内科学试题病例分析PPT课件

1、病例分析目的 诊断和诊断依据 鉴别诊断 进一步检查 治疗原则第1页/共123页一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。 病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。 1、主诉：第一句话就是主诉。如：“男，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周”。第2页/共123页 2、病史，是对主诉的进一步描述和说明。上述病人病史“30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗

2、效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支”。第3页/共123页认真分析病史可解决约半数以上诊断问题。但症状不等于疾病，应透过症状这个主观感觉异常现象，结合所学医学知识去认识疾病本质。对具体病例应抓住其特征，掌握病史要点、精髓。第4页/共123页 3、查体，有重点进行，抓住重要的阳性和阴性体征。有补充核实病史意义。 上述病人查体 “ T37.5C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼

3、吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（）”。第5页/共123页 4、辅助检查，包括实验室、影象学及其他特殊检查，是诊断和鉴别诊断的客观依据。在病史和查体基础上，恰当的辅助检查对诊断帮助甚大。但是切不可单靠检查诊断疾病。上述病人辅助检查：血常规WBC12.1109，N 92%。第6页/共123页分析一、诊断及诊断依据 、诊断 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 2、阻塞性肺气肿 3、慢性肺原性心脏病 4、心功能失代偿期第7页/共123页 二、鉴别诊断 将在本

4、次病例分析中疑及的疾病逐一列出，包括已能排除和不能排除的疾病。如本例病例的鉴别诊断： 1、支气管哮喘 2、冠心病；3、心肌病；4、心包积液第8页/共123页 三、进一步检查 为明确诊断和排除其他疾病所需进行的检查，以及为了解病人基本状况所做的检查。如本病例 进一步检查 1、胸片；2、血气分析；3、电解质、肝肾功能；4、痰培养药敏；5、心电图；6、超声心动图第9页/共123页 四、治疗原则：根据初步诊断制订的基本治疗方案，有时只是初步的处理意见。待进一步检查的结果后进行方案的修改和完善。 本病例：治疗原则：1、持续低流量吸氧；2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）；3、化痰、平喘（支气管舒

5、张剂）；4、控制右心衰（间断利尿） 5、支持对症治疗第10页/共123页病例1 病史摘要 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。 第11页/共123页 查体：T37.5C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，

6、浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（）。辅助检查：WBC12.1109，N92%。第12页/共123页一、诊断及诊断依据 、诊断 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 2、阻塞性肺气肿 3、慢性肺原性心脏病 4、心功能失代偿期第13页/共123页 、诊断依据 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴发热 、长期大量吸烟史 、双肺干湿性罗音 、中性

7、粒细胞比例增高第14页/共123页 2、阻塞性肺气肿 、活动后气促10年 、体检肺气肿体征 3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期 、右心扩大体征 、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿）第15页/共123页 二、鉴别诊断 1、支气管哮喘 2、冠心病 3、心肌病 4、心包积液第16页/共123页 三、进一步检查 1、胸片 2、血气分析 3、电解质、肝肾功能 4、痰培养药敏 5、心电图 6、超声心动图第17页/共123页 四、治疗原则 1、持续低流量吸氧 2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素） 3、化痰、平喘（支气管舒张剂） 4、控制右心衰（间断利尿） 5、

8、支持对症治疗第18页/共123页病例2 女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。 患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。 第19页/共123页 查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。心脏检查无异常所见。 辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异常；血常规WBC5.6x109，N75%。第20页/共123页 诊断：支气管哮喘 诊断依据：1反复 发作病史；2打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现；3呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。 鉴别诊断：心

9、源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润。 进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能 检查、超声心动图、特异性变应原检查。第21页/共123页 治疗原则： 1、脱离变应原 2、药物治疗：缓解哮喘发作-支气管舒张药（ 2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控制哮喘发作糖皮质激素等；其他药物。第22页/共123页病例3 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化

10、。既往体健，个人史、家族史无特殊。第23页/共123页 体检：T38.5, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音。心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：WBC11.7 109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%， Hb130g/L, plt210 109/L, 尿常规(-)，便常规(-) 第24页/共123页 (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、

