消化病之一肝脏的超声介入诊断与治疗

1、消化病超声介入诊断与治疗范畴介入超声的概念n实时超声引导下，应用穿刺针、导丝和实时超声引导下，应用穿刺针、导丝和导管等器材，经皮穿刺对体内脏器疾病导管等器材，经皮穿刺对体内脏器疾病实施实施活检、抽吸、引流等活检、抽吸、引流等诊断和治疗操诊断和治疗操作的微创技术作的微创技术n包括：包括：n经皮穿刺抽吸和活检术n经皮穿刺置管术n经皮穿刺局部治疗术超声原理彩色多普勒超声彩色多普勒超声b超 常用器材；超声仪n超声仪超声仪na型超声仪nm型超声仪nb型超声仪n静态b型超声仪n实时b型超声仪常用器材；穿刺探头n专用穿刺探头专用穿刺探头n中央孔型n侧旁孔型n中央槽型n附加导向器的穿刺探头附加导向器的穿刺探头

2、n内脏穿刺探头内脏穿刺探头各种穿刺探头各种穿刺探头常用器材：针具n结构：针尖、针体、针座、针芯结构：针尖、针体、针座、针芯n长度：长度：1015cmn针型：针型：n经皮穿刺细针（细胞学检查针、ptc针、chiba针）n外径 1mm，由针鞘和针芯组成，68号（2123g 针）n细胞学取材、囊肿和液性病变诊断性穿刺抽吸，经皮经肝胆道穿刺造影n经皮穿刺粗针n外径 1mm，常用1218号n抽吸粘稠液体、经皮肝胆道穿刺置管引流n组织学检查针（sure-cut、tru-cut、槽式切割针等）n导管针：抽吸粘稠液体、经皮肝胆道穿刺置管引流穿刺针的直径规格国内标准国内标准(号号)67891012141620国

3、际标准国际标准(g)232221201918171614内径内径(mm)0.60.70.80.91.01.21.41.62.0外径外径(mm)0.40.50.60.70.81.01.21.41.8国产针管壁稍厚，内径略小0.1mm普通穿刺针（ptc针）ptc针sure-cut细胞学抽吸针组织切割针tru-cut组织切割针自动活检装置 (abd)槽式穿刺针和多孔倒钩穿刺针多孔穿刺针导管针常用器材：导丝与导管n导丝导丝n直形导丝nj形安全导丝n前端方向可控导丝n导管（导管（1f=0.333mm）n猪尾导管n带囊扩张导管n漂浮导管n可控方向导管导丝套管针与引流导管基本技术n活检活检n抽吸抽吸n注射注

4、射n置管引流置管引流n肿瘤的间质治疗肿瘤的间质治疗穿刺注意事项n靶目标应在超声下清晰显示靶目标应在超声下清晰显示n进针途径宜短、直，成角方向宜小进针途径宜短、直，成角方向宜小n操作应注意无菌术操作应注意无菌术n穿刺过程应实时超声监视穿刺过程应实时超声监视n穿刺中应避开大血管和胆系穿刺中应避开大血管和胆系超声导向穿刺线临床应用n腹腔病变活检术腹腔病变活检术n腹腔囊肿的穿刺诊断和治疗腹腔囊肿的穿刺诊断和治疗n腹腔脓肿和积液的经皮抽吸和引流腹腔脓肿和积液的经皮抽吸和引流n经皮胆管造影和置管引流术经皮胆管造影和置管引流术n经皮经肝穿刺门静脉造影、栓塞和置管术经皮经肝穿刺门静脉造影、栓塞和置管术n肝癌间

5、质治疗肝癌间质治疗n经皮穿刺无水酒精注射硬化治疗n肝癌射频肝活检活检方法n细针抽吸细胞学细针抽吸细胞学n切割组织学活检切割组织学活检n细针n粗针肝脏细针组织活检过程肝脏切割针组织活检过程组织切割针穿刺肝组织学活检病理组织和病理细胞学检查并发症n腹腔内出血腹腔内出血n误伤胸腹腔其他脏器误伤胸腹腔其他脏器n穿刺点疼痛穿刺点疼痛n肿瘤种植转移肿瘤种植转移肝囊肿穿刺硬化治疗适应证n诊断性诊断性n治疗性（无水乙醇硬化治疗）治疗性（无水乙醇硬化治疗）n有症状、5cm、孤立性囊肿（单发或多发）n合并感染的囊肿n不适合手术，但患者迫切要求治疗的囊肿n需缓解腹痛、腹胀和胃肠、胆道梗阻的多囊肝禁忌症n严重出血倾向

