早产儿视网膜病课件

1、早产儿视网膜病早产儿视网膜病的影响因素早产儿视网膜病早产儿视网膜病(ROP)增值性视网膜病原因：1943年Terry首先报道早产儿晶体后纤维增生。1984年国际眼科学会正式命名早产儿视网膜病。极低出生体重儿存活率增加，ROP数量增加。致盲、斜视、弱视、白内障、青光眼、视网膜变性。视网膜发育不完全视网膜缺血新生血管形成增值性视网膜早产儿视网膜病早产儿视网膜病ROP的发病机理早产儿视网膜周边有大量的无血管区。氧分压的变化引起终末动脉收缩。周边部视网膜缺血，导致异常血管生长及纤维增殖。早产儿视网膜病ROP的发病机理血管内皮生长因子（VEGF)在血管生长调控中起重要作用。VEGF是启动新生血管形成所必

2、需的重要物质。局部缺血、缺氧对VEGF的升高起到一定作用。在视网膜无血管区及新生血管脊附近含量最高。也有人认为：视网膜较薄，不会缺氧。ROP 的发生可能另有原因。早产儿视网膜病早产儿视网膜病ROP的发生和发展无论出生时胎龄如何，ROP发展是在受孕后胎龄的32-34周，有两个不同阶段。第一个阶段，急性期，视网膜血管发生被宫外的高氧环境扰乱。导致视网膜前的某些区域血管化作用和非血管化作用。低氧导致第二个慢性发展阶段，血管和神经胶质细胞增殖，形成动静脉分流，导致暂时退化或瘢痕形成，造成视觉损害。早产儿视网膜病ROP分期1期：境界线 34w2期：嵴期 35w3期：增值期 36w4期：视网膜脱离期5期：

3、全视网膜脱离ROP阈值病变：37wROP发生在I区或在II区累计有8个钟点或有5个连续钟点的3期病变，并有附加病变。早产儿视网膜病早产儿视网膜病危险因素视网膜血管的不成熟高氧呼吸和循环的不稳定预防策略：保持生命体征平稳，避免高氧。Intensive Care Med. 1995 Mar;21(3):241-6. 早产儿视网膜病ROP的发病机理ROP确切的发病机理上不清楚WHO 2020视觉规划目标： ROP作为一种可避免的疾病，需要早期发现和治疗，减少致盲和个人与社会的负担。预防是避免ROP致盲最有效的策略。早产儿视网膜病ROP的对策要真正使ROP成为可避免的疾病需要进一步研究，能够解释的RO

4、P的潜在的病因。能够预测ROP的进程，从而制定出新的预防对策。重要的评估： 是否遗传因素会影响ROP的结果 是否有新的药物治疗，使ROP的治疗成为可能。早产儿视网膜病ROP相关因素胎龄和出生体重氧饱和度水平遗传因素其他有争议的因素Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2002;87:F78-F82早产儿视网膜病胎龄和出生体重胎龄和出生体重是ROP发生的重要因素。ROP : BW 48h。呼吸暂停、单独应用肺表活。频发呼吸暂停增加阈前病变和阈值病变进展。相同胎龄和BW:长时间机械通气、肺表活时独立的危险因素。Pae

5、diatr Perinat Epidemiol. 2004 Mar;18(2):130-4.Paediatr Perinat Epidemiol. 2004 Mar;18(2):130-4. 早产儿视网膜病The STOP-ROP Multicenter Stuty Group. Supplemental therapeutic oxygen for pre-threshold retinopathy of prematurity前瞻性多中心随机试验649 至少1只眼ROP阈值病变前期325例 传统治疗组（SO2 8994%)324例 补充氧组（ SO2 9699%）ROP阈值病变前期 治疗组

6、48%,补氧组41%。视网膜脱离或皱褶 治疗组4.4%,补氧组4.1%。黄斑牵拉移位 两组 3.9%。激光或冷冻治疗数没减少。Pediatrics, 2000.105：295310 早产儿视网膜病The progression of retinopathy of prematurity The progression of retinopathy of prematurity and fluctuation in blood gas tension.and fluctuation in blood gas tension. N=18 (VLBW); GW50天。监测TcPO2 ，PaO2 ，P

