急救护理学—第四章重症监护

1、第四章第四章 重重 症症 监监 护护学习学习目目标标：o 1.了解ICU的管理。o 2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治疗原则. 监护分级。o 3.掌握ICU 的设置，病人的收治程序和监护内容。o 4.掌握常用监护技术。Contents重症监护病房（ICU）的组织、与管理ICU病人的收治程序，对象与治疗原则监护内容及分级常用重症监护技术第一节：第一节：重症监护病房（重症监护病房（ICU）的组织、与管）的组织、与管理理o ICU（intensive care unit）：）：是应用现是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病病人进行病病

2、人进行集中监测，强化治疗集中监测，强化治疗的一种特殊场所的一种特殊场所一、一、ICUICU的设置的设置（一）（一）ICUICU模式模式ICU模式主要根据医院模式和条件决定，可分为一下几种：综合ICU:独立的临床业务科室，收治各科的危重病人，其抢救水平代表医院的最高水平。（一）（一）ICUICU模式模式o 专科ICU：专门收治某个专科的危重病人。如心内ICU（CCU）、新生儿ICU（NICU）、呼吸内科ICU（RICU）等。o 部分综合ICU：介于专科和综合之间，由医院内较大的一级临床科为基础组成的ICU，如外科、内科、麻醉科ICU等。目前，国内ICU发展趋势仍然以综合性和专科ICU为主。（二）

3、 ICU规模1.床位床位 ：一般综合性医院综合ICU床位数占全院总床位数1%-2%，发达国家为5%-10%。一般以8-12张较为经济合算。每张面积20，以25为宜，室温20-22，湿度50%-60%。2.中心监护站设置原则：位置在所有病床中央地区3.人员编制：目前国内外尚无统一规定，一般综合性ICU要求 医生/床位（1.5-2）/1 护士/床位=（3-4）/14.ICU装备：常用监测设备： 多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测装置、血气分析仪、血流动力学监测设备、血氧饱和度监测仪、心电图机等。影像学设备包括床边X线机和超声设备。（二）ICU规模治疗设备： 输液泵、注射泵、呼吸机、心脏除颤仪器、临

4、时心脏起搏器、主动脉内球囊反搏装置、血液净化装置、麻醉机等。除颤仪除颤器的应用o 能量200360j，不宜超过4次o 电极板放置位置右胸骨旁锁骨中线24肋间（STERNUM心底）左乳头外侧第45肋间与腋中线的交点（APEX心尖）o 两电极板的距离不小于10cm二二ICU的管理的管理1.ICU的基本功能转运过程中生命支持对各种检验结果做出快速反应ICU的基本功能的基本功能持续性生命体征监测和有创血流动力学监测有心肺复苏能力呼吸道管理及氧疗心脏临时性起搏掌握各种检测技术操作进行肠外静脉营养支持的能力对各个脏器较长时间支持的能力二、ICU的管理规章制度 执行制定完善的各种规章制度是做好抢救工作的基本

5、保障。如各级医务人员岗位责任制。出室入室、转送病人制度，查房制度，交接班制度，消毒隔离制度，探视制度，观察记录制度，设备的使用、维修、保养制度等。二、ICU的管理组织管理 ICU实行院长领导的科主任负责制，科主任负责科内全面工作，定期查房组织会诊和主持抢救任务 医生的配备模式：固定与抢救相结合 护士长负责监护室的管理工作 护理队伍是ICU的主体二、ICU的管理提倡团结协作精神提倡团结协作精神 ICU较普通病房更加强调提倡团结协作精神，包括护理队伍内部、医疗队伍内部、医护之间及其他临床科室、辅助科室之间能够团结协作，做到配合默契，在转送、抢救病人时各部门工作能及时到位，配合有序三、ICU的感染控

