重大危险源申报表

1、附件 2重大危险源申报表一、填表说明1. 重大危险源申报的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。2. 重大危险源申报表分为三类， 第一类为生产经营单位基本情况表 （表 1），第二类为各类重大危险源基本特征表（表 2-1 表 2-12 ），第三类为重大危险源周边环境基本情况表（表 3）。填表时，应根据生产经营单位的实际情况填写生产经营单位基本情况表以及所有符合申报范围的重大危险源基本特征表。 生产经营单位存在哪一类别的重大危险源就填报相应的重大危险源基本特征表， 每个重大危险源填表一份， 如存在多个重大危险源，请自行复印表格填报。贮罐区（贮罐） 、库

2、区（库）、生产场所及其他可能给周围环境造成严重后果的重大危险源应填写重大危险源周边环境基本情况表。3. 重大危险源申报表的填报、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。4. 填表应用钢笔，表格内容要认真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。5. 当重大危险源申报涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。二、 重大危险源申报表1表 1：生产经营单位基本情况表法人单位名称? ? ?-单位填报单位名称（盖章）代码?通讯地址邮政编码填报单位负责人姓名电话1 国有经济2 集体经济3 私营经济4有限责任公司经济类型 5 联营经济6 股份合作7 外商投资8港

3、澳台投资9 其它经济A 农、林、牧、渔业I 金融保险业B 采掘业J 房地产业C 制造业K 社会服务业D 电力、煤气及水的生成和供应业L 卫生、体育和社会福利业所在行业E 建筑业M 教育文化艺术及广电业F 地质勘查业、水利管理业N 科学研究和综合技术服务业G 交通运输仓储业及邮电通信业O 国家机关政党机关和社会团体H 批发和零售贸易、餐饮业P 其它行业成立时间占地面积m2行业管理部门职工总数人固定资产总值万元年总收入万元年利润万元主要产品填表人：联系电话：填表日期：2表 2-1 ：贮罐区（贮罐）基本特征表编号贮罐区名称具体位置所处环境功1工业区2 农业区3商业区4居民区5 行政办公区能区6交通枢

4、纽区7 科技文化区8 水源保护区9 文物保护区贮罐区面积m2有无防护堤1有2 无防护堤所围面积m2贮罐个数罐间最小距离m贮罐序号贮罐名称贮罐形状贮罐形式安装形式1立式圆筒罐2卧式圆筒罐 3球形罐1固定顶罐2浮顶罐1地上 2地下3 半地下贮罐材质公称直径m 容积m3贮存物质名称物质状态1 液态2气态3液、气共存贮m3日常最大贮存量罐设计压力MPa 实际工作压力MPa设计温度 实际工作温度设计使用年限年 投产时间进料方式1管道2铁路槽车3槽车出料方式1管道2铁路槽车3槽车进料管道直径mm 设计压力MPa 实际工作压力MPa出料管道直径mm 设计压力MPa 实际工作压力MPa填表人：联系电话：填表日

5、期：3表 2-2 ：库区（库）基本特征表编号库区名称具体位置所处环境功1工业区2农业区3商业区4 居民区5 行政办公区能区6交通枢纽区7 科技文化区8 水源保护区9 文物保护区库区占地面积2库房个数m库房序号库房名称库房形式1单层2多层层数：库房结构1 混凝土结构2砖木结构3木质简易库房4 其他：设计使用年限年 竣工时间占地面积21 有 2无m 有无防火墙库房储存物品种类数量民用爆破器材起爆器材t工业炸药t爆炸危险原材料t烟火剂、烟花爆竹t易燃液体闪点 28t28闪点 60t可燃气体爆炸下限 10%t爆炸下限 10%t剧毒品kg毒性物质有毒品kg有害品t填表人：联系电话：填表日期：4表 2-3

6、 ：生产场所基本特征表单元名称固定资产总值万元具体位置所处环境功1工业区2 农业区3商业区4居民区5行政办公区能区6交通枢纽区7 科技文化区8 水源保护区9文物保护区占地面积m2正常当班人数人单元内 危 险物质量物质名称现存物质总量工艺过程中的物质量存储的物质量废弃物质量(t)(t)(t)(t)12345678填表人：联系电话：填表日期：5表 2-4 ：压力管道基本特征表管道名称管道编号管道类别公称直径mm 材质壁厚mm管道长度m 工作压力MPa强度试验压力MPa严密性试验压力MPa输送介质工作温度投用日期敷设方式1架空 2埋地防腐方式1 阴极保护2 无阴极保护绝热方式1 绝热措施2 无绝热措

