小细胞肺癌的综合治疗

1、发病率发病率 占整个肺癌的占整个肺癌的 20-25% 由于病理学的发展由于病理学的发展,发病率有发病率有 上升的趋势。它是肺癌中恶性上升的趋势。它是肺癌中恶性 程度最高的一种程度最高的一种,早期易发生早期易发生 全身广泛转移全身广泛转移,故被认为是一故被认为是一 种全身性的疾病种全身性的疾病12021/3/13小细胞肺癌的特点小细胞肺癌的特点 1 发病年龄发病年龄:40岁左右为发病高峰年龄岁左右为发病高峰年龄, 最小年龄为最小年龄为16岁岁; 2 具有特异的生物学行为具有特异的生物学行为,如恶性程度高、如恶性程度高、 生长快、倍增时间短、分裂指数高、早生长快、倍增时间短、分裂指数高、早 期出现

2、远处转移期出现远处转移; 3 具有神经内分泌的功能具有神经内分泌的功能, 能合成和分泌能合成和分泌 多种激素、生物活性肽、蛋白及酶类多种激素、生物活性肽、蛋白及酶类, 如如ACTH、 ADH、PTH、NSE等等;22021/3/13 肿瘤细胞倍增时间肿瘤细胞倍增时间 小细胞肺癌小细胞肺癌 33 天天 腺腺 癌癌 183 天天 鳞鳞 癌癌 100 天天 大大 细细 胞胞 癌癌 93 天天32021/3/134 在胸片或在胸片或CT片上常常以肺门、纵隔淋巴片上常常以肺门、纵隔淋巴结转移为主要表现结转移为主要表现,原发灶可以较小甚至原发灶可以较小甚至不易发现不易发现,部分病人在治疗过程中部分病人在治

3、疗过程中 治疗后才出现原发灶治疗后才出现原发灶; 5 由于具有神经内分泌功能由于具有神经内分泌功能,临床上常伴临床上常伴 有肺癌的肺外表现有肺癌的肺外表现,如柯兴氏征、低钠如柯兴氏征、低钠 血症血症;42021/3/13 肺癌的肺外表现肺癌的肺外表现 1 一般情况一般情况:食欲不振、消瘦、发烧、免疫食欲不振、消瘦、发烧、免疫 功能下降功能下降, 2 内分泌内分泌: 异位甲状旁腺素分泌异位甲状旁腺素分泌-高血钙高血钙 （多见于上皮细胞癌）（多见于上皮细胞癌）,异位异位 ACTH分泌分泌- 柯兴氏综合征柯兴氏综合征 （多见于小细胞肺癌）（多见于小细胞肺癌）,抗利抗利 尿激素分泌尿激素分泌-低血钠（

4、多见小低血钠（多见小 细细 胞癌）。胞癌）。52021/3/13 3 骨骼系统骨骼系统:杵状指、肥大性骨关节病杵状指、肥大性骨关节病 4 神经肌肉神经肌肉:癌性肌无力（癌性肌无力（Eaton-Lambert) 周围神经炎、多发性肌炎、亚急性肌周围神经炎、多发性肌炎、亚急性肌 萎缩。萎缩。 5 血液系统血液系统:贫血、粒细胞增多症。贫血、粒细胞增多症。 6 凝血系统凝血系统:血栓性脉管炎、静脉血栓、血栓性脉管炎、静脉血栓、 非细菌性心内膜炎、非细菌性心内膜炎、DIC等。等。 7 皮肤皮肤: 皮肌炎、硬皮病。皮肌炎、硬皮病。 8 肾脏肾脏: 肾病综合征、肾小球肾炎。肾病综合征、肾小球肾炎。6202

5、1/3/13病病 理理 癌细胞较小癌细胞较小,呈圆形或卵圆形呈圆形或卵圆形,类似淋巴类似淋巴细胞细胞,分裂像多见分裂像多见,人为地受挤压现象明人为地受挤压现象明显。显。 分三个亚型分三个亚型: 1 燕麦细胞型（淋巴细胞样）占燕麦细胞型（淋巴细胞样）占15% 2 中间型胞型（梭形细胞、多角形细胞中间型胞型（梭形细胞、多角形细胞 占占70% 3 混合细胞型混合细胞型 占占15%72021/3/13NSE对小细胞肺癌的诊断意义对小细胞肺癌的诊断意义 神经元特异性烯醇化酶（神经元特异性烯醇化酶（NSE）是一种很）是一种很 有价值的分子生物学标志物有价值的分子生物学标志物,它可以作为它可以作为 肺癌和儿

