维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱及肾性骨营养不良规范化诊治方案

1、维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱及肾性骨营养不良及肾性骨营养不良规范化诊治方案规范化诊治方案PTH骨骨肾肾1.25(OH)2D3小小 肠肠促进促进CaCa重吸收重吸收抑制抑制PiPi重吸收重吸收激活激活1,251,25羟化酶羟化酶动员骨动员骨CaCa入血入血促进促进CaCa吸收吸收继发性甲状旁腺功能亢进的发生机制继发性甲状旁腺功能亢进的发生机制 慢性肾衰竭慢性肾衰竭PTH 继发性甲旁亢继发性甲旁亢抑制近曲小管产生骨化三醇抑制近曲小管产生骨化三醇(与血钙结合为磷酸钙沉积）与血钙结合为磷酸钙沉积）肾性骨营养不良肾性骨营养不良定义及分类定义及分类 定义：慢性肾功能不全时出

2、现的骨矿化及定义：慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异常称为肾性骨营养不良（代谢异常称为肾性骨营养不良（ROD） 分类：分类：1.高转化纤维性骨炎，以继发性甲状旁腺机能亢进高转化纤维性骨炎，以继发性甲状旁腺机能亢进症为主；症为主；2.低转化骨软化症与动力缺失性骨病变，而骨软化低转化骨软化症与动力缺失性骨病变，而骨软化症常起因于铝中毒；症常起因于铝中毒；3.混合型骨病变，则是混合继发性甲状旁腺机能亢混合型骨病变，则是混合继发性甲状旁腺机能亢进症与骨软化症的一种骨病变。进症与骨软化症的一种骨病变。 临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌张力下降、转临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和

3、变形、肌张力下降、转 移性钙化等。移性钙化等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、i-PTH浓度及骨浓度及骨X线表现等。线表现等。不推荐使用骨平片进行骨病的评价但对于严重的外周血管钙化和不推荐使用骨平片进行骨病的评价但对于严重的外周血管钙化和 2微球导致的骨病的检测有意义。微球导致的骨病的检测有意义。骨折患者和存在骨质疏松危险因素的患者均应通过双能骨折患者和存在骨质疏松危险因素的患者均应通过双能X线吸收仪线吸收仪 (DEXA)测定骨矿物质密度。测定骨矿物质密度。诊诊 断断 最准确的诊断方法是双四环素标记的髂嵴活检和骨组织形最准确的诊断方法是双四环素标记的髂嵴活检和骨

4、组织形态学分析。态学分析。 透析患者骨活检的指征：透析患者骨活检的指征： 病理性骨折；病理性骨折； iPTH在在100500pgml，合并无法解释的高钙血症、严重，合并无法解释的高钙血症、严重骨痛、或存在无法解释的碱性磷酸酶活性升高；骨痛、或存在无法解释的碱性磷酸酶活性升高； 依据临床症状或有铝的接触史，怀疑铝中毒性骨病。依据临床症状或有铝的接触史，怀疑铝中毒性骨病。 l高转化纤维性骨炎高转化纤维性骨炎l病因：甲状旁腺素（病因：甲状旁腺素（PTH）分泌过多，）分泌过多，1,25(OH)2D3的缺乏。的缺乏。l生化改变：血钙降低、血磷升高、血生化改变：血钙降低、血磷升高、血PTH升高。升高。l骨

5、骨X线捡查：骨膜下吸收、骨硬化等。线捡查：骨膜下吸收、骨硬化等。l骨组织活检：纤维性骨炎为主要改变。骨组织活检：纤维性骨炎为主要改变。肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类高转运高转运纤维性骨炎骨组织活检纤维性骨炎骨组织活检l 成骨和破骨细胞数目和活性增加成骨和破骨细胞数目和活性增加l 骨矿化、重建增加骨矿化、重建增加l 整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化l低转运骨软化和动力缺失性骨病低转运骨软化和动力缺失性骨病1、骨软化、骨软化l主要原因：铝中毒。主要原因：铝中毒。l生化检查：血钙正常，血磷增高，血铝升高，生化检查：血钙正常，血磷增高，血铝升高，iPTH降低。降低。l