7、aCO2 8W。TcPO2 or = 100 mm Hg TcPO2 30 mm Hg血气动脉氧分压的大范围波动 促使ROP发展。Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1993 Mar;231(3):151-6. 早产儿视网膜病ROP发生的相关因素视网膜血液灌注 PDA影响、 多巴胺的影响。Br J Ophthalmol, 1999, 83:425-428 输血 成人与新生儿有不同的氧离曲线。成人的血红蛋白供给早产儿视网膜更多氧。 需要输血的早产儿全身状况更差。Acta Pediatr Scand, 1981,70:537-539早产儿视网膜病Dopamine u

8、se is an indicator for the development of threshold retinopathy of prematurity 41例，BW1000g；18/41,用多巴胺。12/18 （67%）ROP阈值病变。39%需要激光治疗。未用多巴胺，3/23（13%） ROP阈值病变。4%需要激光治疗。(P=0.001)Logistic分析： 多巴胺： OR = 119.88, p = 0.0061 胎龄： OR = 0.061, p = 0.0043Br J Ophthalmol 1999;83:425-428 早产儿视网膜病CharacteristicDopaNo

9、Dopa PBirth weight (g)Gestational age(w)低血压 868 8160.03 26.3 26.8 0.14 18/18 11/23 0.001胶体液治疗 18/1810/230.0004 IVH9/18 6/230.21Sepsis 1/181/231.00PDA 10/18 9/23 0.46RDS17/1813/23 0.02氧疗时间 34 27 0.02拔管时间17.4 9.8 0.02Apgar 1 minute 5.8 5.30.6 0.94 7.5 7.5Apgar 5 minuteBPD14/18 16/23 0.82Dexamethasone

10、treatment13/18 15/23 0.89早产儿视网膜病Clinical characteristics Dopamine(n=18) No dopamine(n=23) Significance*(p value) Infant ROP stage: No ROP1 (6%)4 (17%)0.50 Any ROP17 (94%21 (91%)1.00 ROP阈前病变12 (67%)3 (13%)0.001 附加病变9 (50%)2 (9%)0.009 ROP阈值病变7 (39%)1 (4%)0.02 Anatomical zone on initial eye examination

11、: Zone I2 (11%)3 (13%)1.00 Zone II14 (78%)15 (65%)0.60 Zone III1 (6%)5 (22%)0.31早产儿视网膜病Clinical characteristics Threshold ROP(n=8) No threshold ROP(n=33) Significance (p value) 低血压8 (100%)21 (64%)0.11 胶体液治疗8 (100%)20 (61%)0.08 RDS 8 (100%)22 (67%)0.14 最初拔管时间25.1 (12.3)10.2 (10.8)0.013Gestational age

12、 (weeks)25.8 (0.8) 26.8 (1.2)0.006早产儿视网膜病Incidence and risk factors of retinopathy of prematurity Incidence and risk factors of retinopathy of prematurity in a tertiary care newborn unit in New Delhi.in a tertiary care newborn unit in New Delhi.前瞻性研究。66例早产儿。BW1500g, 胎龄24h。定期眼科检查至15个月。ROP发生率20%，VLBWI

13、 27%。阈值病变7%。典型ROP发生时间32-35周。logistic regression输血和感染是独立的危险因素。Natl Med J India. 1996 Sep-Oct;9(5):211-4Natl Med J India. 1996 Sep-Oct;9(5):211-4 早产儿视网膜病Association of candidemia and retinopathy of prematurity in very low birth weight infantsn=46 有真菌菌血症 无真菌菌血症ROP 43（93.5%） 39 (84.8%)阈值病变 24 (52.5%） 11

14、 (23.9%)视网膜脱离 10 (41.7%) 2 (18.2%) 机制：(1)刺激循环中白细胞产生炎性细胞因子(2)刺激视网膜血管内皮细胞产生血管生成因子。Ophthalmology, 2002,109:8084早产儿视网膜病The effect of anemia on retinopathy of prematurity in extremely low birth weight infants. 800g.记录每周最高和最低的PCV，输血量。分析GW，BW，race，sex，吸O2，BPD，住院时间，感染等与ROP。logistic regression ： GW（P=0.007);

