ,国内国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。冠心病发病率也呈逐年增加趋势。流行病学流行病学第2页/共54页3美国每年美国每年: :冠心病患者约冠心病患者约700700万例万例

3、 发生心脏事件约发生心脏事件约150150万例次万例次 用于冠心病开支为用于冠心病开支为500500亿美亿美元元第3页/共54页4国内国内: :冠心病发病率冠心病发病率1010年增加年增加2-32-3倍倍 急性心肌梗塞急性心肌梗塞1010年增加年增加2 2倍以倍以上上 发病总趋势是北方高于南方发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血冠心病致死率位肿瘤、脑血管管 意外后居第三位意外后居第三位第4页/共54页5病因病因 冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化(atherosclerosis)中最重要的一种类型。动脉粥样硬中最重要的一种类型。动脉粥样硬化的病因，目前尚

4、未完全清楚，大量研究表明本病是多种因素作用所致，这些因素称为化的病因，目前尚未完全清楚，大量研究表明本病是多种因素作用所致，这些因素称为危险因素危险因素(risk factors) 第5页/共54页6 动脉粥样硬化的危险因素血脂异常血脂异常（高（高LDL, LDL, 低低HDLHDL）高血压高血压（血压（血压 140/90mmHg 140/90mmHg或服降压药者）或服降压药者）糖尿病糖尿病吸烟吸烟（3030年时差）年时差）; ;肥胖（腹部）肥胖（腹部）; ;缺乏体力活动缺乏体力活动; ;早发心血管病家族史早发心血管病家族史（男（男5555岁，女岁，女6565岁）岁）; ;年龄年龄（男（男55

5、55岁，女岁，女6565岁）岁）第6页/共54页7发病机制发病机制 脂肪浸润学说：脂肪浸润学说：LDLLDL和和VLDLVLDL特别是氧化修饰的特别是氧化修饰的LDLLDL，经损，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块激纤维组织增生，共同构成粥样斑块 血栓形成学说：血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块正的粥样斑块 内皮损伤反应学说：内皮损伤反应学

6、说：各种危险因素损伤内膜各种危险因素损伤内膜炎症反应炎症反应动脉粥样硬化斑块形成动脉粥样硬化斑块形成第7页/共54页8动脉粥样硬化的进展平滑肌适应平滑肌适应性增厚性增厚内膜内膜中膜中膜巨嗜细胞巨嗜细胞泡沫细胞泡沫细胞细胞外细胞外小脂池小脂池纤维性纤维性增厚增厚细胞外细胞外脂质核脂质核血栓血栓裂痕和裂痕和血肿血肿第8页/共54页9 急性心血管疾病的发生机制TCFA斑块破裂Thin fibrous cap斑块糜烂第9页/共54页10心血管事件的时间表 冠心病在2030年内发生斑块破裂在23小时内发生血脂异常动脉粥样硬化斑块形成冠心病心肌梗死心力衰竭 左室功能异常 左室重构第10页/共54页11 I

7、 told you 2,000 years ago!u上医医未病之病上医医未病之病u中医医将病之病中医医将病之病u下医医已病之病下医医已病之病 黄帝内经黄帝内经 （BC 403-221）uSuperior doctors prevent the diseaseuMediocre doctors treat the disease before evidentuInferior doctors treat the full blown disease The Yellow Emperors Internal Classic第11页/共54页12冠心病现行分型法冠心病现行分型法无症状性心肌缺血无症

8、状性心肌缺血( (隐匿型冠心病隐匿型冠心病) )心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病( (充血型与限制型充血型与限制型) )心性猝死心性猝死第12页/共54页13一、心绞痛一、心绞痛（angina pectoris） 主要分为：主要分为：稳定型（稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（不稳定型（unstable angina pectoris）第13页/共54页14 心绞痛心绞痛（ angina pectoris） 定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于冠状动脉供血不足引起定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于冠状动脉供血不足引起心肌急剧、暂时的缺血心肌急剧、暂

9、时的缺血缺氧综合征。缺氧综合征。机制：机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供 、氧耗、氧耗 ）第14页/共54页15心肌耗氧心肌耗氧心肌氧耗心肌氧耗= =心率心率收缩压（收缩压（心肌张力、心肌收缩力心肌张力、心肌收缩力）心肌从血中提取心肌从血中提取75%75%的氧的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加加第15页/共54页16心肌供氧心肌供氧冠脉口径冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力：冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时剧烈活动时 可增加可增加6 67 7倍倍 缺氧时亦可增加缺氧时亦可增加4 45 5倍倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性但

10、冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量血流量(相对固相对固定定) )冠脉流量冠脉流量 灌注压灌注压= =主主A A平均压平均压动力性狭窄动力性狭窄（痉挛）（痉挛）第16页/共54页17【临床表现和分型】【临床表现和分型】1.1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛2.2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛第17页/共54页18【治疗原则】【治疗原则】 （一）一般原则 1.积极预防和治疗冠心病危险因素 2.合理膳食（以植物性食物为主） 3.适当运动 4.避免心绞痛诱因 5.急性期：休息、吸氧、镇静第18页/共54页第19页/共54页20【治疗原则】【治疗原则】 （二）药物治疗原则 1.增加心肌供氧 2.减少心肌耗氧 3.