6、制 ICU是医院内感染的高发区，细菌耐药比普通病房更为普遍。 原因： 病人病情重，病种复杂，感染的病人相对较为集中，病人机体免疫力降低，易感性增加，侵入性操作技术大量用于诊断和治疗，常住细菌大都是对多种抗生素耐药的菌株等。ICU感染控制措施主要包括：1.隔离病人2.限制人员出入3.严格更衣、换鞋4.养成勤洗手习惯5.保持创面、穿刺和插管部位无菌6.尽量使用一次性医疗护理用品7.严格执行消毒隔离制度8.清洁室内卫生9.合理使用抗生素10.引流液和分泌物常规，多次做细菌培养11.加强口腔护理12.气管切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止消毒隔离制度ICU感染控制措施清洁室内卫生隔离病人引流液和分泌

7、物常规，细菌培养合理使用抗生素加强口腔护理严格更衣、换鞋限制人员出入勤洗手保持创面、穿刺和插管部位无菌一次性医疗护理用品气管切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止第二节：ICU病人的收治程序、对象与治疗原则o 是不是有病情变化的病人，都应该收住ICU治疗？思考ICU病人收治程序病人的转出做好病人家属的工作建立ICU的护理记录医嘱的执行护理评估病人的交接床单位准备一、ICU病人收治程序与对象o 收治对象1.创伤、休克和感染等引起多器官功能衰竭病人2.心脏脑复苏术后需要对其功能进行较长时间支持者3.严重的多发性复合伤病人4.物理、化学等因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、虫咬伤和中暑者一、ICU

8、病人收治程序与对象o 收治对象5.有严重并发症的如心肌梗死、严重的心律失常、急性心力衰竭和不稳定心绞痛病人6.术后重病人或者年龄较大，术后易发生意外的高危病人7.严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡病人8.严重代谢障碍性疾病9.各类大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等一、ICU病人收治程序与对象引起各系统器官功能不全的支持者10.脏器移植术后需要加强护理者ICU病人的治疗原则治疗原则治疗原则黄金时段的救治救治人员的专业性第三节：监护内容及分级 每位入住ICU的病人监护内容一样吗？为什么？哪些监测更重要？一、监护内容 按照应用的顺序，监护内容依次为：心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、

9、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、肺毛细血管楔压、心排血量等项目监护级别Block Diagram二、监护分级 监测的分级是人为划分的，监测项目应根据具体情况而随时变化，尤其是重症病人，病情变化快，监测的项目应随时调整，不可一成不变，危重病病人常涉及许多器官功能但主要是呼吸和循环功能。因此，对呼吸和循环功能的监测更为重要。第四节 常用重症监护技术呼吸功能监护2中枢神经系统功能监护4体温监测3 1循环功能监护3 3 血气分析6肾功能监护5 成人正常体温平均值及正常范围 部位部位 平均温度平均温度 正常范围正常范围 口温 37.0 36.337.2 肛温 37.5 36.537.

10、7 腋温 36.5 36.037.0第四节：常用重症监护技术第四节：常用重症监护技术第四节：常用重症监护技术2.测温部位：1）直肠温度：接近中心体温，恒定，常用， 但易受粪便影响。2）食管温度：咽喉部或食管下端3）鼻咽温度：间接了解脑部温度4）鼓膜温度：与脑温非常接近5）口腔和腋下温度：口温高于腋下0.3-0.5摄氏度，腋温加0.51度与直肠温度接近。2021-10-2745口温测量口温测量(oral temperature) * 肛温肛温测量测量(rectal temperature)*腋温测量腋温测量(axillary temperature) 体温测量的不同部位及体温测量的不同部位及方法

11、示意方法示意第四节：常用重症监护技术3.异常体温 可分为发热和体温降低两种l 体温降低：1）浅低温32-352）中低温：25-31.9 3）深低温：24.9 病情十分危重，循环衰竭，抵抗力极度下降 发热程度的分级（以口腔温度为例）分度分度 温度范围温度范围低热低热 37.3 37.338.038.0中等热中等热 38.1 38.139.039.0高热高热 39.1 39.141.041.0超高热超高热 41 41 以上以上 常见热型（common fever type)热型：体温曲线的形态热型：体温曲线的形态 1. 1. 稽留热稽留热 (Continued fever) (Continued