7、施设计规范设计单位安装规范安装单位管道图号管道经过地区（厂区）与管道相联的调压站（箱）数量填表人：联系电话：填表日期：6表 2-5 ：锅炉基本特征表锅炉型号锅炉名称编号具体位置制造厂名制造日期安装完工日期投入使用日期设计工作压力MPa许可使用压力MPa额定供热量KCal/h介质出口温度或额定出力t/h水处理方法锅炉用途备注（ 移装、检修、改造、事故记录）填表人：联系电话：填表日期：7表 2-6 ：压力容器 基本特征表名称编号注册编号使用证编号类别设计单位投用年月使用单位制造单位制造年月出厂编号材料筒体封头内衬内径mm设计压力/MPa是否有安全阀壁厚mm最高工作压力/MPa是否有爆破片高（长）m

8、m操作条件/安全件是否有紧急切断阀设计温度容积3介质/是否有压力表m有、无保温、绝热是否有液面计安定全期状检备况验注等情级况注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。填表人：联系电话：填表日期：9表 2-7 ：煤矿（井工开采）基本特征表矿井名称详细地址邮政编码主要负责人联系电话上级法人单位建矿日期设计能力万 t/年实际产量万 t/ 年煤的牌号矿井可采储量万 t从业人数固定资产万元年利润万元开拓方式1立井2 斜井3 平峒通风方式1中央并列2 中央分列3 两翼对角4 分区对角5 其它反风方式1反风道反风2 主要通风

9、机反转反风3 备用主要通风机的无反风道反风提升方式1罐笼2 箕斗井3 串车4 带式输送机5 其它供电方式1双回路2 双电源3 其它主采煤层倾角主采煤层厚度m矿井开采深度m 生产采区个数回采工作面个数掘进工作面个数工作面回采方式1 前进式2 后退式采高m主要落煤方式1 机采2炮采 3水采4 风镐落煤5 其它主要支护型式1 液压支架2 单体液压支柱3 摩擦式金属支柱顶板处理方法1 全部垮落法2 充填法3 煤柱支撑法4 缓慢下沉法矿井瓦斯等级1 突出矿井2 高瓦斯矿井3 低瓦斯矿井煤层的自燃倾向性1 容易自燃2 自燃3 不易自燃煤层的煤尘爆炸性1 基本无爆炸性2 弱爆炸性3 爆炸性较强4 爆炸性很强

10、煤层顶底板含水层情况1 无2 孔隙含水层3 裂隙含水层4 岩溶含水层水文地质条件复杂程度1 简单2 一般3 复杂矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁1 是2 否煤层冲击地压危害程度1 无冲击地压2 一般（弱）冲击地压3 严重（强）冲击地压煤层赋存状况 （根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、 1煤层赋存状况好2 一般断层、冲刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断）3 煤层赋存状况差开拓巷道的1 围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等2 围岩为中等稳定的砂岩、 砂页围岩稳定性岩或较坚硬页岩等3 围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等矿井相对瓦斯涌出量3矿井绝对瓦斯涌出量m3/minm/t煤层自燃发火期全矿

11、近三个月瓦斯超限次数近三年内瓦斯突出次数近三年内煤层自燃地点处近三年内主扇故障检修次数近三年内供电系统故障检修次数采面粉尘浓度总粉尘 :mg/m3呼吸性粉尘:mg/m3矿井总进风量3矿井有效风量率m/min矿井最大涌水量3矿井最大综合排水量3m/hm/h地面消防水池容量3井下消防水管长度mm地面爆破材料储存情况库房数：炸药(t)：t雷管：万发井下爆破材料储存情况峒室数：炸药(t)：t雷管：万发10有无瓦斯异常涌出区域1有 2无有无未熄灭的火区1 有2 无全矿通风系统复杂程度1 简单可靠 , 易于管理控制 , 井下风流稳定2 复杂程度一般3 通风系统复杂 , 管理困难 , 或有些巷道风流不稳总进

12、风道和总回风道之间的联络巷道数量总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度1 非常坚固2 一般3 差有无在水淹区积水面以下的采掘工作1 有2 无是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采1 是2 否矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响1 是2 否近 5 年内伤亡事故起数：轻伤人数：重伤人数：死亡人数：建矿以来曾发生重大事瓦斯（煤尘）爆炸火灾故（指造成 3 人以上死亡水灾瓦斯突出或全矿或部分区域停产）其他（注明事故类型） ：主风机型号, 台数局扇型号 ,台数主排水泵型号 ,台数探放水设备型号, 台数绞车提升设备型号,台数带式输送机型号, 部数瓦斯抽放系统型号,数量安全监测系传感器使统型号,数量用

