复杂创面的修复

1、外科创伤复杂创面的修复上海长海医院烧创伤中心上海长海医院烧创伤中心 贲道锋贲道锋长海 贲道锋全身病情危重（休克、脓毒症、感染）糖尿病营养差（低血色素、低蛋白）长期服用激素-外科创伤复杂创面的全身因素长海 贲道锋严重创伤、烧伤局部持续受压、血供差血管性疾病形成的伤口（动脉性或静脉性溃疡，动静脉瘘）外科切口感染愈合不良空腔、异物、局部使用激素、照光（粒子）、脑脊液漏、淋巴漏肿瘤细胞残留-外科创伤复杂创面的局部原因外科创伤复杂创面的治疗策略 找到局部和全身的因素，并提出针对性措施 让患者存活（失血性休克、重症监护、补充诊断和治疗） 维持好各个脏器的功能 空腔、异物、感染、放疗、肿瘤 充分的清创引流

2、烧创伤监护室基本情况：床位17张（5+12）手术室与烧创伤中心监护病房1门之隔黄金1小时（gold hour）损伤控制外科（DCS）高级创伤生命支持计划（ATLS）病例1尿道大出血尿道大出血2012-6-15 魏小飞魏小飞 男男 40岁岁 江南造船厂江南造船厂40吨钢板吨钢板砸伤砸伤 多发伤多发伤DSA-髂内动脉髂内动脉2012年年6月月15日中午日中午12点，床边点，床边B超超X片、深静片、深静脉留置快速补液、血常规备血、联系脉留置快速补液、血常规备血、联系DSA，在在DSA封堵左髂内动脉，当时血压封堵左髂内动脉，当时血压68/34，心率，心率142，呼吸，呼吸34，输血，输血1200。13

3、点点25回监护病房时，指标尚可，但尿管出血快回监护病房时，指标尚可，但尿管出血快速，鲜红色。速，鲜红色。13时时50无创血压测不出，摸不到大动脉搏动，饱无创血压测不出，摸不到大动脉搏动，饱和度飘离慢慢看不出和度飘离慢慢看不出14点患者心率点患者心率147，呼吸减慢由，呼吸减慢由22-14-11，并开始点头呼吸。，并开始点头呼吸。病例病例1尿道大出血尿道大出血加压补液挤血、苯肾加压补液挤血、苯肾升压；压迫止血升压；压迫止血快速补液快速补液：“几路液体同时用几路液体同时用手挤入手挤入；加压输液加压输液器器输血；再来输血；再来2000红悬红悬,1000浆。微泵浆。微泵苯肾苯肾、多巴胺；保暖，抬高下肢

4、、多巴胺；保暖，抬高下肢”14点点30，外周血压，外周血压78/4088/45，饱和度，饱和度90-95逐步不漂离，呼吸开始趋于平稳约逐步不漂离，呼吸开始趋于平稳约25次次。穿动脉。穿动脉。泌尿外科教授协理等泌尿外科教授协理等4人处理尿路，明确膀胱损人处理尿路，明确膀胱损伤不重，但前列腺损伤严重，立即重置伤不重，但前列腺损伤严重，立即重置22号三号三腔管并橡皮带腔管并橡皮带压迫压迫加持续大量冲洗，尿路颜色开加持续大量冲洗，尿路颜色开始变淡些。始变淡些。病例2 胸腔出血 开胸抢救多发伤开胸抢救多发伤2012-6-16 骨盆骨折、左下骨盆骨折、左下肢毁损伤、血气胸。急诊行左下肢毁损伤、血气胸。急诊

5、行左下肢截肢术，带管回肢截肢术，带管回ICU，输血补，输血补液但生命体征恶化液但生命体征恶化下午下午3点行胸腔闭式引流出点行胸腔闭式引流出2800血性液体，心率开始减慢血性液体，心率开始减慢，血压靠肾上腺素和去甲肾也不，血压靠肾上腺素和去甲肾也不能维持能维持急诊行胸腔探查止血一边心脏按急诊行胸腔探查止血一边心脏按压一边开胸还压一边开胸还变换手术体位变换手术体位，最，最后找到出血的血管后找到出血的血管胸腔内数千毫升出血l 病例病例3 3：20122012年年7 7月月2323日日l 入院查体和主诉入院查体和主诉 损伤外观损伤外观+B+B超判断：无明显超判断：无明显颅脑胸腹伤颅脑胸腹伤l 初步诊断

6、：初步诊断：广泛撕脱广泛撕脱+ +左股左股骨干中段骨折骨干中段骨折+ +骨盆骨折骨盆骨折+ +外外阴尿道损伤阴尿道损伤+ +失血性休克失血性休克有没有必要能不能l 建立深静脉通道建立深静脉通道+ +抽血抽血+ +血型鉴定血型鉴定l 开放绿色通道开放绿色通道( ( 急诊挂号急诊挂号+ +电子住院证电子住院证+ +用血保证书用血保证书) )l 保证生命体征平稳保证生命体征平稳（不搬动（不搬动+ +不做检查包括拍片不做检查包括拍片+ +有创血压监测）有创血压监测）l 抗休克治疗：抗休克治疗：平衡盐、低右、血浆、白蛋白、多巴胺、红细胞悬平衡盐、低右、血浆、白蛋白、多巴胺、红细胞悬液液l 手术室拍片手术

