第7章_泻下剂

1、第七章第七章 泻下剂泻下剂一、概念：凡用泻下药组成，具一、概念：凡用泻下药组成，具有通导大便，泻下积滞，攻逐水有通导大便，泻下积滞，攻逐水饮等作用，治疗饮等作用，治疗里实证里实证的方剂，的方剂，统称泻下剂（统称泻下剂（Formulae that Treat the Interior Excess Syndrome with Purgation）。）。二、立法依据：二、立法依据：素问素问至真要大论至真要大论“其其实实者，散而者，散而泻泻之；其之；其下下者，引而者，引而竭竭之；留者攻之；留者攻之之”。三、适应证：三、适应证：燥屎、冷积、瘀血、燥屎、冷积、瘀血、宿食、痰饮、虫积宿食、痰饮、虫积四、分

2、类：四、分类： 寒下寒下 温下温下 润下润下 逐水逐水 攻补兼施攻补兼施五、泻下剂应用注意事项：五、泻下剂应用注意事项： 表证未解者，表证未解者，先先解解表表后攻后攻里。里。 得效即止，免伤胃气。得效即止，免伤胃气。 孕妇慎用。孕妇慎用。第一节第一节 寒下寒下一、大承气汤一、大承气汤东汉东汉张仲景张仲景伤寒论伤寒论【组成】大硝枳厚大承气【组成】大硝枳厚大承气【趣记】【趣记】大笑之后大成器大笑之后大成器 【用法】水煎，【用法】水煎，大黄、芒硝后下。大黄、芒硝后下。【功效】【功效】峻下热结。峻下热结。【主治】【主治】（1）阳明腑实证。）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞大便不通，频转矢气，脘腹

3、痞满，腹痛拒按，按之硬，日满，腹痛拒按，按之硬，日晡潮热，神昏谵语，手足濈晡潮热，神昏谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺或焦然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。黑燥裂，脉沉实。（2）热结旁流：热结旁流：下利清水，色纯青，脐腹疼下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块。痛，按之坚硬有块。（3）里热实证里热实证之热厥、痉病、发狂。之热厥、痉病、发狂。【制方原理】【制方原理】1.病机：伤寒邪传阳明之腑，病机：伤寒邪传阳明之腑，入里化热，入里化热，实热实热与肠中与肠中燥燥屎屎相结，热灼津伤，壅塞相结，热灼津伤，壅塞肠道，腑气不通。肠道，腑气不通。伤寒伤寒温病温病热入阳明热入阳明邪热与燥屎互结邪热与燥

4、屎互结津液受损津液受损病机病机2. 症状分析：症状分析：（1）伤寒论伤寒论：“阳明阳明之为病，之为病，胃家实胃家实是也是也”。（2）阳明腑实证）阳明腑实证痞、满、痞、满、燥、实。燥、实。（3）肠梗阻）肠梗阻痛呕胀闭。痛呕胀闭。 （4）热与燥屎热与燥屎互结，互结，大肠腑气不通大肠腑气不通大便不通，大便不通，腹痛拒按。腹痛拒按。（5）气气滞滞脘腹痞满。脘腹痞满。（6）热扰）热扰心神心神神昏谵神昏谵语。语。痞痞满满燥燥实实主证主证发热发热便秘便秘腹胀腹胀腹痛腹痛主症主症 （7）日晡日晡是阳明经经气是阳明经经气当旺之时当旺之时日晡潮热。日晡潮热。（8）热结热结腹痛按之坚腹痛按之坚硬有块；硬有块；（9）

5、旁流旁流下利清水，下利清水，色纯青，其气臭秽。色纯青，其气臭秽。（10）真热假寒）真热假寒阳盛格阴阳盛格阴热厥热厥热深厥深热深厥深（11）热极生）热极生风风痉病。痉病。（12）诸躁狂越，皆属于火，）诸躁狂越，皆属于火，热扰热扰心神心神发狂。发狂。3. 治法：泻热逐瘀。治法：泻热逐瘀。“扬汤止沸，不如扬汤止沸，不如釜底釜底抽薪抽薪”急下存阴。急下存阴。承气承气承接胃气下行承接胃气下行六腑以通为用。六腑以通为用。君药君药大黄：苦寒大黄：苦寒泄热泄热通便，荡涤肠胃。通便，荡涤肠胃。番泻苷番泻苷A（Sennoside A）泻下；泻下；大黄酸，大黄酸，大黄素，大黄酚，大黄素甲醚大黄素，大黄酚，大黄素甲醚