11、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌 第25页/共123页 三、进一步检查 1.X线胸片 2.痰培养+药敏试验 3.血培养+药敏试验 四、治疗原则 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗 第26页/共123页病例4 男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时， 病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊

12、医生胸外按压后，意识恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。第27页/共123页 查体：T36.5C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。第28页/共123页 辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值0.005ng/ml)。请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。

13、第29页/共123页 一、诊断及诊断依据 、诊断 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 室性早搏 心功能（Killip）2级 心脏骤停心肺复苏术后第30页/共123页 、诊断依据 1、急性起病，突发胸骨后压榨性疼痛，含硝酸甘油无效 2、突然抽搐，意识丧失 3、双肺底细湿罗音，心音低 4、辅助检查：心电图胸前导联S-T段弓背向上抬高，室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T增高第31页/共123页 二、鉴别诊断 1、心绞痛 2、急性心包炎 3、急性肺栓塞 4、急腹症 5、主动脉夹层第32页/共123页 三、进一步检查 1、动态观察心电图 2、动态观察血清心肌酶 3、血气分析，凝血功能检查 4、血常规检

14、查，血脂、血钾 5、超声心动图 6、胸部X片第33页/共123页 四、治疗原则 1、一般治疗：休息、吸氧，监测、护理 2、解除疼痛，扩冠抗凝 3、再灌注治疗：介入治疗、溶栓治疗或主动脉-冠状动脉旁路移植术 4、对症治疗：消除心律失常，控制休克，纠正心衰 5、心肌梗死的级预防第34页/共123页病例5 患者，男性，74岁，因发作性胸骨后隐痛五天，加重一天来诊。 患者五天前上楼时感胸骨后隐隐作痛，休息五分钟即缓解。来诊前一天发作3次，每次3-5分钟缓解。来诊当日凌晨痛醒，自含服硝酸甘油后迅速缓解。发病以来精神食欲好。既往：2年前体检发现血压高，未进一步诊治。长期吸烟史。第35页/共123页 体检：

15、T36.8，BP140/90mmHg,神清，对答切题，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，浅表淋巴结未及，甲状腺不大，心率90次/分，律齐，心尖区可疑SM，两肺呼吸音清，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。辅助检查，心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，ST V4-V6水平压低0.5cm，V4-V6T波低平浅倒。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T3.5g 低低(白白)蛋白血症蛋白血症, 血清白蛋白血清白蛋白30 g/L 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(可能性大可能性大) 依据：依据： 患者起病缓慢，有水肿、蛋白尿、血尿、高血压（或表现为肾患者起病缓慢，有水肿、蛋白尿、血尿、高血压（或表现为肾病综合征），

16、目前缺乏急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎及病综合征），目前缺乏急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎及其他引起肾病综合征的继发因素，所以可诊为慢性肾小肾炎其他引起肾病综合征的继发因素，所以可诊为慢性肾小肾炎(可可能性大能性大)。第67页/共123页2鉴别诊断：其他可引起肾病综合征的常见疾病，鉴别诊断：其他可引起肾病综合征的常见疾病，过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 糖尿病肾病糖尿病肾病 乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎 肾淀粉样变性肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病第68页/共123页 3进一步检查：双肾进一步检查：双肾B超，肾活检，抗核抗体谱，乙肝抗体，超，肾活检

17、，抗核抗体谱，乙肝抗体，血清补体，血糖，血脂，血蛋白电泳及免疫球蛋白，肌酐清除血清补体，血糖，血脂，血蛋白电泳及免疫球蛋白，肌酐清除率或同位素肾血流图率或同位素肾血流图GFR。 4治疗原则：治疗原则：一般治疗：卧床休息、低盐优质蛋白饮食；一般治疗：卧床休息、低盐优质蛋白饮食；利尿治疗：噻嗪类或袢利尿剂；利尿治疗：噻嗪类或袢利尿剂；降压治疗；降压治疗；合并症治疗：合并症治疗：补充钙剂（及活性补充钙剂（及活性VitD3），），降脂治疗；降脂治疗；免疫抑制治疗：根免疫抑制治疗：根据病理类型采用糖皮质激素（及细胞毒类药物）；据病理类型采用糖皮质激素（及细胞毒类药物）；防治并发防治并发症症。 第69页/

