第四篇第十五章原发性肝癌

1、第四篇 消化系统疾病 第十六章但自力但自力学时数：学时数：2 2学时学时原发性肝癌primary carcinoma of liver （phc, hcc）1. 掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，afp诊断肝癌的标准，应与哪些疾病鉴别。2. 熟悉肿瘤标记物的检测、超声、ct、mri、x线肝血管造影等对肝癌的诊断价值。3. 了解本病的病因、发病机制和防治原则。讲授目的和要求讲授主要内容概述 病因和发病机制病理 临床表现实验室和其他检查 诊断标准鉴别诊断 治疗 概 述 u自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌u死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。u我国每年死

2、于肝癌者约11万人，占全世界的45%。流行病学n世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、大洋洲为低发区。n中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上n男女比：高发区34：1，低发区：12：1。n年龄：高发区：4049岁最高，低发区：多见于老年。病因和发病机制 尚未确定，可能多种因素的综合作用有关。 n病毒性肝炎：乙肝、丙肝n肝硬化：肝炎后、洒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生 n黄曲霉毒素：黄曲霉毒素b1n饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关 沟溏水：6

3、0101/100000 井水：019/100000n遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症n其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫 微量元素：铜、锌 钼hbv和hcv与phc的关系hbv phc病人，肝炎病毒标志阳性90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区hbsag 阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌病人中单纯整合型hbv-dna 占51.1%，hbv 的x基因可改变hbv感染的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关。hcv 我国：hcc 中5%8%hcv阳性（02%）；日本：hcv与hcc的关系更为密切；hcc中很多病人为hcv+hbv感染。肝癌与肝硬化的关系n肝硬化与肝癌的关系亦令

4、人关注n肝癌中50%90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化n肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 病 理n大体形态分型： 块状型：5cm, 10cm称巨块型，74% 结节型：单结节、多结节和融合结节，5cm22.2%，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2% 小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm。n组织学类型： 肝细胞癌（hcc） 90% 胆管细胞癌（ccc） 10% 混合型：罕见转移途径n肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓n肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、

5、锁骨上淋巴结n种植转移：少见，腹膜、隔、卵巢、胸腔临床表现n起病隐匿，早期缺乏典型症状，一旦出现症状大多已进入中晚期。n亚临床肝癌：无任何症状和体征，经afp普查发现。n自然病程： 过去认为36月 现在认为至少24个月afp亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月症状n肝区疼痛：多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出血，产生急腹症 n肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。n黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 n肝硬化征象n恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。n伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征n转移灶症状临床

6、分期 i期：无症状和体征（亚临床期） ii期：介于i期与iii期之间iii期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者临床分型n单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现n硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现n炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热或alt明显增高并发症n肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%n上消化道出血: 占死因15.1%n肝癌结节破裂出血：发生率9%14%，约占肝癌死因的10% n继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等 实验室和其他检查n肿瘤标记物的检测1. 甲胎蛋白（-fetoprotein，afp）：广泛用于普查（早于症状出现811月）、诊断、疗效判断、预测复发检测

7、方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。正常值：500g/l持续 1月afp200g/l持续 8周afp由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤假阴性：phc分化程度、分泌时相、类型等假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白异质体（fuc afp)：用扁豆凝集素 lca亲和双向放射免疫电泳法，人体血清afp可分成lca结合型和lca非结合型两种afp异质体，两者占总量的比值因病而异，phc结合型比值高于25%，良性肝病低于25%。根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受 afp 浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。2.r-gt及 r-gt ii ：与afp无关，在小

8、肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（ap）：放免法，250ug/l(+)，phc 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值。4.-l-岩藻糖苷酶（afu)：afp（）及小肝癌（+）率70%以上。5.酸性同工铁蛋白（aif）、醛缩酶a（ald-a）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-npdv）、碱性磷酸酶同工酶i（alp- i）。nb型超声波（us）nct平扫+增强 ct+血管造影 cta（ct-angiography) ctap（门静脉期ct） lp-ct (lipiodol-ct) 小于1cm小肝癌nmrinx线肝血管造影 n数字减影肝动脉造影（dsa）

9、 n核素扫描 单光子发射计算机断层仪（spect） 影像学检查 其他检查n肝穿刺活检n腹腔镜检查 n剖腹控查诊断标准n凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作afp测定和选作其他检查，争取早期诊断n肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访: afp结合超声显像检查每年12次是发现早期肝癌的重要措施nafp持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现。n肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。n诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如afp500g/l持续1个月或afp200

10、g/l持续8周，则可确诊。鉴别诊断n继发性肝癌n肝硬化n活动性肝病（急、慢性肝炎）n肝脓肿n肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病。n邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等治 疗n手术治疗：是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。适应症：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；肝功能代偿良好，pt正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移；心、肺和肾功能良好。n肝动脉栓塞化疗（tace）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 n物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融 n放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定

11、位方法的改进，疗效可显著提高n导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗n中医中药n综合治疗n并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。预 后n瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素n小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%n姑息性切除术5年存活率12.5%n药物治疗很少见生存5年者n瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好n合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、alt显著增加预后差n中晚期虽经多种综合治疗，预后差预 防n一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质n二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗复习思考题 1. 原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？2. afp诊断本病的标准？诊断价值如何？ 3. 本病的分型、分期。4. 原发性肝癌的并发症有哪些？ 5. 肝癌的治疗原则