12、fever) 定义定义：体温持续在体温持续在39394040左右，达数天或数月，左右，达数天或数月，24h24h波动范围不超过波动范围不超过11。临床意义临床意义：见于肺炎球菌肺炎、伤寒等见于肺炎球菌肺炎、伤寒等 2. 弛张热弛张热 (remittent fever) 定义定义：体温可达体温可达3939以上，以上，24h24h内温差达内温差达11以上，体温最低时仍高于正常水以上，体温最低时仍高于正常水平。平。 临床意义：临床意义：多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。 热型 3.3.间歇热间歇热 (intermittent fever) (intermitte

13、nt fever)定义：定义：体温骤然升高至体温骤然升高至3939以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作以下，经过一个间歇，又反复发作, ,即高热期和无热期即高热期和无热期交替出现。交替出现。 临床意义：临床意义：见于疟疾等。见于疟疾等。 4. 4.不规则热不规则热 (irregular fever) (irregular fever)定义：定义：发热无一定规律，发热无一定规律，持续时间不定。持续时间不定。临床意义：临床意义：多见于流行性感冒，癌性发多见于流行性感冒，癌性发热等。热等。呼吸功能监护o 作用诊断呼吸功

14、能障碍的类型和程度o 评价病人呼吸功能状态o 掌握高危病人呼吸功能的动态变化,以估计病情和调整治疗方案，指导呼吸治疗的实施、调整或撤离o 对呼吸治疗有效性做出合理评价细胞内氧化代谢组织换气O2 CO2 CO2肺血液循环组织细胞O2肺通气肺换气外呼吸气体在血液中运输内呼吸呼吸全过程示意图呼吸全过程示意图1.呼吸运动的观察1）呼吸频率正常成人：1620次/min 小儿随着年龄增大，频率降低 新生儿40次/分，1岁25次/分 呼吸频率的增快或减慢，提示可能发生呼吸功能障碍o 呼吸形态：胸式、腹式频率异常：o 呼吸过速 ( tachypnea，气促) n 特点：特点：呼吸频率24 次/分n 见于：见于

15、：发热、疼痛、甲亢n 体温每升高1，呼吸频率增加34次/分o 呼吸过缓 (bradypnea)n 特点：特点：呼吸频率12次/分n 见于：见于：颅内压增高、巴比妥类药物中毒常见异常呼吸深度异常o 深度呼吸 n 又称：又称：库斯莫氏(Kussmauls)呼吸n 特点：特点：深长而规则的呼吸（酸中毒大呼吸）（酸中毒大呼吸）n 见于：见于：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒o 浅快呼吸n 特点：特点：浅表而不规则n 见于：见于：呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者节律异常o 潮式呼吸 n 又称：又称：陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸n 特点：特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始n 见于：见于：CNS疾

16、病（脑炎、脑膜炎、巴比妥中毒）o 间断呼吸 n 又称：又称：毕奥氏(Biots)呼吸n 特点：特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现声音异常o 蝉鸣样(strident)呼吸n 特点：特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 出现“三凹”征：吸气时，锁骨上窝、胸骨上窝、肋间及腹上部软组织内陷。n 见于：见于：喉头水肿、喉头异物o 鼾声(stertorous)呼吸n 特点：特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声n 见于：见于：昏迷者型态异常o 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强n 见于：见于：肺、胸膜或胸壁疾病o 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强n 见于：见于：腹部疾病o 点头呼吸：吸气时，下颏向上移动，呼气时重返原位，类似

17、点头状。多见于垂危病人。 原因：胸锁乳突肌收缩二、呼吸功能测定（通气、换气功能）1.肺容量的监测 1）潮气量(VT)在平静呼吸时， 每次吸入或呼出的气体量。正常值：5-7ml/kg 2）肺活量(VC)最大吸气后所呼出的气体量。正常值：30-80ml/kg 机械通气的指证之一： VC15ml/kg 3）功能残气量(FRC)定义：平静呼气后，肺内残留的气体量，可以衡量肺泡是否通气过度。正常成人比值为：20%-30%作用气体缓冲，使肺泡分压在呼吸周期中保持相对恒定。肺总量 肺活量 残气 深吸气量 功能残气量补吸气量潮气补呼气量残气肺容量及其组成肺容量及其组成 2.肺通气功能测定A.每分钟通气量(VE

