耳鼻咽喉头颈外科学：鼻-鼻窦肿瘤

1、概述 良性肿瘤 鼻腔鼻窦外鼻 按组织来源分类 骨瘤、软骨瘤、血管瘤、脑膜瘤、内翻性乳头状瘤恶性肿瘤 占全身恶性肿瘤 2.05-3.66% 国外报道 0.5-2.5% 上颌窦多见 筛窦次之 病理 鳞癌多见 好发于上颌窦 腺癌次之 好发于筛窦 骨瘤（osteoma）男性多见 额窦筛窦 上颌窦、蝶窦少见病因 不明 胚胎残余 外伤和炎症病理 骨瘤可分为三型：密质型 松质型 混合型 临床表现 肿瘤小 无症状肿瘤大 压迫症状 额部痛 眼球突出 面部变形辅助检查 X线片 鼻窦CT治疗 随访或手术软骨瘤（chondroma）很少见 筛窦上颌窦 蝶窦病因 不明 与炎症、外伤、发育缺陷、佝偻病病理 内生性（中枢性

2、） 发生于正常情况下无软骨的骨组织内 筛骨颌骨 蝶骨外生性（周围性）发生于软骨周围者 鼻中隔软骨临床症状 小 无症状 大 鼻塞 涕多 嗅觉减退 头痛面部畸形 眼球移位 复视 溢泪诊断 X线片 CT治疗 尽早手术 鼻内镜或鼻外进路神经鞘膜瘤（neurilemmoma）是常见的周围神经肿瘤 多起源于感觉神经或混合神经的感觉支 也可来源于交感或副交感神经 多为单发 好发于鼻中隔 上颌窦 筛窦病理 神经鞘膜瘤来源于神经鞘的施万细胞schwan cell 有包膜临床表现 小 无症状 大 鼻塞 面部畸形 突眼 侵入颅内出现脑部症状诊断 首选MR治疗 手术血管瘤（ hemangioma）定义 是脉管组织来源

3、的良性肿瘤，好发于身体内血管较丰富的组织，鼻腔及鼻窦是其常发部位之一。包括毛细血管瘤和海绵状血管瘤 多见于中青年病因 未明 认为与慢性炎症刺激、外伤、内分泌功能紊乱有关 也有认为与血管组织发育不良有关病理 毛细血管瘤多由分化良好的毛细血管组成，桑椹样，蒂小，多发生于鼻中隔。而海绵状血管瘤多由大小不一的血窦组成，瘤体较大，多发生于上颌窦口。血管瘤（ hemangioma）临床表现 鼻出血鼻塞 鼻腔压迫 症状 耳闷 眼球突出 面部膨隆 休克 诊断 CT MR 不主张穿刺及活检治疗 手术脑膜瘤（meningioma）原发于残留在脑神经鞘膜的蛛网膜细胞，又称蛛网膜内皮瘤，颅内常见，可向下侵及鼻腔。病理

4、脑膜上皮型脑膜瘤 细胞大 边界清楚 分叶 间质血管丰富砂粒体型脑膜瘤 梭形细胞 中心透明变性纤维细胞脑膜瘤 发生于蛛网膜结构组织脉管型脑膜瘤 海绵状 血管内覆以肥大细胞骨软骨母细胞型脑膜瘤 同上皮型脑膜瘤（meningioma）临床表现 多为青少年 发展缓慢 侵及鼻腔 鼻塞 流涕 嗅觉减退 鼻出血 头痛 侵及眼眶 突眼 视力下降 侵及鼻窦 面部畸形嗅沟脑膜瘤 可压迫额叶 易于剥离诊断 病史 体检 CT MR 病理治疗 手术 鼻内镜 或鼻颅联合进路手术内翻性乳头状瘤(inverted papilloma)内翻性乳头状瘤(inverted papilloma)是鼻腔鼻窦常见良性肿瘤之一,约占鼻腔鼻

5、窦乳头状瘤的70%，其在人群中的发病率约于0.2/100000至0.6/100000之间，男女比例在3：1至5：1，中年男性多见，多为单侧鼻腔鼻窦发病术后易于复发 复发率在5%-47% 多次手术病人 易于恶变 7%内翻性乳头状瘤 病因 该肿瘤病因不明。有研究表明在肿瘤中检出人乳头状瘤病毒（human papilloma virus,HPV）,但尚不能证明其发生与HPV感染有关病理 特点为表层上皮过度增生，向基质内乳头状生长，可表现为鳞状上皮、移行上皮及纤毛柱状上皮同时存在。上皮向内翻转，形成实体性细胞巢或细胞团块，但基底膜完整，瘤细胞的异型性不重内翻性乳头状瘤 临床表现 单侧 进行性鼻塞 脓涕

