第8章老年人用药修改稿

1、第第8 8章章 老年人临床用药老年人临床用药主要内容l第一节 概 述l第二节 老年人的药动学特点l第三节 老年人的药效学特点l第四节 老年人的用药原则第一节 概 述一、老年人生理、生化功能的特点一、老年人生理、生化功能的特点二、老年人的用药特点二、老年人的用药特点一、老年人生理、生化功能特点l组织形态和结构的退化组织形态和结构的退化l生理和生化功能的减退生理和生化功能的减退l自身稳定机制的下降自身稳定机制的下降l常伴有老年性疾病常伴有老年性疾病老年人组织形态、生理和生化功能特点肌肉与体液量减少，脂肪组织增加肌肉与体液量减少，脂肪组织增加其其 他他细胞免疫功能降低，细胞免疫功能降低，t细胞数减少

2、，其中细胞数减少，其中th和和ts数减少且伴有功能缺陷，数减少且伴有功能缺陷，t细胞调控网络失去细胞调控网络失去平衡。平衡。b细胞变化不明显，血清抗体总量无变化，但抗体类型分布异常，如细胞变化不明显，血清抗体总量无变化，但抗体类型分布异常，如iga、igg增加，增加，igm减少。血清中自身抗体增高减少。血清中自身抗体增高免疫系统免疫系统肾重量、肾单位数量减少，肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功能均下降，致肾重量、肾单位数量减少，肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。血浆肾素、醛固酮浓度减少。膀胱肌张力松弛，纤维组织增生，容量减肌酐清除率降低。血浆肾素

3、、醛固酮浓度减少。膀胱肌张力松弛，纤维组织增生，容量减少；前列腺增生，易致尿频、尿急少；前列腺增生，易致尿频、尿急泌尿系统泌尿系统胃黏膜萎缩，主细胞、壁细胞和黏液颈细胞数减少，消化能力下降。胃肠运动减弱，胃肠道胃黏膜萎缩，主细胞、壁细胞和黏液颈细胞数减少，消化能力下降。胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量减少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低和肝血流量减少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低消化系统消化系统肺重量和容量减少，肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血管床减少，血流量减少，弥散能肺重量和容量减少，肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血管床减少，血流量减少，弥散能力降低；肺组织弹性下降、依从性降低、呼吸肌

4、收缩功能下降，结果呼吸系统功能减退；力降低；肺组织弹性下降、依从性降低、呼吸肌收缩功能下降，结果呼吸系统功能减退；对对co2的敏感性下降的敏感性下降呼吸系统呼吸系统心脏：脂肪与结缔组织增加，胶原样、淀粉样变性增多，心内膜增厚、硬化，心脏充盈受限，心脏：脂肪与结缔组织增加，胶原样、淀粉样变性增多，心内膜增厚、硬化，心脏充盈受限，心肌收缩性减退，心搏出量与心排血量降低心肌收缩性减退，心搏出量与心排血量降低血管与血压：动脉、静脉、毛细血管弹性纤维进行性磨损、断裂，钙沉积，血管胶原纤维交血管与血压：动脉、静脉、毛细血管弹性纤维进行性磨损、断裂，钙沉积，血管胶原纤维交联等使其弹性减弱，外周阻力增加，收缩

5、压明显升高；血管压力感受器敏感性下降，反射联等使其弹性减弱，外周阻力增加，收缩压明显升高；血管压力感受器敏感性下降，反射调节能力降低，易致直立性低血压调节能力降低，易致直立性低血压心血管系统心血管系统胰、甲状腺、性腺、肾上腺重量减轻，激素分泌减少，女性雌激素减少尤为明显；对糖皮质胰、甲状腺、性腺、肾上腺重量减轻，激素分泌减少，女性雌激素减少尤为明显；对糖皮质激素、促甲状腺激素、生长素的反应减弱激素、促甲状腺激素、生长素的反应减弱内分泌系统内分泌系统脑组织重量减轻，脑萎缩，神经元减少；脑循环血管阻力增加，大脑血流量下降；神经传导脑组织重量减轻，脑萎缩，神经元减少；脑循环血管阻力增加，大脑血流量下