11、防止血栓形成 4.积极控制冠心病 危险因素终止发作预防复发第20页/共54页21【药物治疗】 （一）治疗药物分类 1. 硝酸酯类硝酸酯类 2. 受体阻滞剂受体阻滞剂 3.3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 5.5.抗血小板及抗凝剂抗血小板及抗凝剂 6.6.他汀类药物他汀类药物第21页/共54页22（二）治疗药物的选用1.1.发作期发作期2.2.缓解期缓解期硝酸甘油片剂硝酸甘油针剂硝酸异山梨酯（1）抗心肌缺血药物（2）抗血小板及抗凝治疗（3）改善代谢治疗第22页/共54页232.2.缓解期缓解期-长效制剂长效制剂 （1）抗心肌缺血药物 硝酸酯类：各类心绞痛 受体阻滞剂：用于与劳累有关的心绞痛 变异型心

12、绞痛禁用 钙通道阻滞剂：变异型心绞痛优先 ACEIACEI：冠心病伴糖尿病/ /左室功能不全者第23页/共54页24（2）抗血小板及抗凝治疗 阿司匹林 ADP受体拮抗剂-氯吡格雷：支架植入前后氯吡格雷：支架植入前后 血小板膜糖蛋白GPGPb/b/a a受体拮抗剂- 替罗非班替罗非班 抗凝治疗-肝素第24页/共54页25 （3）改善代谢治疗他汀类药物：降低他汀类药物：降低LDLLDL曲美他嗪：曲美他嗪： 抑制脂肪酸氧化抑制脂肪酸氧化第25页/共54页263.3.不同类型心绞痛的药物选择不同类型心绞痛的药物选择 (1)(1)稳定型心绞痛稳定型心绞痛 (2)(2)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛变异型心

13、绞痛首选变异型心绞痛首选CCBCCB发作期：首选硝酸甘油缓解期: BP正常者:长效硝酸酯类 HBP者:长效硝酸酯类 +CCB 窦房结障碍者：长效DHP类硝酸酯类 静滴阿司匹林肝素第26页/共54页27介入及手术治疗 严重冠状动脉狭窄者需进行择期严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCIPCI或搭桥手术；或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG第27页/共54页28 二、心肌梗死二、心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定义：定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致

14、心肌坏或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死死概述：概述： 冠心病的严重类型冠心病的严重类型 发病率逐年上升发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率死亡率极高，我国年发病率0.20.20.60.6第28页/共54页29l 冠脉冠脉ASAS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断急剧减少或中断心肌持续缺心肌持续缺血达血达1 1小时以上小时以上l 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞状动脉完全闭塞病因和发病机制病因和发病机制第29页/共54页30 心肌

15、病变心肌病变 冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20203030分钟少数坏死分钟少数坏死 1 12 2小时绝大部分呈凝固性坏死小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常见常见 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在坏死组织在6 68 8周形成瘢痕周形成瘢痕愈合愈合 病理演变病理演变第30页/共54页31促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l 6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时交感活性增加时l 饱餐饱餐l 重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l

16、休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者第31页/共54页32 冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）病病 理理第32页/共54页33 1.先兆先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重；以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重； 2.2.症状症状 (1)(1)疼痛疼痛: :程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效无效 ( (2)2)心律失常心律失常: :最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 (3)(3)泵衰竭泵衰竭: :心衰和休克。主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿心

17、衰和休克。主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿 临床表现临床表现第33页/共54页34 3.体征体征 发热；发热； 心界轻至中度增大；心界轻至中度增大； 心率多增快，少数可减慢；心率多增快，少数可减慢； 血血 压压: :一般都降低一般都降低 第34页/共54页35 特征性改变特征性改变 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1. 1. 病理性病理性Q Q波波 2. ST2. ST段抬高段抬高, , 呈弓背向上型呈弓背向上型 3. T3. T波倒置波倒置 无无Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 无病理性无病理性Q Q波波 相应导联相应导联STST段压低段压低4.心电图表现心电图表现第35页/共54页

18、心肌梗死ECG的演变及分期分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现近期（亚急期） 数周月 ST段正常Q波 T波改变陈旧期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波第36页/共54页37定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波I I、aVLaVL高侧壁高侧壁IIII、IIIIII、aVFaVF下下壁壁V V1 1V V3 3前间壁前间壁V V3 3V V5 5局限前壁局限前壁V V1 1V V6 6广泛前壁广泛前壁V V5 5V V6 6前侧壁前侧壁V V7 7V V9

19、9正后壁正后壁V V3R3RV V5R5R右室右室第37页/共54页385.5.实验室检查实验室检查血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI / TnTTnI / TnT）增高）增高 CK-MBCK-MB、TnI / TnT TnI / TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/ /同功酶同功酶 AST/GOT AST/GOT 天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶 LDH LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 第38页/共54页39 新的新的AMIAMI

20、诊断指南：诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MBCK-MB、TnT / ITnT / I ) ) 并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1 1） 新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波 2 2） ST-TST-T动态改变动态改变 3 3） 典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4） 心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 第39页/共54页40 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂心脏破裂 1180/110mmHg180/110mmHg）或慢性严重高血压病史）或慢性严重高血压病史

21、颅内肿瘤，或目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率颅内肿瘤，或目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-32-3），已知有），已知有出血性倾向。出血性倾向。第46页/共54页472.2.溶栓溶栓 尿激酶：目前建议剂量为尿激酶：目前建议剂量为150万单位左右，于万单位左右，于30分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注 链激酶或重组链激酶：链激酶或重组链激酶：150万单位于万单位于1小时内静脉滴注小时内静脉滴注 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：）：应用应用50mg 阿替普酶阿替普酶，8mg静脉注射，静脉注射，42mg在在90分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注药物药物第47页/共54页483.3.抗心律失常抗心律失常（1 1）快速室性：胺碘酮）快速室性：胺碘酮 150mg150mg，iv.iv. 利多卡因利多卡因 50mg 50mg ，iv.iv.（2 2）快速室上性：维拉帕米）快速室上性：维拉帕米/ /地尔硫卓地尔硫卓/ /美托洛尔美托洛尔（3 3）严重缓慢：阿托品）严重缓慢：阿