6、抗抗菌、抗病毒；菌、抗病毒；大黄鞣质大黄鞣质收敛、止收敛、止血。血。大黄多糖大黄多糖有降血脂、降血清有降血脂、降血清胆固醇及甘油三酯作用。胆固醇及甘油三酯作用。臣药臣药芒硝：芒硝：咸能咸能软坚软坚，稀释燥粪；，稀释燥粪；寒能寒能清热清热，消除病因，消除病因;硫酸钠（硫酸钠（Na2SO4 10H2O），其硫，其硫酸根离子不易被肠黏膜吸收，存留酸根离子不易被肠黏膜吸收，存留于肠成为于肠成为高渗溶液高渗溶液，使肠内水分增，使肠内水分增加，刺激肠壁，引起肠蠕动增加而加，刺激肠壁，引起肠蠕动增加而发生泻下，排出流体粪便。发生泻下，排出流体粪便。佐药佐药（1）枳实：苦辛消）枳实：苦辛消痞痞破结。破结。（2

7、）厚朴：苦温降气）厚朴：苦温降气散散满满消胀。消胀。配伍特点配伍特点峻下峻下泻下、行气并用泻下、行气并用【临床应用】【临床应用】1. 用方要点：用方要点：痞、满、燥、实及苔黄、痞、满、燥、实及苔黄、脉实。脉实。2. 临证加减：临证加减：（1）气虚气虚人参，补气。人参，补气。（2）阴津不足阴津不足玄参、玄参、生地，滋阴润燥。生地，滋阴润燥。3. 现代运用：现代运用：急性单纯性肠梗阻、粘连性急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎等证有急性胆囊炎等证有大便不大便不通，苔黄脉实通，苔黄脉实者。者。4. 注意事项：注意事项：（1）孕妇、年老、体弱孕妇、年老、体弱者

8、禁用。者禁用。（2）气阴亏虚、表证未气阴亏虚、表证未解、燥结不甚解、燥结不甚者禁用。者禁用。大承气汤大承气汤小承气汤小承气汤调胃承气汤调胃承气汤泻热通便泻热通便硝黄枳朴硝黄枳朴黄枳朴黄枳朴硝黄草硝黄草峻下峻下轻下轻下缓下缓下第二节第二节 温下温下一、温脾汤一、温脾汤唐唐孙思邈孙思邈备急千金要方备急千金要方【组成】大附人甘姜温脾。【组成】大附人甘姜温脾。【趣记】【趣记】大富人干姜温脾。大富人干姜温脾。【用法】水煎服，【用法】水煎服，大黄后下。大黄后下。【功效】【功效】温补脾阳，攻下温补脾阳，攻下冷积。冷积。【主治】【主治】 脾阳不足，冷积内停。脾阳不足，冷积内停。便秘，或久利赤白，便秘，或久利赤

9、白，腹痛，手足不温，脉腹痛，手足不温，脉沉弦。沉弦。【制方原理】【制方原理】1.病机：病机：脾阳脾阳不足，温运不足，温运无力，无力，冷积冷积中阻，腑气中阻，腑气不通，虚中夹实。不通，虚中夹实。脾阳不足脾阳不足冷积内停冷积内停病机病机2. 症状分析：症状分析：（1）脾阳虚，再加过食生）脾阳虚，再加过食生冷，冷，冷积冷积阻结肠中阻结肠中便便秘，腹痛。秘，腹痛。（2）脾阳虚脾阳虚，清阳不能实，清阳不能实四肢四肢四肢不温。四肢不温。3. 治法：治法：温温法法+下下法法君药君药（1） 附子：附子：大辛大热，大辛大热，温温补脾阳补脾阳以散寒凝。以散寒凝。（2）大黄：大黄：泻泻下下通便以荡涤积滞。通便以荡涤