6、降；神经传导速度减慢，整体反应迟钝，调节能力下降速度减慢，整体反应迟钝，调节能力下降神经系统神经系统组织形态、生理和生化功能特点组织形态、生理和生化功能特点系系 统统二、老年人的用药特点l1用药种类多且疗程长用药种类多且疗程长 l2主观选择药物的要求高主观选择药物的要求高 l3个体差异大个体差异大 l4依从性差依从性差 l5不良反应发生率高不良反应发生率高 第二节 老年人的药动学特点一、吸收一、吸收二、分布二、分布三、代谢三、代谢四、排泄四、排泄一、吸收l口服用药口服用药 1胃酸缺乏；胃酸缺乏；2胃排空和肠蠕动速度减慢胃排空和肠蠕动速度减慢 ；3胃肠道和肝血流量减少；胃肠道和肝血流量减少； 4

7、. 肠壁绒毛膜变厚变钝。肠壁绒毛膜变厚变钝。l注射用药注射用药 局部血液循环较差，皮下及肌内注射给药时，局部血液循环较差，皮下及肌内注射给药时，药物的吸收减慢；药物的吸收减慢；急症患者宜采用静脉给药。急症患者宜采用静脉给药。二、分布l器官的血流量器官的血流量l机体组成成分机体组成成分l体液体液phl血浆蛋白与药物的结合能力血浆蛋白与药物的结合能力l组织与药物的结合力组织与药物的结合力三、代谢p随着年龄增加，老年人肝发生多方面的变随着年龄增加，老年人肝发生多方面的变化：化：肝血流量较少；肝血流量较少；肝细胞数减少，肝重量减轻；肝细胞数减少，肝重量减轻；肝微粒体酶活性降低。肝微粒体酶活性降低。四、

8、排泄l经肾排泄经肾排泄肾血流量减少；肾血流量减少；肾小球滤过率下降；肾小球滤过率下降；肌酐清除率也降低。肌酐清除率也降低。阿莫西林、卡那霉素、奈替米星和地西泮的阿莫西林、卡那霉素、奈替米星和地西泮的t1/2在老在老年人可延长年人可延长1倍以上。倍以上。老年人药物体内过程的改变青霉素类、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、头孢菌素类、苯巴比妥、水杨酸盐、锂盐、地高辛、氯噻酮、西咪替丁、苯巴比妥、水杨酸盐、锂盐、地高辛、氯噻酮、西咪替丁、甲氨喋呤甲氨喋呤肾排泄减慢肾排泄减慢多西环素、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮、氯氮多西环素、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮、

9、氯氮 、哌替、哌替啶、吗啡、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、保泰松、茶碱、米啶、吗啡、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、保泰松、茶碱、米帕明、利多卡因、奎尼丁、普萘洛尔、口服抗凝血药帕明、利多卡因、奎尼丁、普萘洛尔、口服抗凝血药肝代谢减慢肝代谢减慢磺胺类、苯妥英钠、地西泮、水杨酸盐、保泰松、哌替啶、磺胺类、苯妥英钠、地西泮、水杨酸盐、保泰松、哌替啶、吗啡、利多卡因、奎尼丁、口服抗凝血药、泼尼松、甲苯吗啡、利多卡因、奎尼丁、口服抗凝血药、泼尼松、甲苯磺丁脲磺丁脲血浆蛋白结合减少血浆蛋白结合减少普萘洛尔、四环素、铁盐、钙盐、维生素普萘洛尔、四环素、铁盐、钙盐、维生素b b1 1、维生素、维生素b b2 2生物利用度