6、或涕中带血 头面部疼痛嗅觉障碍肿瘤增大出现压迫症状体检 单侧鼻腔内淡红色或息肉样新生物,表面不平,呈分叶状或乳头状,触之易出血.内翻性乳头状瘤辅助检查鼻内镜 鼻腔内可见表面不平, 呈乳头颗粒状或分叶状实质性肿物, 透明度较差, 可充填中鼻道并累及总鼻道CT 瘤体呈现为软组织密度影, 局部骨质重塑可导致钙化影, 造影剂增强后肿瘤信号不均匀增强MR T1加权 脑回征活检 内翻性乳头状瘤治疗 原则 彻底切除肿瘤鼻内镜 鼻侧切开术 上颌窦根治术恶变者 综合治疗恶性肿瘤 鼻腔恶性肿瘤鼻窦恶性肿瘤恶性肉芽肿鼻腔恶性肿瘤多继发于鼻窦、外鼻、眼眶、鼻咽部恶性肿瘤的侵犯 原发者 少见病因 炎症刺激 放疗后 外伤

7、 良恶性交界瘤恶变病理 以上皮癌多见 未分化癌及鳞癌 80% 腺样囊性癌 基底细胞癌 嗅神经上皮癌 恶性淋巴瘤 恶性黑色素瘤临床表现 单侧鼻塞 鼻出血 脓血涕 面部麻木 嗅觉减退 头痛 恶性黑色素瘤 黑色粘稠涕 鼻腔内可见新生物 质脆 易出血 菜花样 息肉样 坏死 肿瘤向周围侵润征鼻腔恶性肿瘤诊断 病史 体征 鼻内镜 CT MR 活检治疗 手术 放化疗 鼻窦恶性肿瘤概述 位置隐蔽 不易早期发现病因长期慢性炎症刺激长期接触致癌物质良性肿瘤恶变放射性损伤外伤 鼻窦恶性肿瘤上颌窦恶性肿瘤筛窦恶性肿瘤蝶窦恶性肿瘤额窦恶性肿瘤后两者罕见鼻窦恶性肿瘤临床表现单侧进行性鼻塞涕中带血或鼻出血疼痛与麻木上磨牙痛

8、松动面部畸形流泪与复视硬腭隆起张口困难颅底受累 颌下或颈部肿块鼻窦恶性肿瘤体征上颌窦恶性肿瘤 早期肿瘤无阳性发现 鼻腔外侧壁内移 面部皮肤隆起 张口受限眼球突出，运动受限 牙龈肿胀，唇龈沟消失，硬腭下塌筛窦恶性肿瘤 早期体检无阳性发现 中鼻甲移位，鼻腔外侧壁上部饱满 眼球突出，眼球运动障碍，复视，甚至失明 肿瘤向颅内扩展鼻窦恶性肿瘤额窦恶性肿瘤 额部皮肤隆起 脑膜刺激征 眼球向下、向外移位蝶窦恶性肿瘤 复视 眼球运动障碍 视力下降鼻窦恶性肿瘤诊断 病史 体检 前后鼻镜检查鼻内镜病理学检查及涂片X线片CTMRPET-CT手术探查鼻窦恶性肿瘤治疗放射治疗手术治疗化学治疗鼻窦恶性肿瘤1）上颌窦恶性肿

9、瘤 手术术式包括鼻侧切开术、上颌骨部分截除术、上颌骨截除术，必要时可加眶内容摘除术、颈淋巴结清扫术、鼻内镜下上颌骨截除术2）筛窦恶性肿瘤 可经鼻外进路、鼻侧切开进路、鼻内镜下鼻内进路等切除筛窦及其内肿瘤，若肿瘤侵及颅内，可行颅鼻联合进路手术切除肿瘤。鼻窦恶性肿瘤3）额窦恶性肿瘤 可行鼻外进路或鼻内镜下鼻内进路切除额窦内肿瘤组织4）蝶窦恶性肿瘤 可行鼻侧切开或鼻内镜下鼻内进路切除蝶窦内肿瘤组织预后 5年生存率 30-40%恶性肉芽肿（malignant granuloma）始发于鼻部 逐渐侵及面中线 以进行性坏死溃疡为特征的肉芽肿性疾病 晚期 可合并肺 肾等其他脏器病变 现侵向于是恶性淋巴瘤病因 不明 感染 自身免疫 认为是淋巴瘤 与EB病毒有关病理 多形细胞以血管为中心侵润恶性肉芽肿（malignant granuloma）临床表现前驱期 感冒或鼻窦炎表现 鼻塞 流涕 结痂活动期 鼻塞加重 脓涕 结痂 臭味 全身情况差