6、童神经母细胞瘤的肿瘤标志物。肺癌和儿童神经母细胞瘤的肿瘤标志物。 其意义其意义:1 小细胞肺癌和非小细胞肺癌的鉴小细胞肺癌和非小细胞肺癌的鉴 别诊断别诊断; 2 监测病情、治疗反应及复发。监测病情、治疗反应及复发。 正常人血清中正常人血清中NSE水平为水平为5-15ng/ml, SCLC 可明显增高可明显增高,25ng/ml。阳性率可高达。阳性率可高达 90%以上以上,而而NSCLC仅为仅为12%。 82021/3/13 7 自然生存期短自然生存期短,单一治疗效果较差单一治疗效果较差; 8 临床上常采用综合治疗的方法临床上常采用综合治疗的方法,化化 疗和放疗均较敏感疗和放疗均较敏感,预后好于非

7、小预后好于非小 细胞肺癌。细胞肺癌。92021/3/13转移途径转移途径 1 直接蔓延直接蔓延:占占10-15%; 2 淋巴转移淋巴转移:占占85%; 3 血行转移血行转移:占占75-80%,死检发现心脏转移死检发现心脏转移15-35%,（心包（心包+心肌）心肌）,心包转移多于心心包转移多于心肌肌,大多数病人两者均有转移大多数病人两者均有转移, 分化差的肿瘤转移率比分化好的高分化差的肿瘤转移率比分化好的高, 肾上腺转移占肾上腺转移占35-40%。102021/3/13 骨转移时骨转移时:骨穿、骨穿、X片和片和ECT的阳性率的阳性率 骨穿阳性率骨穿阳性率:鳞鳞 癌癌 3.6% 大细胞癌大细胞癌

8、12.5% 腺腺 癌癌 18.5% 小细胞癌小细胞癌 46% （本院报告（本院报告32%） 骨髓阳性者骨髓阳性者,X片证实骨转移仅占片证实骨转移仅占16% 骨髓阳性者骨髓阳性者,ECT证实骨转移占证实骨转移占69.2% 骨髓阴性者骨髓阴性者,X片证实骨转移占片证实骨转移占3.5% 骨髓阴性者骨髓阴性者,ECT证实骨转移占证实骨转移占16% 112021/3/13临床分期临床分期按按1973年国际分期标准年国际分期标准:1局限期局限期:肿瘤局限于一侧胸腔肿瘤局限于一侧胸腔,同侧肺门、同同侧肺门、同侧纵隔及锁骨上有无转移侧纵隔及锁骨上有无转移,合并少量胸腔积合并少量胸腔积液液,轻度上腔静脉压迫征。

9、轻度上腔静脉压迫征。2 广泛期广泛期:凡是病变超出局限期者均列入广凡是病变超出局限期者均列入广 期期,同时有中、大量胸腔积液、中或重度上腔同时有中、大量胸腔积液、中或重度上腔压迫征、膈肌麻痹、对侧纵隔、对压迫征、膈肌麻痹、对侧纵隔、对 侧锁骨上淋巴结转移。侧锁骨上淋巴结转移。122021/3/131993年中科院修改草案年中科院修改草案 ED1-对侧纵隔、对侧所骨上淋巴结转移对侧纵隔、对侧所骨上淋巴结转移 ED2-少量胸腔积液少量胸腔积液 ED3-轻度上腔静脉压迫征轻度上腔静脉压迫征 ED4-膈肌麻痹膈肌麻痹 ED5-声带麻痹声带麻痹132021/3/13 治疗前常规检查治疗前常规检查 血常规

10、血常规 肝肾功能肝肾功能 心肺功能心肺功能 胸片或胸片或CT 腹部腹部B超超 脑脑CT 骨骨ECT 骨穿骨穿 支气管镜支气管镜142021/3/13 治疗方法治疗方法 手术手术 化疗化疗 放疗放疗 治疗原则治疗原则: 1 局限期局限期:先化放疗先化放疗,然后酌然后酌 情考虑能否手术。情考虑能否手术。 2 广泛期广泛期:以全身化疗为主以全身化疗为主,酌情姑息酌情姑息 放疗。放疗。 152021/3/13 局限期局限期-手术手术-化疗、放疗化疗、放疗 局限期局限期-先化后放或化放化先化后放或化放化-化疗化疗- 化疗化疗-放疗放疗 广泛期广泛期-化疗化疗-酌情放疗酌情放疗-化疗化疗 化疗方案化疗方案