10、减低生物利用度减低药药 物物老年人药物t1/2的变化2.175.0742.354奈替米星奈替米星1.4917.7425511.92028多西环素多西环素(iv)1.284.5753.527四环素四环素2.644.770901.782050卡那霉素卡那霉素1.628.4755.227双氢链霉素双氢链霉素2.261.270880.532433头孢拉定头孢拉定2.013.1570881.572433头孢唑啉头孢唑啉2.671.782.678911.5(年轻人年轻人)阿莫西林阿莫西林(iv)1.8018771025普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素(im)1.821.0770.5525青霉素青霉素g(iv)

11、1.抗生素类抗生素类t1/2 (h)年龄组年龄组t1/2 (h)年龄组年龄组t1/2比值比值(老年人老年人/年轻人年轻人)老年人老年人年轻人年轻人药药 物物1.036.34706.1527氯美噻唑氯美噻唑1.15.6535.125奥沙西泮奥沙西泮1.440.4668928.92138硝西泮硝西泮1.616.26910.1252.1970653230地西泮地西泮2.镇静催眠药镇静催眠药1.742.33651.3424利多卡因利多卡因1.349.760697.252334奎尼丁奎尼丁1.4373725127地高辛地高辛1.435.0673.523美托洛尔美托洛尔1.674.23802.5329(i

12、v)1.013.61803.5829普萘洛尔普萘洛尔(po)3.心血管药心血管药t1/2 (h)年龄组年龄组t1/2 (h)年龄组年龄组t1/2比值比值(老年人老年人/年轻人年轻人)老年人老年人年轻人年轻人药药 物物老年人药物t1/2的变化老年人药物t1/2的变化1.2523.86919653.7651.470712040苯巴比妥苯巴比妥3.886.66522.82040异戊巴比妥异戊巴比妥5.其他其他1.30105788126保泰松保泰松1.643.03811.8224对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚1.131.7371831.532050吲哚美辛吲哚美辛1.563.71772.3821阿司匹林阿司

13、匹林1.554.561802.92632吗啡吗啡(iv)4.镇痛药镇痛药t1/2 (h)年龄组年龄组t1/2 (h)年龄组年龄组t1/2比值比值(老年人老年人/年轻人年轻人)老年人老年人年轻人年轻人药药 物物第三节 老年人的药效学特点一、中枢神经系统的变化对药效学的影响一、中枢神经系统的变化对药效学的影响二、心血管系统的变化对药效学的影响二、心血管系统的变化对药效学的影响三、内分泌系统的变化对药效学的影响三、内分泌系统的变化对药效学的影响四、免疫系统的变化对药效学的影响四、免疫系统的变化对药效学的影响五、其他方面的变化对药效学的影响五、其他方面的变化对药效学的影响一、中枢神经系统的变化对药效学

14、的影响1. 随年龄增加脑皮质和脑白质均减少，皮质尤为显著，脑回萎缩，大脑重量可减轻。2. 脑血流量相对减少，儿茶酚胺合成减少，单胺氧化酶活性增加。3. 中枢胆碱能神经功能障碍，学习和记忆力均减退。一、中枢神经系统的变化对药效学的影响老年人对地西泮、硝西泮和氯氮老年人对地西泮、硝西泮和氯氮 比年轻人敏感；比年轻人敏感；巴比妥类在老年人常可引起精神症状；巴比妥类在老年人常可引起精神症状；氯丙嗪常可引起较强的中枢抑制效应；氯丙嗪常可引起较强的中枢抑制效应；吗啡易产生呼吸抑制，还可引起敌对情绪；吗啡易产生呼吸抑制，还可引起敌对情绪；三环类抗抑郁药可引起精神错乱；三环类抗抑郁药可引起精神错乱；抗精神病药