7、室拍片+ +左大腿外固定左大腿外固定+ +创面清创止血生物敷料覆盖创面清创止血生物敷料覆盖+ +膀胱造瘘膀胱造瘘l 完善全身完善全身CTCT扫描等检查，明确诊断扫描等检查，明确诊断l 分次取头皮大腿皮、清创植皮（网状、邮票皮移植等）分次取头皮大腿皮、清创植皮（网状、邮票皮移植等）l 抗感染、保护内脏、并发症防治抗感染、保护内脏、并发症防治早期抗休克后期创面覆盖取后背1次，头皮2次，1月基本封闭创面黄金1小时（gold hour） 让患者存活（失血性休克、重症监护、补充诊断和治疗） 维持好各个脏器的功能 空腔、异物、感染、放疗、肿瘤 充分的清创引流 2011年年7月月11日日14时时05分分 严

8、重毁损伤：心率严重毁损伤：心率156次次/分、分、呼吸呼吸35次次/分、分、BP62/47（压（压腹主）、腹主）、3小时低血压、无尿小时低血压、无尿 全麻、快速补液全麻、快速补液2000毫升和输毫升和输血血3000毫升、地米、苯肾毫升、地米、苯肾 急诊手术结扎右侧髂总、左下肢急诊手术结扎右侧髂总、左下肢股骨中上段截肢、右下肢髋关节股骨中上段截肢、右下肢髋关节水平离断水平离断 17时时46分：心率分：心率106次次/分、分、呼吸呼吸23次次/分、分、BP112/86、饱和度饱和度99%病例1：严重多发伤脑病例1：严重多发伤-脑 成功： 一条龙急诊手术、生命体征的维持、血管活性药物的应用、CVP、

9、BNP、凝血、伤口的手术室处理、造口、激素、脱水、真菌感染 失败： 镇静的把握、脑损伤的动态监测和处理黄金1小时（gold hour） 伤后6天辗转南京军区总院、上海瑞金医院、上海第六人民医院等6家大医院 腹腔内大量积液积气、膀胱破裂出血、肠道破裂待查？严重腹胀 盆腔开放，小肠膀胱等脏器外露 呼吸循环紊乱 高热、贫血、低蛋白、电解质紊乱 骨盆骨折 大片软组织撕脱伤病例2:严重多发伤-肠道、膀胱case report of severe trauma2011年11月13日病例2:严重多发伤肠道、膀胱case report of severe trauma膀胱：美兰大号（24号导尿管）不容易堵塞三

10、腔导尿管、持续冲洗（100-350ml/h）快速冲洗打碎血块测腹腔引流液中肌酐尿素氮800-1000以上闻-尿味膀胱造影 持续冲洗86天 2000-7000ml/d病例2:严重多发伤肠道、膀胱case report of severe trauma腹胀 热芒硝、大黄、溴比斯的明、胃肠减压、123灌肠、肠梗阻引流导管（3腔、4000元、ERCP技术下放置到十二指肠屈指韧带远、130cm-第二天160cm）、腹腔镜下空肠造瘘或置管、胃管或肠梗阻引流导管引流量腹水 引流、B超、置管、蘑菇头、反复移动部位肠破裂 腹水中胆红素淀粉酶含量、渗出还是漏出液病例肠道、膀胱肠道功能基本恢复创面消灭了85%内环境

11、等平稳呼吸循环等生命体征平稳Hr：150-100；R： 40-20；T： 39-40-37-38 让患者存活（失血性休克、重症监护、补充诊断和治疗） 维持好各个脏器的功能 空腔、异物、感染、放疗、肿瘤 充分的清创引流 空腔、死骨、感染、放疗空腔 让患者存活（失血性休克、重症监护、补充诊断和治疗） 维持好各个脏器的功能 空腔、异物、感染、放疗、肿瘤 充分的清创引流 坏死性筋膜炎高热、急性肾衰BP+清创+透析+内环境+感染（40度以上连续9天）+免疫功能低下普通外科冲洗引流系统、3000毫升冲洗、关节镜套硬膜外管冲洗+负压引流双套管冲洗引流负压封闭引流技术比较成熟的新的治疗技术和方法-KCL 不易堵塞 吸盘技术压力可控 波动压力治疗 便携 面积大小选择造口袋替代-冲洗引流 价格低廉 操作简易 方便观察 动态调整创伤外科复杂创面的覆盖植皮手术选择：网状和meek植皮皮瓣选择：因地制宜植 皮（一）邮票皮移植（ stamp-skin graft ）（二）大张皮移植（Large skin graft ）（三）网状皮移植（ Mesh-skin graft ）（四）MEEK植皮（MEEK sk