6、骨骼骨骼X线：主要表现为假性骨折。线：主要表现为假性骨折。l骨活检：骨活检： 骨生成和骨矿物化障碍。骨生成和骨矿物化障碍。2、动力缺失性骨病、动力缺失性骨病l多有钙和多有钙和1,25(OH)2D3治疗过度治疗过度l骨生成显著减少为主要表现。骨生成显著减少为主要表现。低转运低转运骨软化骨活检骨软化骨活检l成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低l骨的生成和吸收减少骨的生成和吸收减少l骨矿化率和生成率降低骨矿化率和生成率降低l钙化骨面积减少钙化骨面积减少低骨转运低骨转运动力缺失性骨病骨活检动力缺失性骨病骨活检l骨细胞活性明显降低骨细胞活性明显降低l成骨细胞面积减少成骨细胞面

7、积减少l骨生成率减少骨生成率减少l 混合性骨病混合性骨病l纤维性骨炎和骨软化并存。纤维性骨炎和骨软化并存。l透析病人多属于此型。透析病人多属于此型。诊治规范诊治规范A.1. 磷的调整磷的调整 诊治规范诊治规范-A.1.1 病人血中钙磷离子的浓度，务必定期测定，并病人血中钙磷离子的浓度，务必定期测定，并且应在血液透析前抽取血液标本检测。至少每个且应在血液透析前抽取血液标本检测。至少每个月检测一次，需要时可缩短测定的期间。月检测一次，需要时可缩短测定的期间。 血 清 磷 离 子 的 目 标 浓 度 范 围 为血 清 磷 离 子 的 目 标 浓 度 范 围 为 2.5 5.5 mg/dl(0.81.

8、77mmol/L)，而钙磷离子的乘积数值，而钙磷离子的乘积数值尽量维持小于尽量维持小于55 mg2/dl2 (4.52mmol2/L2)。 诊治规范诊治规范-A.1.2降低血磷的方法降低血磷的方法 ：1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制在、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制在8001000 mg以内。以内。 2、磷的结合剂的使用：用于饮食限磷仍不能控制、磷的结合剂的使用：用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。血磷在靶目标范围者。 详见诊治规范详见诊治规范-A.1.33、充分透析：增加透析频率和时间有助于磷的清、充分透析：增加透析频率和时间有助于磷的清除。除。 诊治规范诊治规范-A.1.3

9、 目前临床上可使用的磷酸盐结合剂有：氢氧化铝、碳酸钙、醋酸钙、目前临床上可使用的磷酸盐结合剂有：氢氧化铝、碳酸钙、醋酸钙、柠檬酸铁及柠檬酸铁及renagel。 当血磷浓度在当血磷浓度在4.5 mg/dl 7 mg/dl(1.452.26mmol/L)之间时，则建议采用之间时，则建议采用碳酸钙或醋酸钙充当磷酸盐结合剂，并于餐中服用。（为防止高血钙，碳酸钙或醋酸钙充当磷酸盐结合剂，并于餐中服用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500 mg/d，包含饮食在内的总，包含饮食在内的总钙摄入量应低于钙摄入量应低于2000 mg/d）。）。 当血清钙

10、离子浓度超过当血清钙离子浓度超过10.5 mg/dl (2.6mmol/L)，或者钙磷离子的乘积数，或者钙磷离子的乘积数值超过值超过55 mg2/dl2时，除降低透析液中的钙离子浓度外，可考虑采用柠檬时，除降低透析液中的钙离子浓度外，可考虑采用柠檬酸铁或酸铁或renagel 充当磷酸盐结合剂。充当磷酸盐结合剂。 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷2.26 mmol/L（7 mg/dl），可短期（，可短期（34周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。 诊治规范诊治规范-A.1.4 当 病 人 的 血 清 磷 离