13、数量闭锁断电装置型号,数量瓦检仪型号, 数量11自救器型号, 数量井下固定敷设高压电缆型号 ,数量瓦检员人数放炮员人数绞车司机人数电工人数安技管理人员数安全员人数全矿技术人员数高级：中级：初级：下井同时作业人数下井人员中农民工、协议工、外包工所占比例影响矿井安全生产的主要问题说明：（不少于三条内容）备注：填表人：联系电话：填表日期：12表 2-8 ：金属非金属地下矿山基本特征表矿井名称详细地址邮政编码主要负责人联系电话上级法人单位建矿日期设计能力万 t/ 年实际能力万 t/ 年开采矿种可采储量万 t固定资产万元年利润万元经济类型1国有2 集体3 私营4 其它从业人数开拓方式1立井2 斜井3 平

14、峒4 混合5 斜坡道通风方式1中央并列2 分区式3 对角式4 其它提升方式1罐笼2 箕斗井3串车 4皮带5 其它供电方式1两回路2 双电源3 其它同时生产的中段数准备生产的中段数同时生产的采场数井下同时作业人数矿井总进风量3矿井有效风量率m/min矿井最大涌水量3矿井最大综合排水量3m/hm/h是否是以下类型的矿井1 瓦斯矿井2 煤系硫铁矿井3 其它与煤共生的矿藏开采4 放射性的矿山5 有自燃发火危险的矿井6 高硫矿（可多选）7 矿尘有爆炸性井下固定敷设的竖井或倾角在 45 度及其以上的井巷高压电缆型号水平巷道或倾角在 45度以下的井巷内地面爆炸材料储存情况库房数：炸药：t雷管：万发井下爆炸材

15、料储存情况峒室数：炸药：t雷管：万发矿井1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况；1 有2 无有无2历年最高洪水位 , 洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；1 有2 无下列3矿区内小矿井、老井、老采空区；1 有2 无水文4矿区内的钻孔和封孔质量；1 有2 无地质5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；1 有2 无资料6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。1 有2 无是否是水文地质条件复杂的矿井1 是2 否矿体顶底板含水层情况1无 2 孔隙含水层3 裂隙含水层4 岩溶含水层矿体顶底板有无承压含水层1有承压含水层2 无承压含水层矿井开采是否受地

16、表水体或洪水的威胁1 是2 否冲击地压（岩爆）危害1无冲击地压2 弱冲击地压3 强冲击地压矿区内影响生产与安全的断层数目1 围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等巷道围岩的稳定性2 围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等3 围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等井下柴油设备数量井下油压设备数量13油类名称和存放地点数量（ kg）井下各种油类的存放地点及最大存放量带式输送机数量 （部）：有哪些防火措施 （选择打 ）：1 滚筒驱动带式输送机使用阻燃输送带2 液力偶合器使用不燃性传动介质3 输送机的机头前后两端20m 范围内使用不燃性材料支护4 配备灭火器材5 设驱动滚筒防滑保护、堆煤保护、防跑偏装

17、置 6 设温度保护、烟雾保护7 其它措施（写出措施名称） 。地面消防水池容量3井下消防水管长度mm井下有何种有害气体大量涌出矿井有无未熄灭的火区1 有2 无矿区内有无威胁矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危险的区域1 有2 无是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采1 是2 否矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响1 是2 否近 5 年内伤亡事故起数：轻伤人数：重伤人数：死亡人数：建矿以来曾发生重大事水灾火灾故（指造成3 人以上死亡大面积冒顶坠罐或跑车或全矿或部分区域停产）其它（注明事故类型） ：主扇型号数量局扇型号数量主排水泵型号数量探放水设备型号数量绞车提升设备型号数量技术人员数高级：中级：初级：电工

18、人数绞车司机人数放炮员人数采矿方法影响矿井安全生产的主要问题说明：( 不少于三条内容)备注：填表人：联系电话：填表日期：14表 2-9 ：尾矿库基本特征表企业名称详细地址上级主管建厂日期矿种尾矿库名称地理位置尾矿库型式尾矿库等别坝高坝长尾矿库危害程度分类主要负责人联系电话邮政编码从业人数经济类型固定资产万元年利润万元1山谷型2傍山型 3河谷型4 平底型5 其它 (写出名称 )1一等2二等 3三等4 四等5 五等全库容3万 mm设计总库容万 m3设计总坝高mm最小干滩长度m沉积干滩平均坡度1、 一类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡 50 人以上或经济损失 1000 万元以上的；2、二类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡10 人以上至 50 人以下或经济损失100 万元以上至 1000 万元以下的；3、三类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡10 人以下或经济损