No神经肌肉街头疾病PPT课件

1、2021-10-231第一节第一节 神经系统疾病检查方法神经系统疾病检查方法 目的要求： 1.掌握：颅内常见感染性疾病的脑脊液改变 特点。 2.了解：小儿神经系统体格检查，神经系统 辅助检查的脑电图、主要神经电生 理、神经影像学检查。第1页/共76页2021-10-232一、神经系统体格检查一、神经系统体格检查（一）一般检查 （二）颅神经检查（三）运动功能检查（四）感觉功能检查（五）反射检查（六）病理反射（七）脑膜刺激征第2页/共76页2021-10-233一般检查1.意识和精神行为状态 嗜睡、昏睡、半昏迷、昏迷、谵妄、精神异常等。2.头颅 头围大小；囟门大小及紧张度、闭合的早晚。3.皮肤 克

2、汀病：皮肤粗糙多毛 结节硬化症：面部皮脂腺瘤 神经纤维瘤：皮肤咖啡斑 脑面部血管瘤：面部血管痣第3页/共76页2021-10-234 颅神经检查颅神经检查嗅神经：先天性节细胞发育不良，额，颅底病变视神经：检查视力，视野和眼底动眼，滑车和展神经：共同支配眼内肌肉三叉神经：运动支咀嚼肌 感觉支面部以下，鼻粘膜感觉 面神经：周围性面瘫 中央性面瘫听神经和前庭系统：听力损害，平衡障碍，眼球 震颤，眩晕，呕吐舌咽和迷走神经：吞咽困难，声嘶，呼吸困难副神经吞下神经：伸舌功能第4页/共76页2021-10-235 运动功能检查运动功能检查肌容积肌容积肌张力肌张力：肌肉紧张度肌力肌力：肌肉主动收缩时的力量 分

3、05级 0级：无收缩力 1级：轻微收缩，无肢体移动 2级：肢体能运动（水平)，不能抬起 3级：肢体能水平及上下运动，不能对抗阻力 4级：能做部分对抗阻力运动 5级：正常肌力共济运动共济运动：运动的协调性和准确度姿势和步态姿势和步态：与肌力，肌张力，深感觉、小脑及 前庭功能相关。不自主运动不自主运动：锥体外系病变第5页/共76页2021-10-236感觉功能检查感觉功能检查 浅感觉：痛觉，触觉，温度觉 深感觉：位置觉，音叉震动觉 皮层感觉：闭目感觉物体大小，形态， 轻重第6页/共76页2021-10-237 反射检查反射检查浅反射和腱反射：浅反射腱反射小儿时期暂时性反射拥抱反射吸吮反射和觅食反射

4、握持反射颈肢反射支撑反射踏步反射颈拨正反射降落伞反射第7页/共76页2021-10-238浅反射浅反射第8页/共76页2021-10-239腱反射腱反射第9页/共76页2021-10-2310拥抱反射拥抱反射第10页/共76页2021-10-2311觅食反射觅食反射第11页/共76页2021-10-2312握持反射握持反射第12页/共76页2021-10-2313病理反射病理反射巴彬斯基（Babinski）征卡道克（Chaddock）征戈登（Gordon）征奥本海姆（Oppenheim)征第13页/共76页2021-10-2314巴彬斯基（巴彬斯基（BabinskiBabinski）征）征第1

5、4页/共76页2021-10-2315卡道克（卡道克（ChaddockChaddock）征）征第15页/共76页2021-10-2316戈登（戈登（GordonGordon）征）征第16页/共76页2021-10-2317奥本海姆（奥本海姆（Oppenheim)Oppenheim)征征第17页/共76页2021-10-2318 脑膜刺激征脑膜刺激征颈强直屈髋伸膝试验（Kernig征）抬颈试验（Brudzinski征）第18页/共76页2021-10-2319KernigKernig征征第19页/共76页2021-10-2320BrudzinskiBrudzinski征征第20页/共76页202

