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泰科电子用户送检申请表泰科电子用户送检申请表编号:：样品送检申请表编号:本栏信息由申请人填写 共二页 第一页息 信 系 联 人 请 申ail m E息 信 品 样 检 送人 件 收人 样 收 O N样品来源工 建 在系 联人余联本栏信息由申请人填写 共二页 第二页其他内容补充需要泰科电子提供何种关心？声明我们保证所填写的上述信息是真实、准确的，否则山此引起的一切法律责任由我们 自行承担。我们差不多了解并同意泰科电子所提供的鉴定关心仅仅供我们识别产品真伪需要， 并同意可不能将泰科电子提供的鉴定结果作为今后的民事诉讼或行政救济之证据。泰科电 子也不应该山于提供鉴定关心而在今后承担由此引起的任何直截了当、间接、附带或衍生 的缺失和责任。申请人：（签名和印章）日期：年月日鉴定匸程师姓名工号鉴定结果本栏由鉴定工程师填写鉴定人签名:本栏信息由知识产权部门填写是否出具鉴定书给申请人（在处打） 是否鉴定书编号鉴定书出具日期以何种方式送达鉴定书给申请人 （在处打二快递电子邮件鉴定书收件人姓名鉴定书发送日期收件人地址如用 方式送达鉴定书，请填写收件人 号码：如用快递方式送达鉴定书，请填写快递跟单号码：如用电子邮件方式送达鉴定书，请填写电子邮件地址：样品存档地址送检样品名称产品编号数量存档编号如没有出具鉴定书给用户，请说明理由：知识产权部门跟进结果：随表递交下列

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