ESBL治疗：谁能担当重任？张扣兴

1、中山大学附属第三医院重症医学科中山大学附属第三医院重症医学科张扣兴张扣兴 -内酰胺酶的产生是内酰胺酶的产生是G-菌对菌对-内酰胺类药内酰胺类药物耐药的主要原因物耐药的主要原因 -内酰胺酶可使内酰胺酶可使-内内酰胺类药物的酰胺键酰胺类药物的酰胺键断裂而失去抗菌活性断裂而失去抗菌活性 目前已发现目前已发现500多种多种-内酰胺酶，不同内酰胺酶，不同-内酰胺酶具有不同的内酰胺酶具有不同的作用底物、抑制剂及作用底物、抑制剂及基因同源性基因同源性 主要有主要有TEM、SHV、CTXM、OXA型型 超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)属于属于A组组-内内酰胺酶酰胺酶 产产ESBL菌株感染增加菌株感染

2、增加患者病死率和治疗费患者病死率和治疗费用用 产产ESBL菌株在肠杆菌菌株在肠杆菌中较为常见，且随着中较为常见，且随着时间的发展，产时间的发展，产ESBL肠杆菌的检出率一直肠杆菌的检出率一直较高，其基因类型也较高，其基因类型也发生了改变发生了改变-内酰胺酶内酰胺酶ESBLPitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333u产产ESBL肠杆菌感染的危害及流行病学肠杆菌感染的危害及流行病学u产产ESBL肠杆菌感染的治疗：谁能担当重肠杆菌感染的治疗：谁能担当重任？任？当今对相关流行病学的认识当今对相关流行病学的认识 我国 G- 菌检出率呈逐年上升趋势革兰阴性菌中革兰阴性菌

3、中肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 40%-60%40%-60%肠杆菌中产肠杆菌中产 ESBLs 菌株检出率呈高水平稳定菌株检出率呈高水平稳定 2005-2012年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高产ESBL菌检出率(%)1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295. 2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333. 4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等

4、.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330. 8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.9、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2014；14(5):369-378.我国我国 ESBL 流行情况流行情况在当今处于东南亚在当今处于东南亚“领头羊领头羊”地位地位Huang C, et al. Int J Antimicrob Agents 2012;40 (suppl 1):S4当今社区当今社区 ESBLs 发生率显著增高发生率显著增高0.010.020.030.040.050.060

5、.070.080.022222E.coli (HA)E.coli (CA)P酶抑制复方制剂？酶抑制复方制剂？碳青霉烯碳青霉烯90%，对头孢哌酮/舒巴坦的敏感率95%，其次对哌拉西林/他唑巴坦的敏感率90%，对头孢哌酮/舒巴坦的敏感率1280.5-1280.03-0.5MIC 50% 可到可到99%可能可能MIC 16mg/L：-PK/PD TMIC 50% 仅仅57%可能可能高高MIC，PTZ治疗死亡率高治疗死亡率高改变：增加给药频次改变：增加给药频次 3.375/4h或延长静脉滴注时间或延长静脉滴注时间现状：现状：3.375/6-8h现实临床中能否达到应有的疗效？现实临床中能否达到应有的疗效

6、？Rodriguez-Bano J et al. Clin Infect Dis. 2012;54:167PTZ治疗产治疗产ESBL感染的临床疗效感染的临床疗效91%20%100%非非UTI感染感染MIC16/4g/ml非非UTI感染感染MIC16/4g/mlUTI感染感染MIC不限不限%TMIC40%：治疗成功率：治疗成功率90%Gavin PJ et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy.2006:2244PTZ不能作为产不能作为产ESBL致病菌的经验治疗致病菌的经验治疗PTZ能否作为能否作为ESBL-EC或或KP经验治疗经验治疗敏感率的问题：

7、敏感率的问题：-不同地区不同地区ESBL-EC 62-87%-ESBL-KP 26-47%不建议用于可能不建议用于可能ESBL严重感染严重感染适用于：适用于：确诊确诊ESBL和其敏感性明确的感染和其敏感性明确的感染-可用于碳青霉烯降阶梯治疗可用于碳青霉烯降阶梯治疗-减少不充分的经验治疗减少不充分的经验治疗-减少碳青霉烯长时间的暴露减少碳青霉烯长时间的暴露Rodriguez-Bano J et al. Clin Infect Dis. 2012;54:167敏感致病菌初始抗菌治疗的死亡风险敏感致病菌初始抗菌治疗的死亡风险OR*0.14OR0.55OR*4.05CarbepenemCiproflo

8、xacin-Lactam/-Lactamase inhibitorsEscobar.2013耐药肠杆菌科的抗菌药物优化治疗耐药肠杆菌科的抗菌药物优化治疗对产对产ESBL致病菌引起的严重感染，有效的经验治疗十分必要致病菌引起的严重感染，有效的经验治疗十分必要酶抑制剂复合制剂只有敏感时才有效，需要结合其酶抑制剂复合制剂只有敏感时才有效，需要结合其MIC值值酶抑制剂复合制剂只是针对尿路或胆道源性轻度基础疾病的菌血症酶抑制剂复合制剂只是针对尿路或胆道源性轻度基础疾病的菌血症酶抑制剂复合制剂剂量优化选择需要达到酶抑制剂复合制剂剂量优化选择需要达到PK/PD目标目标碳青霉烯具有最好的临床疗效碳青霉烯具有最

9、好的临床疗效Escobar.2013碳青霉烯类是产碳青霉烯类是产ESBL肠杆菌感染的首选治疗药物肠杆菌感染的首选治疗药物2011年年 MDR-专家共识推荐治疗方案专家共识推荐治疗方案Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc. 2011;86(3)250-259.对于重症感染的对于重症感染的 MDR 阴性菌感染的推荐建议阴性菌感染的推荐建议 病原体病原体 一线治疗方案一线治疗方案 二线治疗方案二线治疗方案经验性治疗推荐方案：经验性治疗推荐方案：单一感染碳青霉烯；替加环素单药或联合抗铜绿假单胞菌药物治疗药物哌拉西林/他唑巴坦，多粘菌素混合阳性菌和阴性菌感染抗MRSA药物联合碳青霉烯

10、类；替加环素单药或联合抗铜绿假单胞菌药物治疗抗MRSA药物联合哌拉西林/他唑巴坦；抗MRSA药物联合多粘菌素目标性治疗推荐方案：产ESBLs肠杆菌碳青霉烯类；哌拉西林/他唑巴坦；磷霉素替加环素；氟喹诺酮类；多粘菌素产碳青霉烯酶肠杆菌替加环素；多粘菌素磷霉素MDR铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌药物(碳青霉烯，如美罗培南等)多粘菌素；联合治疗方案 小小 结结l产产ESBL肠杆菌感染的危害肠杆菌感染的危害产产ESBL肠杆菌感染降低治疗成功率，延长患者住院时间，增加患者病肠杆菌感染降低治疗成功率，延长患者住院时间，增加患者病死率及治疗费用死率及治疗费用l产产ESBL肠杆菌感染流行病学的变迁肠杆菌感染流行病学的变迁21世纪，产世纪，产CTX-M-15大肠埃希菌在全球（包括中国）广泛流行大肠埃希菌在全球（包括中国）广泛流行产产CTX-M-15菌株对抗菌药物的耐药性增加菌株对抗菌