6、1-10-2321二、神经系统辅助检查二、神经系统辅助检查（一）脑脊液检查（二）脑电图和主要神经电生理检查（三）神经影像学检查第21页/共76页2021-10-2322脑脊液（脑脊液（CSF）检查）检查有无颅内感染或蛛网膜下腔出血颅内感染的性质治疗效果的判断第22页/共76页2021-10-2323 颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点点 压力压力 （Kpa） 外观外观潘氏潘氏试验试验白细胞数白细胞数（ 106L） 蛋白蛋白（g/L）糖糖(mmol/L)氯化物氯化物(mmol/L)其他其他正常正常 0.61.96新生儿新生儿0.290.78清清 05小婴儿小婴儿

7、0200.20.4新生儿新生儿0.21.22.84.5婴儿婴儿3.95.0117127婴儿婴儿110 122化脓化脓性脑性脑膜炎膜炎升高升高混浊混浊+ 数百数百数千数千多核为主多核为主 明显增加明显增加 明显减低明显减低 正常或减正常或减低低 涂片，涂片，培养可培养可发现致发现致病菌病菌结核结核性脑性脑膜炎膜炎升高升高微浑微浑毛玻毛玻璃样璃样 + + 数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主 增高，阻增高，阻塞时明显塞时明显增高增高 明显减低明显减低 降低降低 涂片发涂片发现抗酸现抗酸杆菌培杆菌培养养TB可可阳性阳性第23页/共76页2021-10-2324 压力压力 （Kpa） 外观外观潘氏潘氏试验

8、试验白细胞数白细胞数（ 106L） 蛋白蛋白（g/L）糖糖(mmol/L)氯化物氯化物(mmol/L)其他其他病毒性病毒性脑炎脑脑炎脑膜炎膜炎正常正常或升高或升高多数多数清亮清亮 + 正常正常数百数百淋巴为主淋巴为主 正常或稍正常或稍增高增高 正常正常正常正常特异抗体特异抗体阳性，病阳性，病毒培养可毒培养可能阳性能阳性隐球菌隐球菌性脑膜性脑膜炎炎高或很高或很高高微浑微浑毛玻毛玻璃样璃样 + + 数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主 增加增加 明显减低明显减低 减低减低 涂片墨汁涂片墨汁染色和培染色和培养可发现养可发现致病菌致病菌脑脓肿脑脓肿 常升高常升高 清或清或不太不太清清 + 正常正常 数数百

9、百 正常正常或稍高或稍高 正常正常正常正常中毒性中毒性脑病脑病 升高升高 清清+ 正常正常正常正常或稍高或稍高 正常正常正常正常第24页/共76页2021-10-2325脑电图和主要神经电生理检查脑电图和主要神经电生理检查脑电图（EEG) 对大脑皮层神经元电生理功能的检查 常规脑电图 动态脑电图（AEEG) 24小时脑电图 录像脑电图（VEEG)诱发电位 脑干听觉诱发电位（BAEP) 视觉诱发电位（VEP) 体感诱发电位（SEP) 周围神经传导功能（神经传导速度NCV) 肌电图（EMG）检测神经源性或肌源性损害第25页/共76页2021-10-2326神经影像学检查神经影像学检查电子计算机断层

10、扫描（CT)磁共振（MRI)磁共振血管显影（MRA)第26页/共76页2021-10-2327第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 Purulent MeningitisPurulent Meningitis 目的要求目的要求1.掌握掌握：化脓性脑膜炎的致病菌和入侵途径、 临床表现、实验室检查、并发症和后 遗症、诊断、鉴别诊断、治疗。2.熟悉熟悉：化脓性脑膜炎的临床特征。3.了解了解：化脓性脑膜炎的病理。第27页/共76页2021-10-2328讲课主要内容讲课主要内容病因学发病机理和病理临床表现实验室检查并发症和后遗症诊断和鉴别诊断治疗第28页/共76页2021-10-2329 第29页/