15、硫利哒嗪、氯丙嗪在老年人易产生抗精神病药硫利哒嗪、氯丙嗪在老年人易产生锥体外系症状，还易引起直立性低血压并干扰体锥体外系症状，还易引起直立性低血压并干扰体温调节；温调节；一、中枢神经系统的变化对药效学的影响降压药、抗组胺药、肾上腺皮质激素等的中枢降压药、抗组胺药、肾上腺皮质激素等的中枢抑制作用在老年人较明显；抑制作用在老年人较明显；耳毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、依他尼酸、耳毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、依他尼酸、灭酸类解热镇痛药等）在老年人易致听力损害灭酸类解热镇痛药等）在老年人易致听力损害甚至耳聋；甚至耳聋；镇痛药可使老年人的内环境稳定机制更不稳定；镇痛药可使老年人的内环境稳定机制更不稳定

16、；解热镇痛药在老年人药理作用增强。解热镇痛药在老年人药理作用增强。二、心血管系统的变化对药效学的影响老年人心血管系统功能减退；老年人心血管系统功能减退；心肌收缩力减弱；心肌收缩力减弱；心排血量可减少心排血量可减少30%40%；循环功能的储备及自我调节能力减退；循环功能的储备及自我调节能力减退；心脏对各种刺激的反应也明显下降。心脏对各种刺激的反应也明显下降。三、内分泌系统的变化对药效学的影响老年衰老使性激素分泌减少，其受体数目也减少；老年衰老使性激素分泌减少，其受体数目也减少；糖皮质激素受体随细胞老化而减少；糖皮质激素受体随细胞老化而减少；老年人耐受胰岛素及葡萄糖的能力均下降，大脑老年人耐受胰岛

17、素及葡萄糖的能力均下降，大脑耐受低血糖的能力也较差，易发生低血糖昏迷；耐受低血糖的能力也较差，易发生低血糖昏迷；老年机体对激素作用的调节能力下降。老年机体对激素作用的调节能力下降。四、免疫系统的变化对药效学的影响p随着年龄增大，某些免疫效应细胞减少，随着年龄增大，某些免疫效应细胞减少，t细胞应答缺陷，体液免疫也下降。细胞应答缺陷，体液免疫也下降。p随年龄增长，自身免疫抗体出现的频率增随年龄增长，自身免疫抗体出现的频率增高，免疫性疾患、肿瘤等的发病率增高。高，免疫性疾患、肿瘤等的发病率增高。五、其他方面的变化对药效学的影响1. 肝和肾功能相应降低，肝和肾血流量明显减少，肝和肾功能相应降低，肝和肾

18、血流量明显减少，经肝代谢和（或）经肾排泄的药物的作用增强；经肝代谢和（或）经肾排泄的药物的作用增强；对损害肝或肾药物的耐受性明显下降。对损害肝或肾药物的耐受性明显下降。2. 作用较强的利尿药或泻药易致老年人失水、失盐、作用较强的利尿药或泻药易致老年人失水、失盐、失钾，严重时可致休克。失钾，严重时可致休克。3. 对肝素和口服抗凝血药非常敏感，易致出血反应。对肝素和口服抗凝血药非常敏感，易致出血反应。4. 与年龄有关的蛋白质转换率降低，酶对刺激的诱与年龄有关的蛋白质转换率降低，酶对刺激的诱导反应随增龄而下降。导反应随增龄而下降。第四节 老年人的用药原则一、严格掌握适应证一、严格掌握适应证二、恰当选

19、择药物及剂型二、恰当选择药物及剂型三、给药方案应个体化三、给药方案应个体化四、恰当的联合用药四、恰当的联合用药五、控制疗程并注意随访五、控制疗程并注意随访六、减少和控制应用补养药六、减少和控制应用补养药一、严格掌握适应证1. 诊断明确之后，选药时应首先权衡治诊断明确之后，选药时应首先权衡治疗药物的利弊，然后做出选择。疗药物的利弊，然后做出选择。2. 对目前尚无有效药物治疗的疾病，如对目前尚无有效药物治疗的疾病，如阿尔茨海默病和脑血管疾病造成的弥阿尔茨海默病和脑血管疾病造成的弥散性脑综合征等，一般以不用药为好。散性脑综合征等，一般以不用药为好。二、恰当选择药物及剂型p药物治疗时，应慎重评估疾病的