11、 子 升 高 超 过当 病 人 的 血 清 磷 离 子 升 高 超 过 5 . 5 mg/dl(1.77mmol/L)时，应考虑：时，应考虑： 病人血管通路的重覆循环问题病人血管通路的重覆循环问题 透析的时间与透析量足够与否的问题透析的时间与透析量足够与否的问题 病人的饮食成分或者磷离子结合剂的使用问题病人的饮食成分或者磷离子结合剂的使用问题诊治规范诊治规范A.2. 钙的调整钙的调整 长 期 透 析 患 者 的 血 清 总 钙 浓 度 应 尽 量 维 持 在长 期 透 析 患 者 的 血 清 总 钙 浓 度 应 尽 量 维 持 在 8 . 5 1 0 . 5 mg/dl(2.122.61mmo

12、l/L)间。间。 对于低血钙伴有低钙症状或对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者，可补充钙剂或使高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素用活性维生素D制剂，同时须防止高血钙。制剂，同时须防止高血钙。 透析患者血钙浓度透析患者血钙浓度2.54 mmol/L（10.2 mg/dl）时应采取措施：）时应采取措施：应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件时使用不含钙的磷结合剂；应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件时使用不含钙的磷结合剂； 严重高血钙时应减量或停用活性维生素严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开，待血钙恢复正常再重新开始使用；始使用； 对透析患者，根据血钙水平

13、可使用低钙透析液（对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液（1.25 mmol/L或更低）或更低）透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。 诊治规范诊治规范-A.3. 镁的调整镁的调整 透析液镁离子浓度宜设定在透析液镁离子浓度宜设定在0.5-1.0 mEq/L间。间。 升高透析液镁离子浓度可能减少病人的心律失常发作，血升高透析液镁离子浓度可能减少病人的心律失常发作，血液动力可能较稳定，但是会导致病人的高镁血症；液动力可能较稳定，但是会导致病人的高镁血症； 降低透析液镁浓度，可以增加含镁的磷酸盐结合剂剂量，降低透析液镁浓度，可以增加含镁的磷酸盐结合

14、剂剂量，并减少高钙血症的发生，但是可能造成病人有症状的低镁血并减少高钙血症的发生，但是可能造成病人有症状的低镁血症。症。 建议必要时宜检测患者的血液镁离子浓度，维持在建议必要时宜检测患者的血液镁离子浓度，维持在1.7-2.2 mEq/L（或（或0.6-1.0 mmol/L）间。）间。 诊治规范诊治规范- A.4. 透析效率透析效率 增加透析效率可改善高磷酸盐血症增加透析效率可改善高磷酸盐血症 经由使用经由使用Hemodiafiltration(HDF)或增加透析时或增加透析时间间(如每周透析如每周透析3次；每次次；每次5到到6小时小时)，透析频率，透析频率(如每周透析如每周透析3次至每周透析次

15、至每周透析5到到6次次)，皆可增加透，皆可增加透析效率，改善高磷血症情形。析效率，改善高磷血症情形。诊治规范诊治规范 -A.5. 活性维生素活性维生素D的使用的使用 诊治规范诊治规范 A.5.1 在适当血清钙、磷控制下，甲状旁腺素仍在在适当血清钙、磷控制下，甲状旁腺素仍在150300 pg/ml以上时，主要采用口服活性维生素以上时，主要采用口服活性维生素D治疗。治疗。 1小剂量持续疗法：主要适用于轻度小剂量持续疗法：主要适用于轻度SHPT患者或中重度患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。患者维持治疗阶段。 用法：用法：0.25 g 每天每天1次，口服。次，口服。 剂量调整：剂量调整： （1）若