6、严重出血倾向n酒精过敏酒精过敏n囊肿与胆道交通囊肿与胆道交通n肝包虫（相对禁忌）肝包虫（相对禁忌）n囊肿部位穿刺困难囊肿部位穿刺困难n穿刺路径难以避开大血管和胆囊穿刺路径难以避开大血管和胆囊n配合困难配合困难操作步骤肝脓肿经皮穿刺抽吸和引流适应证n细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿n阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿n肝囊肿继发感染肝囊肿继发感染n其他：霉菌性肝脓肿其他：霉菌性肝脓肿禁忌症n出血倾向出血倾向n穿刺路径难以避开大血管和胆囊穿刺路径难以避开大血管和胆囊n疑为包虫病继发感染疑为包虫病继发感染n脓肿早期，脓腔尚未完全液化脓肿早期，脓腔尚未完全液化n疑为恶性肿瘤或血管瘤合并感染疑为恶性肿瘤或血管瘤合并感

7、染治疗方法n穿刺抽脓及冲洗（穿刺抽脓及冲洗（3cm）n穿刺置管引流（穿刺置管引流（ 3cm）n导管法nseldinger法导管针一步法置管引流术seldinger法置管引流术经皮胆管造影和置管引流术适应症n诊断诊断n肝内胆管扩张肝内胆管扩张(4mm)n重度黄疸，需要减压引流者重度黄疸，需要减压引流者n重症胆管炎减压治疗重症胆管炎减压治疗引流方法n内引流内引流n塑料内支架n金属内支架n外引流外引流ptcd外引流ptcd内引流置放球囊导管扩张胆总管狭窄处 沿导丝送入内支架释放装置于胆总管狭窄处 固定推送杆，后撤导管鞘，逐渐释放金属 用球囊导管扩张内支架内支架 内支架被准确置放在胆总管狭窄处，管腔增

8、大 胆管置管成功后，肋下斜切清晰显示引流管回声 n协助诊断协助诊断n了解门静脉病变或侵犯情况n介入治疗介入治疗n化疗：原发或转移性肝癌n栓塞：食管胃底静脉曲张、肝肿瘤n置管：化疗等经皮经肝穿刺门静脉造影、栓塞和置管术适应证基本操作过程肝癌的介入治疗b超 治疗方法n酒精、醋酸硬化治疗酒精、醋酸硬化治疗n激光、微波、射频凝固治疗激光、微波、射频凝固治疗n高温蒸馏水、盐水注射治疗高温蒸馏水、盐水注射治疗n冷冻治疗冷冻治疗n内照射治疗内照射治疗n肝癌经皮穿刺无水酒精硬化治疗适应证n不宜手术的小肝癌：位置特殊、多中心病灶、全身不宜手术的小肝癌：位置特殊、多中心病灶、全身情况较差、伴有肝硬化、拒绝手术情况

9、较差、伴有肝硬化、拒绝手术n手术前治疗辅助治疗手术前治疗辅助治疗n术后复发术后复发n中晚期肝癌：境界清楚，包膜完整，不能手术中晚期肝癌：境界清楚，包膜完整，不能手术n配合其他非手术疗法配合其他非手术疗法禁忌症n重度黄疸重度黄疸n中等量腹水中等量腹水n出血倾向出血倾向n门脉广泛癌栓门脉广泛癌栓n肿瘤巨大且呈浸润性或弥漫性生长肿瘤巨大且呈浸润性或弥漫性生长操作过程n无水酒精瘤内注射（pei） n无水酒精瘤内注射（pei） n无水酒精瘤内注射（pei） 剂量与疗程n总酒精量：总酒精量：v=4（r+0.5）3/3n1cm： 8mln2cm：15mln3cm：25mln单次酒精量单次酒精量n3cm： 2

10、6mln510cm：20mln注射次数注射次数n1.5cm：34次n3.0cm：79次n疗程：疗程：2/周，周，56/疗程疗程超声引导经皮瘤内注射醋酸percutaneous acetic acid injection therapy ,pait 超声引导经皮瘤内注射高温蒸馏水percutaneous hyperthermal distilled-water injection ,phdi超声引导经皮瘤内注射90y超声引导经皮微波凝固治疗percutaneous microwave coagulation theropy ,pmct高强度聚焦超声治疗肝癌high intensity focus

11、ed ultrasound,hifu肝癌射频治疗原理n电极发出中高频的射频波，激发组织细电极发出中高频的射频波，激发组织细胞内离子震荡和摩擦，产生热量，达到胞内离子震荡和摩擦，产生热量，达到80100，杀死局部肿瘤细胞，使肿，杀死局部肿瘤细胞，使肿瘤周围血管组织凝固瘤周围血管组织凝固n集束电极发出的射频波一次可使组织凝集束电极发出的射频波一次可使组织凝固性坏死范围达固性坏死范围达5cm5.5cm6cm适应证n肝内病灶肝内病灶3个，直径个，直径5.0cmn无肝外转移灶无肝外转移灶n无门脉癌栓无门脉癌栓n肝功能肝功能child a/b级级n知情同意知情同意禁忌症n重度黄疸重度黄疸n中大量腹水中大量腹水n巨大肝癌或弥漫性肝癌巨大肝癌或弥漫性肝癌n肿瘤紧贴胆囊或大胆管肿瘤紧贴胆囊或大胆管n妊娠妇女妊娠妇女n严重衰竭或恶液质