11、共76页2021-10-2330致病菌致病菌主要致病菌： 脑膜炎球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌三种菌占小儿化脓性脑膜炎2/3以上。特殊人群致病菌： 新生儿、2个月以下幼婴、 免疫缺陷病者易发生 革兰阴性杆菌（大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌）； 金黄色葡萄球菌脑膜炎。第30页/共76页2021-10-2331致病菌入侵途径致病菌入侵途径1.血行感染（主要途径）上呼吸道、 新生儿皮肤、黏膜、脐部2.邻近组织感染中耳炎、乳突炎 3.与颅腔存在直接通道颅骨骨折、 皮肤窦道、脑脊髓膜膨出 脑 膜第31页/共76页2021-10-2332发病机理发病机理 血管充血 软脑膜 中性粒细胞浸润 蛛网膜

12、纤维蛋白渗出 表层脑组织 血管源性和细 胞毒性脑水肿 细 细菌 胞毒 因素 子第32页/共76页2021-10-2333第33页/共76页2021-10-2334病病 理理早期或轻型，炎性渗出物主要在大脑顶部表面，逐渐蔓延至大脑基底部和脊髓表面。严重者，可有血管壁坏死和灶性出血，或发生闭塞性小血管炎而致灶性脑梗塞。第34页/共76页2021-10-2335第35页/共76页2021-10-2336第36页/共76页2021-10-2337第37页/共76页2021-10-2338临床表现临床表现 90%化脑为5岁以下，一岁以下是患病高峰。 一年四季均有化脑发生； 肺炎链球菌冬春季多见； 脑膜炎

13、球菌以春季发病多； 流感杆菌以秋季发病多。 大多急性起病，可有前驱呼吸道或消化道感染病史。第38页/共76页2021-10-2339 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现典型表现幼婴及新生儿幼婴及新生儿急性感染中毒与急性感染中毒与脑功能障碍症状脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、急性发热、意识障碍、昏迷、反复惊厥。可昏迷、反复惊厥。可能有休克。脑膜炎球能有休克。脑膜炎球菌感染易有瘀癍、瘀菌感染易有瘀癍、瘀点。点。体温正常或降低；体温正常或降低；不吃、不哭、不动；不吃、不哭、不动；惊厥不典型惊厥不典型急性颅压增高表急性颅压增高表现现头痛、呕吐、合并脑头痛、呕吐、合

14、并脑疝的征兆。疝的征兆。婴儿有前囟饱满张力婴儿有前囟饱满张力高。高。吐奶、尖叫、皱眉、吐奶、尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅前囟饱满紧张、颅缝分离缝分离脑膜刺激征脑膜刺激征颈强直、颈强直、 KernigsKernigs、 BrudzinskiBrudzinski征阳性征阳性不明显不明显第39页/共76页2021-10-2340实验室检查实验室检查1.脑脊液（CSF）检查确诊本病的重要依据常规检查：压力增高，外观混浊似米汤样。白细 胞总数显著增多，1000/mm3，以中 性粒细胞为主。生化检查：蛋白显著增高，糖含量明显降低。涂片检查：离心沉淀涂片革兰染色，阳性率较高。细菌培养：可确定病原菌种类，并进

15、行药敏实验。免疫学方法：检测CSF中致病菌的特异性抗原。第40页/共76页2021-10-2341实验室检查实验室检查2.血培养：是帮助寻找病原菌的重要方法， 但血培养阴性不能排除败血症及化脑。3.皮肤瘀斑、瘀点找菌： 涂片查找脑膜炎双球菌阳性率可达 50%以上。4.外周血象：白细胞总数明显增高，以中性 粒细胞为主；但在感染严重、不规则 治疗者白细胞总数减少。第41页/共76页2021-10-2342第42页/共76页2021-10-2343并发症和后遗症并发症和后遗症1.硬脑膜下积液2.脑室管膜炎3.抗利尿激素异常分泌综合征4.脑积水5.各种神经功能障碍第43页/共76页2021-10-23