18、) 静息状态下，每分钟呼出或吸入的气量 是潮气量与呼吸频率的乘积。 正常值：男6.6L/min 女4.2L/mimB.每分钟肺泡通气量(VA) 静息状态下，每分钟吸入的气量中能够到达肺泡进行气体交换的有效通气量。 正常值：70ml/s VA=(VT-VD)*RR生理无效腔（VD）是解剖无效腔和肺泡无效腔的总和，容积约为150ml。解剖无效腔指口、鼻、气管和细支气管这一段呼吸道。肺泡无效腔指一部分在肺泡中未能与血液发生气体交换的空间o 最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。o 检测方法：让病人在15秒内做最大最快深呼吸，用肺量计监测。o 正常值：男性104L/min,

19、女82.5L/mino 是通气功能中较有价值的测定项目o 时间肺活量（TVC）、用力呼气量（FEV）深吸气后用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。o FEV% 是指FEV占VC的百分比，常用来表示呼气率 FEV1.0%、FEV1%VC-1秒率：88% FEV2.0%=96%, FEV3.0%=99%o FEV1.0%、FEV1%VC意义最大。 临床意义：临床意义： (1) FEV1 ： 降低见于大小气道阻塞， FEV160%肯定有气道阻塞。 可用于判断气道阻塞是否具有 可逆性。 用于评价支气管解痉药疗效。 是气道反应性测定（激发试验、 舒张试验）中常用的反应指标。 FEV降低见于限

20、制性通气障碍 、呼吸肌力减弱、重度COPD肺功能检测对确定气流受限有重要意。吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC(%)70%，且FEV1实测值/预计值(%)SB有呼吸性酸中毒存在，ABSB显示呼吸性碱中毒存在。如病人AB=SB，同时又都低于参考值下限，为失代偿性代谢性酸中毒;如同时二者高于参考值上限，则为失代偿性代谢性碱中毒o 碱剩余（BE）o 标准状态下（PaCO2为40mmHg，温度为37 ，血红蛋白100%饱和）， 将每升血液中pH滴定到7.40时所需要的酸或者碱的mol数，若所需是酸，BE正值。o 正常值：3nmol/L，平均为0.o 临床意义BE正值增大，是代碱，BE负值增大，代酸。

21、o 碱储备（BB）：血浆中具有缓冲作用的负离子总量。o 正常值45-55mmol/Lo 临床意义：升高为代碱或者呼酸代偿o 血浆阴离子间隙（AG）o 正常值122mmol/Lo 临床意义：大于16mmol/L提示AG型代酸7.酸碱失衡的判断方法六步法：第一步 评价PH值第二步 评价换气状态第三步 评价代谢过程第四步 判断原发还是继发，分清单纯还是混合第五步 评价氧合状态第六步 作出结论评价PH值o PH7.35-失代偿性酸中毒o PH7.45-失代偿性碱中毒o PH 7.35-7.45 可能为三种情况 1）正常，无酸碱失衡 2）代偿了的酸碱紊乱 3）互相抵消的酸碱紊乱评价换气状态o PaCO2

22、6kPa(45mmHg)通气不足，呼酸o PaCO24.67kPa(35mmHg)通气过度，呼碱评价代谢过程o AB、SB、BE值来判断o 若原发性HCO3-升高，则代碱 若原发性HCO3-降低，则代酸判断原发还是继发，单纯还是混合Ao 首先结合病因，临床表现，治疗药物判断o 其次从PaCO2、 HCO3-变化判断 1）无代偿仅一项发生变化 2）部分代偿两者均异常，PH异常,原发失衡决定pH值变化 3）完全代偿两者均异常，但是PH正常 PH 7.35-7.40 原发性酸中毒 PH 7.40-7.45 原发性碱中毒o Bo 注意PaCO2、 HCO3-呈相反变化，必定有混合性酸碱平衡紊乱1） P