11、:COME、COMC、 COMVP、CE-CAP162021/3/13 手术为主的综合治疗结果手术为主的综合治疗结果 分期分期 5年生存率年生存率 % 外院外院 本院本院 I 62 50 II 37 42.9 III 35 16.7172021/3/13 手术为主综合治疗的生存率手术为主综合治疗的生存率组别组别 1年年 % 3年年 % 5年年 %R0 49/53 92.4 24/41 58.5 14/32 43.8R1.2 7/11 63.6 1/6 16.7 0/6 0总计总计 56/64 87.5 25/47 53.2 14/38 36.8182021/3/13 胸部放射治疗的地位胸部放射

12、治疗的地位 化化+放与单化疗结果比较放与单化疗结果比较 疗疗 效效 化化+放组放组 单化组单化组 2 年生存率年生存率 28-38% 14-24% 5年生存率年生存率 15-25% 6-10% 中位生存期中位生存期 12-18月月 10-12月月 局部复发率局部复发率 28-36% 64-82%192021/3/131992年两个年两个Meta-分析分析化放疗综合化放疗综合明显提高生存率。明显提高生存率。Pignon报告报告 13个随机研究组个随机研究组2140例病例病人人 3年生存率年生存率 化放疗组化放疗组 14.3% 单化疗组单化疗组 8.9% P=0.001202021/3/13 放放

13、 射射 治治 疗疗 1 放射部位放射部位 2 照射野的设计照射野的设计 3 照射剂量照射剂量 4 化放疗的次序和时间化放疗的次序和时间 5 脑预防性照射脑预防性照射 6 放射性肺炎放射性肺炎212021/3/13 放射治疗部位放射治疗部位 原发灶、同侧肺门、原发灶、同侧肺门、 双侧纵隔、上叶病变或上纵隔淋巴结双侧纵隔、上叶病变或上纵隔淋巴结 转移时转移时,应做锁骨上预防照射应做锁骨上预防照射, DT40-50GY/4-5周。周。222021/3/13 照射野的设计照射野的设计 大野照射大野照射-化疗前肿瘤体积化疗前肿瘤体积 小野照射小野照射- 化疗后肿瘤体积化疗后肿瘤体积 照射野大小与局部复发

14、（照射野大小与局部复发（PR和和SD） 例数例数 局部复发局部复发 大野大野 93 32% 小野小野 98 28%232021/3/13 照射剂量照射剂量 放疗剂量与局部复发放疗剂量与局部复发 放疗剂量（放疗剂量（GY） 局部复发率（局部复发率（%） 35 79-90 40 43-23 45 39-16 50 36-25 60 30-13242021/3/13 放疗总量与局部控制放疗总量与局部控制Turrisi and Choi 总量（总量（GY） 局部控制率局部控制率% 40 0-31 40 55-77 45 58-75 60 53-96 Arriagada 45 58 50 75 60 6

15、2252021/3/13 不同放疗剂量疗效比较不同放疗剂量疗效比较 结结 果果 Coy 本本 院院 25Gy 37.5Gy 60Gy 中位生存期中位生存期 9.5月月 12 月月 15月月 肺内复发率肺内复发率 53% 46% 12% 纵隔复发率纵隔复发率 27% 17% 3% 野内复发率野内复发率 65% 60% 18%262021/3/13 放疗剂量与失败的关系放疗剂量与失败的关系 剂剂 量量 局部复发局部复发 % 远处转移远处转移 % 局局+远远 %原发灶原发灶50Gy 纵隔纵隔30Gy 15/96 15.6 57/96 59.4 14/96 14.5原发灶原发灶60Gy纵隔纵隔60Gy

16、 10/90 11 64/90 71 5/90 5.6272021/3/13 放疗剂量与生存放疗剂量与生存剂剂 量量 1年年 % 3年年 % 5年年 % 中位生存中位生存期期原发灶原发灶50Gy纵纵 隔隔30Gy 40.6 18.6 12.5 10月月原发灶原发灶60Gy纵纵 隔隔 60Gy 52.2 18.9 15 14月月282021/3/13目前认为目前认为 小细胞肺癌合适的放射小细胞肺癌合适的放射 治疗剂量为治疗剂量为54-56Gy/5-6w292021/3/13 两组近期疗效比较两组近期疗效比较 （%）组组 别别 例数例数 CR PR SD Pro先化后放组先化后放组 228 31.