16、44并发症和后遗症并发症和后遗症1.硬脑膜下积液化脑中最常见的并发症 发生率：约1545%，若加上无症状者发生率达 8590%；主要发生在一岁以下婴儿。 诊断：经有效治疗4872h后体温不退/退后复升。 惊厥或颅高压等症状无好转甚至进行性加 重者，应首先怀疑本症。 头颅透光检查、CT扫描协助诊断。 硬膜下穿刺以确诊：正常婴儿硬脑膜下积 液量2ml,蛋白定量。第44页/共76页2021-10-2345颅骨透照试验颅骨透照试验硬膜下积液透照硬膜下积液透照透透 照照第45页/共76页2021-10-2346硬脑膜下积液硬脑膜下积液(CT(CT扫描扫描) )第46页/共76页2021-10-2347并

17、发症和后遗症并发症和后遗症2.脑室管膜炎是造成预后不良和严重后遗症 的重要原因。 主要发生在治疗被延误的婴儿， 在强力抗生素治疗下症状不改善甚至加重， CSF始终不能正常，头颅CT示脑室扩大， 确诊依赖侧脑室穿刺，发现脑室内炎性CSF。第47页/共76页2021-10-2348并发症和后遗症并发症和后遗症3.抗利尿激素(ACDH)异常分泌综合征 机制：炎症刺激垂体后叶致ACDH过量分 泌,引起低钠血症和血浆低渗透压， 表现：脑水肿加剧，惊厥和意识障碍加重。第48页/共76页2021-10-2349并发症和后遗症并发症和后遗症4.脑积水机制：炎症渗出物粘连堵塞脑室内CSF流 出通道非交通性脑积水

18、； 炎症破坏蛛网膜颗粒或颅内静脉窦栓 塞致CSF重吸收障碍交通性脑积水。表现：头围增大，骨缝裂开，前囟饱满，晚期使大脑皮层萎缩，神经功能倒退。第49页/共76页2021-10-2350第50页/共76页2021-10-2351 脑积水第51页/共76页2021-10-2352并发症和后遗症并发症和后遗症5.各种神经功能障碍 神经性耳聋、智力低下、癫痫、视力障碍、行为异常等。第52页/共76页2021-10-2353诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断诊断 依据病史、临床表现和实验室检查。依据病史、临床表现和实验室检查。 鉴别诊断：鉴别诊断： 1.结核性脑膜炎：亚急性起病、结核接 触史、 PPD试验

19、、 脑外结核病灶。 CSF呈结核性脑膜炎改变特征。 第53页/共76页2021-10-2354鉴别诊断鉴别诊断2.病毒性脑膜炎 感染中毒症状较化脑轻，病程大部分呈自限性； CSF呈病毒性、无菌性改变。第54页/共76页2021-10-2355鉴别诊断鉴别诊断3.隐球菌性脑膜炎病情进展缓慢，头痛等颅高压表现更持续、严重；临床和CSF改变与结脑相似；CSF涂片墨汁染色和培养找隐球菌以确诊。显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的脑脊液的印度墨水染色标本膜包围的脑脊液的印度墨水染色标本第55页/共76页2021-10-2356治治 疗疗（一）抗生素治疗（二）肾上腺

20、皮质激素的应用（三）并发症的治疗（四）对症和支持治疗第56页/共76页2021-10-2357治治 疗疗（一）抗生素治疗用药原则 静脉给药、用药要早、剂量要足、 疗程要够。抗生素选药原则 致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小。 第57页/共76页2021-10-2358抗生素治疗抗生素治疗 病原菌未明确的抗生素选择： 目前首选第三代头孢菌素 头孢噻肟（cefotaxime）200mg/(kg.d) 头孢三嗪（ceftriaxone）100mg/(kg.d) 疗效不理想可联合万古霉素（vancomycin） 40mg/(kg.d)第58页/共76页2021-10-2359抗生素治疗抗生素治疗 病