23、aCO2升高、 HCO3-降低，则呼酸加代酸2） PaCO2降低、 HCO3-升高，则呼碱加代碱o Co PH值7.25，考虑呼酸加代酸o PaCO28kPa（60mmhg）、 PH值7.40，考虑呼酸加代碱。o PaCO210kPa（75mmhg）、 PH值正常，考虑呼酸代碱o 判断三重混合性酸碱平衡紊乱，需要结合AG值判断氧和状态o PaO2正常值 80-100mmHgo 轻度低氧血症 PaO2（60-80mmHg），SaO2 91-96%o 中度低氧血症 PaO2（40-60mmHg），SaO2 75-91%o 重度低氧血症 PaO2（40mmHg以下），SaO2 75%做出判断慢支炎、

24、肺气肿，pH7.35，paco255mmhg，Hco3-30mmol/l判断？ 结论：呼酸完全代偿o2型呼衰 oPaco255mmhg呼酸原发变化，hco3-升高：呼酸代偿，合并代碱，无代酸oHco3 30mmol/l在代偿范围ohco3-升高为呼酸代偿，无代碱合并治疗：抗炎，祛痰，解痉、平喘。第四节：常用重症监护技术三、循环系统功能监护o 心率监测o 血压监测o 中心静脉压监测o 肺动脉压监测o 心输出量监测o 心电图监测第四节：常用重症监护技术第四节：常用重症监护技术三、循环系统功能监护(一)心率监测1、正常值：60-100次/分2、临床意义（1）判断心输出量 心率过高过低都会引起心输出量

25、降低。（2）求算休克指数 =HR（心率）/SBP（收缩压）正常值0.5 1，提示失血量20-30% 1，提示30-50%（3）估计心肌耗氧量心率收缩压 反映心肌耗氧情况正常值12000第四节：常用重症监护技术第四节：常用重症监护技术三、循环系统功能监护（二）动脉压监测1、影响血压的因素心排血量、循环血量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘稠度等5个方面2、测量方法无创有创（动脉穿刺插管直接测量）第四节：常用重症监护技术第四节：常用重症监护技术三、循环系统功能监护（三）中心静脉压监测1、概念指胸腔内上、下腔静脉的压力。2、正常值及临床意义512cmH2O1520cmH2O-右心功能不良补液试验：

26、补液试验：0.9%NaCl250ml iv drop，510min，如血，如血压升高，压升高，cvp不变提示不变提示血容量不足血容量不足，如血压不变，如血压不变cvp升高升高35cmh2o，提示，提示心功能不全心功能不全三、循环系统功能监护（三）中心静脉压监测3、适应症（1）各类大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术（2）各种类型的休克（3）脱水、失血和血容量不足（4）右心功能不全（5）大量静脉输血、输液三、循环系统功能监护（三）中心静脉压监测4、注意事项（1）判断导管插入上、下腔静脉或右心房无误（2）将玻璃管零点置于第4肋间右心房水平腋中线（3）确保静脉内导管和测压管道系统内无凝

27、血、空气，管道无扭曲等。（4）测压时确保静脉内导管通畅无阻。（5）加强管理，严格无菌操作三、循环系统功能监护（三）中心静脉压监测5、影响CVP的因素（1）病理因素（2）神经因素（3）药物因素（4）麻醉插管和机械通气（5）其他：如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压、肺水肿等三、循环系统功能监护（三）中心静脉压监测6、并发症及防治（1）感染（2）出血和血肿（3）其他：气胸、血胸、气栓、血栓、神经和淋巴结损伤等。第四节：常用重症监护技术第四节：常用重症监护技术三、循环系统功能监护（四）肺动脉压监测1、基本原理左心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣关闭，二尖瓣开放，这样肺动脉瓣与主动脉瓣之间形成密闭内腔，如果肺