15、 输血量( P=0.04）结论：贫血不是独立危险因素；输血量影响ROP的严重程度。J Perinatol. 2001 Jan-Feb;21(1):21-6. 早产儿视网膜病Blood transfusion. Iron load and Blood transfusion. Iron load and retinopathy of prematurityretinopathy of prematurity. . N=114，BW 5201500g。6W, 监测血清铁，转铁蛋白，铁蛋白。logistic regression ：输血量与ROP的发生有显著的相关性。结论：输血的作用作为ROP独立的

16、危险因素，但不是由于增加铁负荷造成的。Eur J Pediatr. 1997 Jun;156(6):465-70. 早产儿视网膜病The Effect of Blood Transfusion Protocol The Effect of Blood Transfusion Protocol on Retinopathy of Prematurity: A on Retinopathy of Prematurity: A Prospective, Randomized StudyProspective, Randomized Study50例早产，BW1250g，生后40%。组1，ROP发生8

17、3%，组2，ROP发生73%，两组间无显著差异。PEDIATRICS Vol. 104 No. 3 September 1999, pp. 514-518早产儿视网膜病Retinopathy of prematurity: Retinopathy of prematurity: incidence and risk factors.incidence and risk factors. 四年中，100例早产儿。胎龄34W，BW1500g。生后4-6W。ROP 46%，-21；-14；-8；-3。1000g-73.3%；1500g-47.3%。28-29W83%；30-31W60%；32-33W

18、50%69%在胎龄37-42周。单因素分析：胎龄、贫血、输血、呼吸暂停、吸氧。贫血和氧疗时间是独立危险因素。早产儿视网膜病ROP发生的不确定因素碳酸血症的作用无论高碳酸血症或低碳酸血症都与ROP有关。Tokai J Exp Clin Med, 1987, 12:3942Br J Ophthalmol,2001,85:10441045早产儿视网膜病Statistical study of factors related to occurrence and progression of retinopathy in extremely premature infants: especially c

19、linical changes in PaCO2 and pHPaCO2 and pH BW1000g，需要手术1组；不需要手术2组。1组PCO2低，pH升高。2组PCO2正常，pH酸中毒。BPD。PCO2过低和pH过高加重ROP。Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1989 Dec;93(12):1140-8. 早产儿视网膜病ROP发生的不确定因素类固醇激素地塞米松应用可为独立的危险因素。对ROP发展和严重程度有一定作用。地塞米松应用增加真菌感染的危险。J Perinatol,2001,21:242247Pediatrics,1995,95:584590早产儿视网膜病Ea

20、rly Pituitary-Adrenal Responses and Retinopathy of Early Pituitary-Adrenal Responses and Retinopathy of Prematurity in Very Low Birth Weight InfantsPrematurity in Very Low Birth Weight Infants 前瞻性研究，92例早产，胎龄30W。生后7，14天，促肾上腺皮质激素释放激素刺激试验ROP的主要相关因素：胎龄、出生体重、Apgar,机械通气，氧依赖，住院时间。7天，ACTH的基线和峰值；血清肾上腺皮质激素的基线

21、和峰值。多因素分析： ACTH和肾上腺皮质激素不是独立的危险因素。Pediatric Research 55:114-119 (2004)早产儿视网膜病ROP发生的不确定因素肺表面活性物质应用可明显降低ROP的发病率及严重程度。ROP阈值病变的发生率明显降低。Ophthalmology，1992，99：531536Arch Ophthalmol, 1993, 111:681620早产儿视网膜病ROP发生的不确定因素抗氧化剂缺乏对氧自由基的损害无法解毒，对ROP的发展有一定作用。补充VitE有效。活动性ROP,红细胞中氧化型谷胱甘肽增高。GSSG/GSH可作为检测活动性ROP的一项生化指标。Int Ophthalmol, clin, 1999,27:738743早产儿视网膜病Mater