21、原菌明确的抗生素选择肺炎链球菌： 青霉素敏感 青霉素2040万u/() 青霉素耐药 第三代头孢菌素脑膜炎球菌：青霉素流感嗜血杆菌： 氨苄青霉素（ampicillin）200mg/(kg.d) 第三代头孢菌素、氯霉素第59页/共76页2021-10-2360抗生素治疗抗生素治疗金黄色葡萄球菌： 人工半合成青霉素如乙 氧奈青霉素（新青）等、万古 霉素或利福平等。革兰阴性杆菌： 第三代头孢菌素、氨苄青 霉素、氯霉素。 若CSF细菌培养阳性，可参考药敏试验选药。第60页/共76页2021-10-2361抗生素疗程抗生素疗程 肺炎链球菌脑膜炎1014天 流感嗜血杆菌脑膜炎1014天 脑膜炎球菌脑膜炎7天

22、 金葡菌和革兰阴性杆菌脑膜炎21天以上。 要在CSF正常后710天，可考虑停药。第61页/共76页2021-10-2362（二）肾上腺皮质激素的应用（二）肾上腺皮质激素的应用 抑制多种炎症因子的产生 降低血管通透性 减轻脑水肿和颅高压。 地塞米松0.6mg/(kg.d),分4次静注，23天。（三）并发症的治疗（三）并发症的治疗1.硬膜下积液 少量可自行吸收 积液量大时反复穿刺放液，每次每侧15ml。 迁延不愈者外科手术治疗。 第62页/共76页2021-10-2363（三）并发症的治疗（三）并发症的治疗2.脑室管膜炎 侧脑室穿刺引流，抗生素脑室内注入。3.脑积水 外科手术治疗（四）对症和支持治

23、疗（四）对症和支持治疗 严密监测生命体征，及时处理颅内高压 及时控制惊厥发作 维持体内水、电解质、酸碱平衡第63页/共76页2021-10-2364第四节第四节 病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎 目的要求1.掌握：病毒性脑炎和脑膜炎的临床表现、 辅助检查、鉴别诊断。2.熟悉：病毒性脑炎和脑膜炎的病因、病理、发病机理、治疗。第64页/共76页2021-10-2365讲课内容讲课内容病因学病理发病机理临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗第65页/共76页2021-10-2366概概 述述 病毒性脑炎（viral encephalitis）和病毒性脑膜炎（viral meningitis）均是指多

24、种病毒引起的颅内急性炎症。 炎症主要在脑膜病毒性脑膜炎 炎症主要累及脑实质病毒性脑炎 大部分具有病程自限性。第66页/共76页2021-10-2367病病 因因1.虫媒病毒：流行性乙型脑炎V2.肠道病毒（80%）：柯萨奇V、埃可V、肠道V71型 等。3.疱疹病毒科病毒：单纯疱疹V、EBV、水痘-带状疱疹V。4.副粘病毒属病毒：麻疹V、风疹V、流行性腮腺炎V及新出现的尼帕（Nipah）病毒。5.其他病毒：如人类疱疹V6型，可在器官移植病人中引起脑炎。第67页/共76页2021-10-2368病病 理理脑膜和/或脑实质： 充血、水肿、淋巴细胞和浆细胞浸润；神经细胞： 变性、坏死和髓鞘崩解。脑白质： 脱髓鞘病变病理改变大多弥漫分布，也可相对局限在某些脑叶。单纯疱疹病毒常引起颞叶为主的脑部病变。第68页/共76页2021-10-2369发病机理发病机理 病毒 肠道、呼吸道 增殖 病毒血症 脑、脑膜 直接破坏 宿主免