28、血管正常，左心室舒张末压近似等于肺动脉压，左心室舒张末压可代表左心室前负荷，故监测肺动脉压可近似监测左心功能第四节：常用重症监护技术第四节：常用重症监护技术三、循环系统功能监护（四）肺动脉压监测2、适应症（1）急性左心衰竭病人（2）血流动力学极不稳定的病人（3）急性心肌梗死（4）施行各类大手术的高危病人（5）区分心源性肺水肿和非心源性肺水肿第四节：常用重症监护技术第四节：常用重症监护技术三、循环系统功能监护（四）肺动脉压监测3、防治并发症（1）心率失常 （2）气囊破裂（3）血栓形成和栓塞 （4）肺栓塞（5）导管扭曲、打结或损伤心内结构和导管折断（6）肺出血和肺动脉破裂（7）感染三、循环系统功能

29、监护（四）肺动脉压监测4、临床意义（1）评估左右心室功能（2）指导治疗（3）选择最佳的PEEP（机械通气呼气末正压 ）（4）通过压力波形分析，可帮助确定漂浮导管位置三、循环系统功能监护（五）心输出量监测1、临床意义：反映心泵功能2、测定方法：有创；无创3、临床意义 了解心泵功能，并绘制心功能曲线，判断心脏功能与前后负荷的关系，以及正确地进行心血管治疗，有助于心力衰竭和低排综合征的诊断、处理和估计预后。三、循环系统功能监护（六）心电图监测1、应用范围心电图主要反映心脏激动的电活动。对各种类型的心律失常有独特的诊断价值。诊断心梗的最可靠方法。ST段弓背向上抬高第四节：常用重症监护技术第四节：常用重

30、症监护技术三、循环系统功能监护（六）心电图监测3、监测方法（1）心电检测仪的种类心电监护系统；动态心电图监测仪；遥控心电图监测仪心电监护系统；动态心电图监测仪；遥控心电图监测仪（2）心电导联连接及其选择综合导联综合导联CM导联第四节：常用重症监护技术四、中枢神经系统功能监护1.一般监测 包括意识、瞳孔、其他如检眼镜检查、运动神经功能，生理反射，病理反射及脑膜刺激征等2.颅内压监测3.脑电图监测4.脑血流图监测o CNS作为人体高级生命功能，其表现不但能体现颅脑等局部病理状态，也能反映人体整体状态水平和病情轻重。o 意识生命体征颅内压其他：头痛、瞳孔、反射、肌力、脑神经脑电图、脑血流、脑代谢等颅

31、内压监测o 正常值：0.72.0kPa(515mmHg)o 升高：脑水肿、脑积水、血管瘤、恶性高血压、占位轻度增高：2.02.7kPa(1520mmHg)中度增高：2.75.3kPa(2040mmHg)重度增高：5.3kPa(40mmHg)o 降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等第四节：常用重症监护技术五、肾功能监护1.尿量2.肾浓缩稀释功能3.血清尿素氮4.血清肌酐5.尿/血渗透压比值6.内生肌酐清除率7.酚红排泄率肾功能监护o 监测目的了解肾损害程度，借以制定治疗方案；复查肾功能、观察其动态变化，估计预后。o 监测内容尿量异常尿液异常实验室检查第四节：常用重症监护技术第四节：常用重症监护技术五、肾功能监护（一）尿量尿量变化是肾功能改变的最直接的指标。每小时尿量2500ml/24h少尿400ml/24h或17ml/h，提示肾功损害无尿100ml/24h,是肾衰的基础诊断依据第四节：常用重症监护技术第四节：常用重症监护技术五、肾功能监护（二）肾浓缩稀释功能尿比重正常值：1.0151.025主要用于监测肾小管的重吸收功能1、正常值昼尿量：夜尿量=（34）：1；夜间12h尿量1.020；(最高尿比重最低尿比重)0.009第四节：常用重症监护技术第四节：常用重症监护技术五、肾功能监护（二）肾浓缩稀释