18、共123页病例1111 男性，9 9岁，浮肿、血尿1010天，进行性少尿8 8天 患儿1010天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8 8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3 3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。第70页/共123页 查体：T36.9, P

19、90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I-II肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿阳性。 第71页/共123页 化 验 ： H b 8 3 g / L , R B C 2 . 8H b 8 3 g / L , R B C 2 . 8 1 0 1 2 / L ,1 0 1 2 / L , 网 织 红 1 . 4 %1 . 4 % ，WBC11.3WBC11.3109/L,109/L,分叶82%82%，

20、淋巴16%16%，单核2%2%，plt207plt207109/L109/L，ESR110mm/h, ESR110mm/h, 尿蛋白(+)(+)，红细胞10-12/10-12/高倍，白细胞1-4/1-4/高倍 ， 比 重 1 . 0 1 01 . 0 1 0 ， 2 42 4 小 时 尿 蛋 白 定 量 2 . 2 g2 . 2 g 。 血 生 化 ：BUN36.7mmol/L, BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,60.9g/L,白蛋白35.4g/L,35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L4.5mmol/L，补体C3

21、0.48g/LC3 0.48g/L，抗ASOASO：800IU/L.800IU/L.第72页/共123页 一、诊断及诊断依据(8(8分) ) ( (一) )诊断 1.1.急性肾小球肾炎 2.2.急性肾功能不全 ( (二) )诊断依据 1.1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(+)(+)，尿红细胞增多，血补体(C3)(C3)减低，ASOASO高2.2.急性肾功能不全：尿少，血BUNBUN和肌酐明显升高第73页/共123页二、鉴别诊断1.1.病原体感染后急性肾炎（如病毒感染后急性肾炎）2.2.膜增殖性肾炎3.3.急进性肾炎4.IgA

22、4.IgA肾病5.5.系统性疾病肾受累（狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎） 6.6.肾前性肾功能不全第74页/共123页 三、进一步检查 1.1.血气分析、血电解质2.2.双肾超声 3.X 3.X 线胸片4. 4. 肾活检 四、治疗原则 1.1.一般治疗：休息、低盐、严格液体管理 2.2.抗感染（青霉素） 3.3.对症治疗：利尿、降压 4. 4. 必要时透析治疗第75页/共123页病例1212 女性，6767岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月 十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml4000ml，伴尿量增多，主食由6 6两/ /日增至1 1斤/ /日，体重在6 6个月内

23、下降5kg5kg，门诊查空腹血糖12.5mmol/L, 12.5mmol/L, 尿糖(+)(+)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7 7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。第76页/共123页 查体：T36T36，P78P78次/ /分，R18R18次/ /分，Bp160/100mmHgBp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱

24、反射消失，BabinskiBabinski征(-)(-)。第77页/共123页 化验：血Hb123g/L, WBC 6.5Hb123g/L, WBC 6.510109 9/L, N65%,L35%,plt235/L, N65%,L35%,plt23510109 9/L,/L,尿蛋白(+),(+),尿糖(+)(+)，WBC0-3/WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L, BUN7.0mmol/L13mmol/L, BUN7.0mmol/L第78页/共123页 一、诊断及诊断依据 ( (一) )诊断 1. 21. 2型糖尿病、并发症：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 2.2.高血压病（2

25、2级，中危）第79页/共123页 ( (二) )诊断依据 1. 21. 2型糖尿病及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿 、 多 食 、 消 瘦 ， 起 病 缓 慢 ， 相 对 较 轻 。 空 腹 血 糖7.0mmol/L7.0mmol/L。糖尿病史1010年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史1010余年以上，尿蛋白(+)(+) 2.2.高血压病（2 2级，中危）：血压高于正常，无脏器损害客观证据第80页/共123页二、鉴别诊断 1. 1 1. 1 型糖尿病2.2.肾性高血压3.3.肾病综合征第81页/共123页三、进一步检查1.