10、积滞。大黄借附子之大热，寒性大黄借附子之大热，寒性去而去而走泻之性走泻之性得存。得存。臣药臣药干姜：干姜：辛热，辛热，温温中阳而散寒。中阳而散寒。佐药佐药人参：人参：甘温补甘温补脾气脾气，助阳先，助阳先益气。益气。使药使药甘草：甘草：益气和中，调和诸药。益气和中，调和诸药。配伍特点配伍特点温补泻下并用。温补泻下并用。 【临床应用】【临床应用】1. 用方要点：用方要点：久利赤白，或便秘，手足不久利赤白，或便秘，手足不温，苔白，脉沉迟。温，苔白，脉沉迟。2. 临证加减：临证加减：（1）气滞气滞厚朴、木厚朴、木香，行气止痛。香，行气止痛。（2）寒凝寒凝吴茱萸、吴茱萸、肉桂，温中散寒。肉桂，温中散寒。

11、3. 现代运用：现代运用：消化道溃疡、口腔溃疡、消化道溃疡、口腔溃疡、慢性肾功能不全、尿毒慢性肾功能不全、尿毒症等证属症等证属寒积内停寒积内停者。者。4. 注意事项：注意事项：（1）热结便秘热结便秘者禁用者禁用应该用大承气汤。应该用大承气汤。（2）阴虚便秘阴虚便秘者禁用者禁用应该用增液承气汤。应该用增液承气汤。第三节第三节 润下润下一、麻子仁丸一、麻子仁丸东汉东汉张仲景张仲景伤寒论伤寒论【组成】麻子仁杏芍，枳厚大蜜。【组成】麻子仁杏芍，枳厚大蜜。【趣记】【趣记】麻子仁杏少，之后大蜜。麻子仁杏少，之后大蜜。【用法】共为细末，炼蜜为丸。【用法】共为细末，炼蜜为丸。【功效】【功效】润肠泻热，润肠泻热

12、，行气通便行气通便。【主治】【主治】 肠胃燥热之脾约证。肠胃燥热之脾约证。大便干结，小便频数，苔大便干结，小便频数，苔微黄，脉细涩。微黄，脉细涩。【制方原理】【制方原理】1.病机：胃肠燥热，脾被病机：胃肠燥热，脾被约束，约束，脾不能为胃行其脾不能为胃行其津液津液，津液不能四布，津液不能四布，只输膀胱，肠失濡润。只输膀胱，肠失濡润。胃肠燥热胃肠燥热津液不津液不足足燥结内成燥结内成脾约脾约病机病机2. 症状分析：症状分析：（1） 素问素问经脉别论经脉别论“饮入于胃，游溢精气，上饮入于胃，游溢精气，上输于脾，输于脾，脾气散精，上归脾气散精，上归于肺于肺，通调水道，下输膀，通调水道，下输膀胱，水精四布

13、，五经并胱，水精四布，五经并行行”。（2）脾为胃行其津液：）脾为胃行其津液：A.素问素问玉机真脏论玉机真脏论 将津液将津液“以以灌四旁灌四旁”；B. 将津液将津液“上输于肺上输于肺”。（3）2500ml津液排泄四条途径：津液排泄四条途径：A. 肾脏排肾脏排尿尿1500ml 皮肤蒸发皮肤蒸发汗汗500ml 肺的肺的呼吸呼吸350mlB. 大肠大肠粪便粪便150ml。（4）脾不能为胃行其津液，）脾不能为胃行其津液，A. 津液量是固定的津液量是固定的2500ml，由于胃肠燥热，大肠津液由于胃肠燥热，大肠津液少了少了大便秘结大便秘结；B. 津液只输膀胱，小便一定津液只输膀胱，小便一定多多小便频数小便频