17、6 44.3 10.5 5.7化放化组化放化组 214 25.7 54.7 11.2 3.7302021/3/13 两组失败原因比较（两组失败原因比较（%）组别组别 例数例数 局部复发局部复发 远地转移远地转移 局局+远远先化后放组先化后放组 228 28.5 51.3 6.1化放化组化放化组 214 26.6 49.5 8.4312021/3/13 加速超分割与常规放疗比较加速超分割与常规放疗比较 作者作者 N0. 5年生存率年生存率% 中位中位 生存期生存期 AHF-RT RT AHF-RT RT Turrisi 23 36 25 1987 胸内复发率胸内复发率% Turrisi 419

18、26 16 36 52 1999 322021/3/13 化放疗的次序和时间化放疗的次序和时间 1 序贯法序贯法 优点减少同时治疗所产生的严优点减少同时治疗所产生的严 重毒性反应重毒性反应,缺点是治疗强度缺点是治疗强度 降低降低,肿瘤复发的可能性增加。肿瘤复发的可能性增加。332021/3/132 交替法交替法 其特点是能充分发挥同时和序其特点是能充分发挥同时和序 贯的优越性贯的优越性,化化 放疗的短暂间放疗的短暂间 隔而减少了毒性反应隔而减少了毒性反应,同时也提同时也提 供了对微小转移灶的早期化疗。供了对微小转移灶的早期化疗。342021/3/133 同步法同步法 缩短整个治疗时间缩短整个治

19、疗时间,在短时间内在短时间内 获得较大强度的治疗获得较大强度的治疗,并对微小并对微小 转移灶提供早期治疗转移灶提供早期治疗,其主要缺其主要缺 点是毒性反应大。点是毒性反应大。352021/3/13 放射治疗方式与疗效放射治疗方式与疗效 N0 . 方式方式 5 年年 生存率生存率 Perr 426 单化单化 3% 同时同时 7% 序贯序贯 13% 本院本院 442 序贯序贯 17.1% 交替交替 17.6%362021/3/13 作作 者者 病例数病例数 早放疗早放疗 晚放疗晚放疗 Murray 308 155 153 Goto 231 118 113 Jeremic 103 52 51 结果结

20、果:无病生存率和总生存率早放疗组无病生存率和总生存率早放疗组 比晚放疗好比晚放疗好,P0.05。 372021/3/13 结结 论论 1 Walter and Hiroko认为以认为以CE或或PE方案为方案为 主化放疗同步进行是目前治疗局限期小细主化放疗同步进行是目前治疗局限期小细 胞肺癌的标准治疗胞肺癌的标准治疗,在化疗第在化疗第6周开始放疗周开始放疗 2 Turrisi认为认为EP方癌化疗同时加速超分割方癌化疗同时加速超分割 放疗应作为局限期小细胞肺癌的常规治疗。放疗应作为局限期小细胞肺癌的常规治疗。 382021/3/13 预防性脑照射（预防性脑照射（PCI）脑转移发生率脑转移发生率 初

21、诊时初诊时 10-14% 死亡时确诊死亡时确诊 33-42% 尸检发现尸检发现 50% 生存生存2年者年者 50-80%预防性照射目的预防性照射目的 降低脑转移率降低脑转移率,提高生存率。提高生存率。392021/3/13不主张作预防性脑照射的理由不主张作预防性脑照射的理由1可降低脑转移率可降低脑转移率,但没有提高生存率但没有提高生存率2 脑预防照射后仍有发生脑转移的可能脑预防照射后仍有发生脑转移的可能3 脑预防照射后中枢神经系统的损伤脑预防照射后中枢神经系统的损伤,生存生存大于大于2年年,神经损伤可高达神经损伤可高达45-63%4 出现脑转移后再治疗缓解率高出现脑转移后再治疗缓解率高402021/3/13 1999年年Pignon Meta-