住院时间超过30天的患者管理规定.04执行

1、。隆昌市中医医院住院时间超过30 天患者的管理与评价制度为进一步加强对住院患者的管理，监控我院是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，以促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照三级中医医院评审标准 2017 版要求，结合我院实际，经医疗质量管理委员会研究,对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价，并制定本管理规定。一、各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。二、住院患者因某种原因需长时间（ 30 天以上）住院，时间满30 日起，科室必须进行登记。登记本记录的内容主要包括：患者姓名、住院号、入院时间、 入院诊断、 长时间住院原因分析、 过度诊疗现象存在/ 不存在、服务

2、流程合理/ 不合理。3、 科室应将住院时间超过30 天的患者作为大查房重点， 并对每一位患者长时间住院的原因进行讨论、评价和分析，记录在病程记录中，同时记录在住院时间超过30 天患者管理与评价自查表中。4、 科室及时填写 住院时间超过30 天患者管理与评价自查表 一式两份，及时上报医务科，一份科室存档，另一份上交医务科备案。5、 科室至少每季度开展一次对全科出现的住院时间超过30 天患者管理情况的汇总、评价与分析，并做好记录。六、科室要及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不全面而引发纠纷。七、职能科室要严格履行监管职责，每季度对各科室住院时间超过30天患者管理都要进行检查， 并

3、将检查情况反馈到科室 （反馈表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档） ,并对全院出现的住院时间超过30天的患者管理情况的监管检查，有分析、汇总、反馈和改进措施，并以适当形式进行公示。8、 对临床科室医护人员每年至少开展一次住院时间超过30 天患者管理规定的培训，要有签到、有培训记录、有培训图片及课件；科室也要对本科医护人员每年至少开展一次相关管理规定的培训， 同样要求有签到、有培训记录、有培训图片及课件。9、 医院和科室每年至少召开一次住院时间超过30 天患者管理与评价会议，对管理情况进行分析、汇总，并提出改进措施。十、本管理与评价制度，自下发之日起实施。附件：1 、住院时间超过30天患者

4、管理与评价流程2 、住院时间超过30天患者管理与评价登记表（科室）3 、住院时间超过30天患者管理与评价自查表（科室）4 、住院时间超过30天患者监督检查标准（医务科）5 、住院时间超过30天患者督导检查反馈表（医务科）隆昌市中医医院医务科2018 年 4 月 10 日-可编辑修改-附件1:住院时间超过30天患者管理与评价流程-可编辑修改-在病历上做好相关病程记录，及时填写30天住院病人管理与评价自查表一式两份，及时上报医务科科室至少每季度一次对出现的住院时间超过30天的患者情况进行分析评价，并有总结记录医院、科室要对医护人员进行培训，要有签到、培训课件及记录（年度）医院、科室 召开管理会 议

5、，对管理 情况进行分 析、汇总， 并提出改进 措施，要有 记录（年度）医务科每季度对全院出现的住院时间超过30天的患者情况进行监管检查，并进行反馈医务科每季度进行一次分析、汇总、反馈和改进措施,以持续改进住院管理质量附件2:科 年 月住院时间超过30天患者登记表序 号心、姓名住院号入院时间入院诊断长时间住院原因分析是否后过度 诊疗现象服务流程 是否合理登记时间备注12345674隆昌市中医医院住院时间超过30天患者管理与评价自查表上报时间：20 年 月 日科别患者姓名住院号入院时间年 月日入院诊断病情简介长时间 住院原因 分析过度诊 疗现象存在不存在服务流程合理不合理拟采取的 进一步诊 疗计划

6、改进评价主管医师签字科主任签字时间医务科督 导检查情 况是否同意以上分析是否同意其措施及计 戈| （有否具体意见）督导检查者签名： 年月 日注：此表一式两份，一份科室留存，一份上交医务科备案5附件3:附件4隆昌市中医医院住院时间超过 30天患者监督检查标准 检查时间：受检科室：得分：项目检查要求扣分标准（总分100分）扣分及理由大 查 房50分1、是否作为大查房重点；2、（副）主任医师或科主任是否通过 看病人，对主要病史进行补充询问，仔细 查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查 之处；了解经治医师病历书写情况， 病史、 体征准确情况，病情分析是否恰当；对查 房中的疑难问题，对照查阅最新文献，对

7、病人的诊断治疔予以进一步解决；3、检查医疗护理工作，包括病历、 检查单等，从中了解基础医疗、护理工作 的质量，发现不足及时指出，予以纠正；1、未作为大查房重点扣 10分；2、未对病史及查体等进行补充扣2分；3、未检查医疗护理工作扣2分4、查房无诊治分析扣 2分，不明确或太简单扣 2分；5、上级医师签字如为他人代签，发现一处扣2分。评价 分析 记录20分1、科室组织全科进行讨论，分析患 者病情和长时间住院的原因；2、讨论内容在科室质量与安全管理 小组活动中启记录；3、是否在记录第一行注明“住院时 间超过30天患者病例讨论记录”字样。1、不按时讨论，扣5分；讨论 内容不具体、空洞扣 2分；2、参加

8、讨论的科室医师少于 4 人，扣10分；3、无护士长参加讨论扣10分；4、科室无记录扣20分；5、未按要求注明“住院时间 超过30天患者病例讨论记录”字 样，扣10分。阶段 小结10分1、阶段小结内容符合中医病历书 写基本规范；2、阶段小结重点是入院后至本阶段 小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结 果、目前病情、治疗措施以及今后准备实 施的诊疗方案等；3、交接班记录、转科记录可代替阶 段小结。1、阶段小结应符合规范，不规 范扣2分；2、缺一项扣2分。上报 医务 科20 分1、是否上报医务科；2、报告内容是否齐全，包括患者姓 名、报告科室名称、住院号、入院时间、 入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间 住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计 划等；3、由科主任（或副主任）签字确认。1、上报医务科，每漏报 1例扣10分；2、报告内容缺项，每项扣 2分；3、内容空洞或小规范每处扣2分；4、科主任或副主任未签字扣5分。-可编辑修改-备注：此表不定期抽查时使用，为即时扣分方式，发现的例数可累加扣分，直至该项分值扣完附件5住院时间超过30天患者督导检查反馈表科室督查时段督查人员督查日期存