14、数。3. 治法：治法：泻胃肠泻胃肠燥热燥热 + 滋脾津滋脾津+润润肠通便。肠通便。君药君药麻子仁：麻子仁：甘平，质润多脂，补益脾胃甘平，质润多脂，补益脾胃之之阴阴，润肠通便。，润肠通便。大麻酚、脂肪油大麻酚、脂肪油在小肠中遇在小肠中遇碱性肠液后产生脂肪酸，碱性肠液后产生脂肪酸，刺激肠蠕动而排便。刺激肠蠕动而排便。臣药臣药（1）杏仁：甘平润燥，上）杏仁：甘平润燥，上肃肃肺气肺气，下润大肠。，下润大肠。（2）白芍：苦酸寒，入肝）白芍：苦酸寒，入肝脾经，养血脾经，养血敛阴敛阴，和里缓，和里缓急止痛。急止痛。佐药佐药小承气汤小承气汤（大黄、枳实、厚朴）：（大黄、枳实、厚朴）：泄胃肠燥泄胃肠燥热，热，降

15、气通便。降气通便。 使药使药蜂蜜：蜂蜜：润润肠通便，使下不伤肠通便，使下不伤正。正。配伍特点配伍特点攻润结合攻润结合【临床应用】【临床应用】1.用方要点：用方要点：大便干结，小便频数，脉大便干结，小便频数，脉细涩。细涩。2. 临证加减：临证加减：（1）热伤血络热伤血络槐角、槐角、地榆，凉血止血。地榆，凉血止血。（2）燥热津伤燥热津伤玄参、玄参、生地，滋阴通便。生地，滋阴通便。3. 现代运用：现代运用：习惯性便秘、痔疮便秘、习惯性便秘、痔疮便秘、老人便秘、产后便秘等老人便秘、产后便秘等证属证属肠胃燥热肠胃燥热者。者。4. 注意事项：注意事项：（1）津亏血少之便秘，）津亏血少之便秘，不宜久服。不宜

16、久服。（2）孕妇孕妇慎用。慎用。二、二、 济川煎济川煎明明张介宾张介宾景岳全书景岳全书【组成】济川苁蓉归膝，枳【组成】济川苁蓉归膝，枳升泽泻。升泽泻。【趣记】【趣记】济川从容归去，只济川从容归去，只剩泽泻。剩泽泻。【用法】水煎服。【用法】水煎服。【功效】【功效】温肾益精，温肾益精，润肠通便。润肠通便。【主治】【主治】 肾虚便秘证。肾虚便秘证。大便秘结，小便清长，腰大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩。沉迟或沉涩。【制方原理】【制方原理】1.病机：年老肾虚病机：年老肾虚精精亏，亏，阳气阳气不足，气化无力，不足，气化无力，大肠传导失职。大肠传导失职。2. 症状分

17、析：症状分析：（1）素问素问 灵兰秘典论灵兰秘典论：“大肠者，传导之官，变大肠者，传导之官，变化出焉化出焉”。（2）肾）肾阳阳虚，大肠虚，大肠传导无传导无力力大便秘结。大便秘结。（3）肾）肾阳阳虚，气化失司虚，气化失司小便清长。小便清长。（4）肾）肾精精虚虚腰膝酸腰膝酸软。软。3. 治法：治法：（1）温肾）温肾阳阳，助气化，助气化（2）益肾）益肾精精，滋阴血，滋阴血（3）升升清阳，欲降先升清阳，欲降先升君药君药肉苁蓉：肉苁蓉：苦咸温，入肾经，既温苦咸温，入肾经，既温肾阳肾阳，助气化，又益助气化，又益精精润肠，助润润肠，助润下。下。甜菜碱、甘露醇甜菜碱、甘露醇调整内调整内分泌，抗衰老，降压，增强

18、分泌，抗衰老，降压，增强免疫，促进肠蠕动。免疫，促进肠蠕动。臣药臣药（1）当归：甘辛温，养）当归：甘辛温，养血血润肠。润肠。（2）牛膝：苦酸平，补）牛膝：苦酸平，补肝肾肝肾，强筋骨，善，强筋骨，善下下行。行。佐药佐药（1）枳壳：）枳壳：苦辛微寒，下苦辛微寒，下气气宽肠。宽肠。（2）升麻：辛甘微寒，升麻：辛甘微寒，轻宣轻宣升阳升阳，使清阳上升，使清阳上升，则浊阴自降，有则浊阴自降，有“欲降先欲降先升升”之妙。之妙。（3）泽泻：）泽泻：甘淡寒，渗湿泄浊，祛除甘淡寒，渗湿泄浊，祛除湿湿浊浊，有助于，有助于阳气阳气的升发。的升发。外感温热篇外感温热篇“湿盛则阳湿盛则阳微微”。补中有泻，降中有升补中有泻