20、严重性和药物治疗时，应慎重评估疾病的严重性和药物的危险性，恰当地选择疗效可靠、作药物的危险性，恰当地选择疗效可靠、作用温和的药物，并排除禁忌证。用温和的药物，并排除禁忌证。p应劝告患者不要自选药物，尤其不要偏信应劝告患者不要自选药物，尤其不要偏信广告，也不要滥用新药，避免发生不良反广告，也不要滥用新药，避免发生不良反应。应。p应主要以口服给药为主，可选用液体剂型，应主要以口服给药为主，可选用液体剂型，必要时可注射给药。必要时可注射给药。易致老年人严重不良反应的药物周围神经病变周围神经病变呋喃妥因呋喃妥因行为异常、腹痛、疲乏行为异常、腹痛、疲乏强心苷强心苷血糖过低血糖过低氯磺丙脲氯磺丙脲倦睡、抑

21、郁倦睡、抑郁甲基多巴甲基多巴利尿过久，失禁利尿过久，失禁氯噻酮氯噻酮腹泻腹泻甲芬那酸甲芬那酸体液潴留，心力衰竭体液潴留，心力衰竭雌激素雌激素耳聋耳聋依他尼酸依他尼酸肝毒性肝毒性异烟肼异烟肼直立性低血压直立性低血压胍乙啶、倍他尼定胍乙啶、倍他尼定再生障碍性贫血再生障碍性贫血吲哚美辛、保泰松吲哚美辛、保泰松直立性低血压，低温直立性低血压，低温氯丙嗪氯丙嗪精神错乱精神错乱巴比妥类、喷他佐辛巴比妥类、喷他佐辛幻视，幻听幻视，幻听苯海索苯海索不良反应不良反应药药 物物不良反应不良反应药药 物物三、给药方案应个体化1. 在老年人许多药物的在老年人许多药物的t1/2延长，原则上老延长，原则上老年人用药剂量宜

22、小，间隔时间宜长。年人用药剂量宜小，间隔时间宜长。2. 一般推荐用成人剂量的半量或一般推荐用成人剂量的半量或1/3量作为量作为起始量；建议起始量；建议65岁以上老年人用药剂量较岁以上老年人用药剂量较成年人减少成年人减少10%，75岁以上减少岁以上减少20%，85岁以上减少岁以上减少30%。3. 经肾排泄的药物可按肌酐清除率的高低计经肾排泄的药物可按肌酐清除率的高低计算用药剂量。算用药剂量。4. 有条件时应进行治疗药物监测。有条件时应进行治疗药物监测。四、恰当的联合用药1. 用药种类越少，不良反应发生率就越低。用药种类越少，不良反应发生率就越低。故用故用1种药物有效，就无须用种药物有效，就无须用

23、2种药，以免种药，以免发生不必要的相互作用。发生不必要的相互作用。2. 老年人往往患有多种疾病，联合用药应保老年人往往患有多种疾病，联合用药应保持警惕，在高血压等心血管疾病及肝肾功持警惕，在高血压等心血管疾病及肝肾功能不全时尤应注意。能不全时尤应注意。五、控制疗程并注意随访p许多药源性疾病往往是由于用药时间过长许多药源性疾病往往是由于用药时间过长或剂量过大所致。或剂量过大所致。p老年患者长期用药要定期随访，掌握影响老年患者长期用药要定期随访，掌握影响药物疗效的各种因素，找到未能取得预期药物疗效的各种因素，找到未能取得预期疗效的原因，发现有不良反应时应及早处疗效的原因，发现有不良反应时应及早处理。理。p应用对骨髓、肝、肾等