26、241.24小时尿糖、尿蛋白定量 2.2.糖化血红蛋白及胰岛素和C C肽释放试验3.3.肝肾功能、血脂、动脉血气分析、电解 质检查 4.4.心电图 5.5.神经科、眼科检查第82页/共123页四、治疗原则1.1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2. 2. 并发症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理3.3.控制血压：降压药物，低盐饮食第83页/共123页病例1313 女性，3939岁，烦燥不安、畏热、消瘦2 2月余 患者于2 2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡

27、眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2 2次，小便无改变，近2 2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。第84页/共123页 查体：T37.2,P112T37.2,P112次/ /分,R20,R20次/ /分，Bp 130/70mmHgBp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽, ,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心界不大，心率112112次/ /分，律齐，腹软，肝脾未及。第85页/共123页 辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血尿常规、肝功、血沉正常。EKG窦性心

28、动过速。第86页/共123页一、诊断及诊断依据( (一) )诊断 甲状腺功能亢进 ( (二) )诊断依据 1.1.有怕热多汗，性情急躁 2.2.食欲增加，体重下降 3.3.甲状腺肿大，突眼 4.4.脉率加快，脉压增大 5. 5. 甲状腺功能异常第87页/共123页 二、鉴别诊断 1.1.单纯性甲状腺肿 2.2.亚急性甲状腺炎 3.3.淋巴细胞性甲状腺炎 4.4.结节性毒性甲状腺肿 5.5.甲状腺自主高功能腺瘤6.6.结核，恶性肿瘤 三、进一步检查 1.1.甲状腺B B 超，同位素扫描 2. TSH2. TSH受体抗体测定、TPOABTPOAB、TgABTgAB3.131 3.131 碘摄取率

29、第88页/共123页四、治疗原则 1.1.一般性治疗：低碘饮食、无碘食盐，忌含碘药物 2.2.内科药物治疗：抗甲状腺药物， 受体阻滞剂等 3.3.必要时行甲状腺次全切除术第89页/共123页病例14 男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周 半月前无明显诱因发热38.5，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，当地血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效。一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。 第90页/共123页 查体：T38，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不

30、大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。 第91页/共123页 化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4109/L，涂片-原幼细胞20%，plt：29109/L, 尿便常规(-)。 第92页/共123页 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.急性白血病 2.肺部感染 (二) 诊断依据 1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞 2.肺感染：咳嗽，发热38；查体发现右下肺湿罗音第93页/共123页二、鉴别诊断1.白血病

31、类型鉴别2.骨髓增生异常综合征 3. 特发性血小板减少性紫癜三、进一步检查1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查3.胸片、痰细菌学检查 4.腹部B超、肝肾功能,凝血功能第94页/共123页四、治疗原则1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植第95页/共123页病例15 女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后头晕, ,心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难

32、受仅用过1天。病后进食正常，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，不挑食，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。第96页/共123页 查体：T 36，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。化验：Hb 60g/L, RBC 3.0 x1012/L, MCV 70fl (82-95fl), MCH 25pg(27-31pg), MCHC 291g /

33、L (320-360g/L), WBC 6.5x109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260 x109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁3.6umol/L (6.6-28.3) 。 第97页/共123页 一、诊断： 1.缺铁性贫血月经过多所致 2.月经过多原因待查 诊断依据： 1.月经过多 2.化验：小细胞低色素性贫血 3.血清铁低 二、鉴别诊断 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血分 3.铁幼粒细胞贫血 第98页/共123页三、进一步检查 1.骨髓检查+铁染色2.血清铁蛋白、总铁结合力3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 四、治疗原