19、，降中有升配伍特点配伍特点【临床应用】【临床应用】1.用方要点：用方要点：大便秘结，小便清长，腰大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡脉弱。膝酸软，舌淡脉弱。2. 临证加减：临证加减：（1）脾胃气虚脾胃气虚人参、人参、白术，健脾助运。白术，健脾助运。（2）肾虚精亏肾虚精亏熟地、熟地、枸杞子，填精补肾。枸杞子，填精补肾。3. 现代运用：现代运用：老年人便秘、习惯性老年人便秘、习惯性便秘等证属便秘等证属肾虚肾虚者。者。4. 注意事项：注意事项：（1）热秘热秘者慎用者慎用应该应该用麻子仁丸。用麻子仁丸。（2）阴虚便秘阴虚便秘者慎用者慎用应该用增液汤。应该用增液汤。第四节第四节 逐水逐水一、十枣汤一、十枣

20、汤东汉东汉张仲景张仲景伤寒论伤寒论【组成】十枣遂戟芫【组成】十枣遂戟芫【趣记】【趣记】十枣随己愿。十枣随己愿。【用法】【用法】 各捣为各捣为散散，十枣汤送服；，十枣汤送服； 清晨清晨空腹时服用；空腹时服用； 服药得快利后，食服药得快利后，食糜粥糜粥以以保养脾胃。保养脾胃。【功效】【功效】攻逐水饮。攻逐水饮。【主治】【主治】 （1）悬饮。悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，干呕短气，头痛目眩，胸背掣痛不得息。胸背掣痛不得息。（2）实水实水一身悉肿，尤以身半以下一身悉肿，尤以身半以下肿甚，腹胀喘满，二便肿甚，腹胀喘满，二便不利，舌苔滑，脉沉弦。不利，舌苔滑，脉

21、沉弦。【制方原理】【制方原理】1. 病机：病机：水水饮内停胸饮内停胸胁脘腹，外溢经隧肌胁脘腹，外溢经隧肌肤，肤，气气机阻滞。机阻滞。2. 症状分析：症状分析：（1）水饮停于）水饮停于胸胁胸胁（悬（悬饮）饮）咳唾胸胁引痛，咳唾胸胁引痛，胸背掣痛不得息。胸背掣痛不得息。（2）水饮停于）水饮停于胃胃心心下痞硬，干呕短气。下痞硬，干呕短气。（3）水饮阻滞）水饮阻滞清阳清阳，清阳不升清阳不升头痛目眩。头痛目眩。（4）水饮停于下焦）水饮停于下焦腹部腹部身半以下肿甚，腹胀喘身半以下肿甚，腹胀喘满，二便不利。满，二便不利。3. 治法：治法：攻逐水饮攻逐水饮君药君药芫花：芫花：善消善消胸胁胸胁伏饮痰癖伏饮痰癖悬

22、饮悬饮芫花苷、芫花素芫花苷、芫花素能刺激肠蠕能刺激肠蠕动，利尿，镇咳，收缩子动，利尿，镇咳，收缩子宫，抗生育，抗菌。宫，抗生育，抗菌。臣药臣药（1）甘遂：）甘遂：善行善行经隧经隧之水湿之水湿一身悉肿一身悉肿甘遂萜酯甘遂萜酯镇痛，镇痛，大戟苷大戟苷能刺能刺激肠蠕动，抑制免疫，抗激肠蠕动，抑制免疫，抗早孕，引产。早孕，引产。（2）大戟：）大戟：善泻善泻脏腑脏腑之水之水肝硬化腹水肝硬化腹水本经本经“蛊毒，十二水蛊毒，十二水”大戟甙大戟甙能刺激肠蠕动，兴奋能刺激肠蠕动，兴奋子宫，抑制心脏，降压。子宫，抑制心脏，降压。佐药佐药大枣：大枣：（1）甘温质润，培）甘温质润，培土土制水。制水。（2） 缓缓和诸药