16、能使）若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的降低至目标范围，可减少原剂量的25%50%，甚至，甚至隔日服用。并根据隔日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持度下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目标值范围。在目标值范围。 （2）如果）如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的水平没有明显下降，则增加原来剂量的50%，治疗，治疗48周后周后iPTH仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。 2大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于中重度大剂

17、量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于中重度SHPT患者。患者。 用法：用法：iPTH 300500 pg/ml， 每次每次12 g 每周每周2次，口服；次，口服； iPTH 5001000 pg/ml，每次，每次24 g，每周，每周2次，口服；次，口服； iPTH1000 pg/ml， 每次每次46 g，每周，每周2次，口服。次，口服。 剂量调整：剂量调整： （1）如果经治疗）如果经治疗48周后，周后，iPTH水平没有明显下降，则每周水平没有明显下降，则每周1,25(OH)2D3的剂量增加的剂量增加25%50%。 （2）一旦）一旦iPTH降到目标范围，降到目标范围，1,25(OH)2D3剂量减少

18、剂量减少25%50%，并根据并根据iPTH水平，不断调整水平，不断调整1,25(OH)2D3剂量。最终选择最小的剂量。最终选择最小的1,25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。在目标范围。 诊治规范诊治规范 A.5.2 活性维生素活性维生素D治疗时，应采渐进增加剂量，同时治疗时，应采渐进增加剂量，同时持续追踪血清钙、磷、避免高钙血症、高磷血症。持续追踪血清钙、磷、避免高钙血症、高磷血症。 （1）血钙、磷：在最初治疗的）血钙、磷：在最初治疗的13月内至少每月内至少每2周测定周测定1次，次，以后可改为每月测以后可改为每月测1次；次； （2）血清）血清i

19、PTH：在治疗的前：在治疗的前3个月内至少每月测定个月内至少每月测定1次（最次（最好每好每2周测周测1次），当达到目标范围后，可每次），当达到目标范围后，可每3个月测个月测1次。次。（3）在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素）在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素D冲击治疗或体内血钙、磷、冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH变化大时，应根据病情相变化大时，应根据病情相应增加对血钙、磷和应增加对血钙、磷和iPTH的监测频率，及时调整治疗。的监测频率，及时调整治疗。 诊治规范诊治规范 A.5.3 使用活性维生素使用活性维生素D治疗，当甲状旁腺素接近目治疗，当甲状旁腺素接近目标值标

20、值(150300 pg/ml)时，即应降低剂量以避免过度时，即应降低剂量以避免过度抑制甲状旁腺素或造成动力不全性骨病变。抑制甲状旁腺素或造成动力不全性骨病变。 诊治规范诊治规范 A.5.41常见不良反应：血钙、血磷升高，常见不良反应：血钙、血磷升高，iPTH过度抑制。过度抑制。 2对策：对策： （1）严密监测血钙、磷、）严密监测血钙、磷、iPTH及钙磷乘积水平。及钙磷乘积水平。 （2）若有血磷升高，首先积极降磷。）若有血磷升高，首先积极降磷。 （3）如血钙）如血钙2.54 mmol/L（10.2 mg/dl），参见），参见A.2 （4）建议活性维生素）建议活性维生素D于夜间睡眠前肠道钙负荷最低

21、时于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。给药。 诊治规范诊治规范- A.6 甲状旁腺手术甲状旁腺手术 经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT（iPTH持续持续800 pg/ml），并且有顽固的），并且有顽固的高钙血症和（或）高磷血症，对治疗抵抗者，以及高钙血症和（或）高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。加自体移植术。 诊治规范诊治规范- A.7 血管钙化血管钙化 透析患者有高比率的冠状动脉钙化和高比率的心透析患者有高比率的冠状动脉钙化和高比率的心血管死亡率，应极力避免高磷和高钙磷乘积。血管死亡率，应极力避免高磷和高钙磷乘积。 血管钙化的评估乃以血管钙化的评估乃以EBCT (electronbeam computed tomography, Imatron(r)再通过软件计再通过软件计算其算其Calcif