34、则 1.去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂 第99页/共123页病例16 女性，2121岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1 1周。 半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，体温最高37.8,37.8,不咳嗽，咽不痛，1 1周来症状加重。当地化验肝功能正常，Hb85g/L, Hb85g/L, 网织红细胞7% 7% ，胸透未见异常 。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，时有口腔溃疡，无明显光过敏，月经正常。第100页/共123页 查体：T37.6,T37.6,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5c

35、m0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。 化验：H82g/L,RBC2.70H82g/L,RBC2.701012/L, 1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.87.5%, WBC3.8109/L,109/L,分类：中性分叶68%68%，嗜酸4%4%，淋巴22%22%，单核6%6%，plt124plt124109/L,109/L,尿蛋白(+)(+)，RBC3-8/RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)(-)，大便常规(-)(-)，血总胆红素36umol/L,36umol/L,直接胆红素4umol/L4umol/L，Coombs

36、Coombs试验阳性，X X线胸片(-)(-)第101页/共123页一、诊断及诊断依据( (一) )诊断 1.1.自身免疫性溶血性贫血2.2.系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)？( (二) )诊断依据 1.1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验HbHb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，CoombsCoombs试验阳性2.SLE2.SLE的依据年轻女性，低热，关节痛，时有口腔溃疡；查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；自身免疫性溶血性贫血；肾脏病变第102页/共123页二、鉴别诊断 1.1.原发性免疫性溶血性贫血2.2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.3.急性黄疸性肝炎

37、4.4.肾小球肾炎第103页/共123页三、进一步检查 1.1.骨髓穿刺检查 2.242.24小时尿蛋白定量, ,必要时肾脏穿刺活检3.ANA 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查4.4.血清免疫球蛋白，补体C3 C3 、C4 C4 检查5.5.肝肾功能、腹部 B B超6.6.胸部X X线四、治疗原则1.1.糖皮质激素2.2.免疫抑制剂3.3.支持对症保护脏器治疗第104页/共123页病例1717 女性，55岁，多关节肿痛4月余。 4月前出现右手近端指间关节（PIP）(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵10分钟。半月后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效

38、。1月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮疹、皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。第105页/共123页 既往：患“白癜风”6年。 查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿（+），压痛(+)，背屈受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿（+），压痛（+）；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节肿(+)，压痛(+)，伸屈受限；右踝关节肿(+)，压痛(+)；右足MTP关节(+)，压痛(+)。第106页/共123页 辅查：血常规、肝肾功正常；ESR 97mm/hr；C

39、RP 13.8 mg/dl；血蛋白电泳：ALB 41.3%、1 4.5%、2 16%、 12.2%、 26%；RF 265.1u/ml。第107页/共123页1、诊断:类风湿关节炎，依据：1）、老年女性，病程4月；2）、存在多关节炎（3个以上关节区关节肿痛）；3）、手部关节炎；4）、对称性关节炎；5）、炎性指标显著增高、RF增高；2、鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎、其他结缔组织病第108页/共123页3、进一步检查：1）、血清学：角蛋白抗体（AKA）和抗环瓜氨酸抗体（CCP） ；ANA抗体谱；2）、影像学：双手和双足X线片，胸部X线片；必要时查双手腕

40、关节MRI。第109页/共123页4、 RA的治疗原则：早期诊断，早期治疗（发病3月内应用改善病情药物）。1）非甾体抗炎药2）常用的改善病情药物包括：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、雷公藤多甙等。3）生物制剂-肿瘤坏死因子拮抗剂第110页/共123页病例1818 女性，3535岁，昏迷1 1小时 患者1个小时前因与家人口角，自服药水1小瓶，并把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人出现腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊。病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。 第111页/共123页 查 体 ： T 3 6 . 5 , P 6 0T 3 6 . 5 , P 6 0 次 / / 分 ， R 3 0R 3 0 次 / /分,Bp110/80mmHg,Bp110/80mmHg，平卧位，有大蒜味。神志不清，呼之不应，压眶有反应。皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱。口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音。心界不大，心率6060次/ /分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血Hb125g/L, WBC7