23、峻烈和毒性，和诸药峻烈和毒性，使邪去而正不伤。使邪去而正不伤。大枣黄酮大枣黄酮保肝，抗变态反应，保肝，抗变态反应，镇静催眠，增强肌力。镇静催眠，增强肌力。【临床应用】【临床应用】1.用方要点：用方要点：体质壮实，咳唾胸胁引痛，体质壮实，咳唾胸胁引痛，水肿腹胀，二便不利，脉水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。沉弦。2. 现代运用：现代运用：渗出性胸膜炎、肝硬化腹渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、晚期血吸虫病腹水、水、晚期血吸虫病腹水、肾炎水肿等证属肾炎水肿等证属水饮内水饮内结，形气俱实结，形气俱实者。者。3. 注意事项：注意事项：（1）不可久服，只宜）不可久服，只宜暂暂用。用。（2）孕妇孕妇忌用。忌用。（3）忌

24、与）忌与甘草甘草配伍。配伍。第五节第五节 攻补兼施攻补兼施一、黄龙汤一、黄龙汤明明陶华陶华伤寒六书伤寒六书【组成】黄龙归参三梗，大硝枳【组成】黄龙归参三梗，大硝枳厚。厚。【趣记】【趣记】黄龙鬼神三更，大笑之黄龙鬼神三更，大笑之后。后。【用法】水煎，芒硝后下。【用法】水煎，芒硝后下。【功效】泻热通便，益气【功效】泻热通便，益气养血。养血。【主治】【主治】阳明腑实，气血不足证。阳明腑实，气血不足证。自利清水，或大便秘结，腹自利清水，或大便秘结，腹痛拒按，身热口渴，神倦痛拒按，身热口渴，神倦少气，甚则循衣撮空，神少气，甚则循衣撮空，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑燥裂，脉虚。燥裂，脉虚

25、。【制方原理】【制方原理】1.病机：阳明病机：阳明燥热燥热内结，腑内结，腑气不通，兼气不通，兼气血气血不足，正不足，正气不支。气不支。胃肠燥结，胃肠燥结，气血不足气血不足病机病机2. 症状分析：症状分析：（1 1）阳明腑实证阳明腑实证痞、痞、满、燥、实。满、燥、实。（2）热结旁流）热结旁流下利下利清水。清水。（3）失神失神循衣摸床，循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥。撮空理线，神昏肢厥。（4）伤寒、）伤寒、副伤寒副伤寒稽留稽留热型，肠穿孔热型，肠穿孔神经系统神经系统中毒症状：两手抓空、嗜中毒症状：两手抓空、嗜睡、谵妄等无意识动作。睡、谵妄等无意识动作。3. 治法：治法：峻下峻下热热结结+补补气气养养

26、血血君药君药大承气汤：大承气汤：泻泻热热通便，荡涤胃肠通便，荡涤胃肠实热积滞。实热积滞。臣药臣药（1）人参：补）人参：补气气。（2）当归：养）当归：养血血。扶正祛邪，使攻下而不伤正扶正祛邪，使攻下而不伤正气。气。佐药佐药（1）桔梗：宣桔梗：宣肺气肺气而而通肠腑通肠腑“欲降先欲降先升升”。（2）生姜、大枣：醒胃）生姜、大枣：醒胃健健脾脾，使津液输布。，使津液输布。使药使药甘草：甘草：益气和中，调和诸药。益气和中，调和诸药。配伍特点配伍特点攻补兼施攻补兼施【临床应用】【临床应用】1.用方要点：用方要点：大便秘结，或自利清水，腹大便秘结，或自利清水，腹痛拒按，身热口渴，体倦痛拒按，身热口渴，体倦少气，舌苔焦黄，脉虚。少气，舌苔焦黄，脉虚。2. 临证加减：临证加减：（1）阴液大伤阴液大伤玄参、玄参、生地，滋阴养液。生地，滋阴养液。3. 现代运用：现代运用：