口服降糖药物使用

1、口服降糖药物的使用目录目录4双胍类双胍类1235磺脲类与非磺脲类促泌剂磺脲类与非磺脲类促泌剂二肽基酶抑制剂二肽基酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类GLP-1受体激动剂受体激动剂6葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂2 2型糖尿病的病理生理型糖尿病的病理生理空腹血糖空腹血糖胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素分泌胰岛素分泌IGTIGT细胞细胞衰竭衰竭正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素敏感胰岛素敏感正常胰岛正常胰岛素分泌素分泌正常血糖正常血糖高血糖高血糖胰岛素胰岛素抵抗抵抗晚期晚期2 2型糖尿病型糖尿病Adapted from Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2004;5

2、8:867. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999;1 (Suppl. 1):S1S7. 口服降糖药物的分类口服降糖药物的分类2 2型糖尿病诊疗流程型糖尿病诊疗流程双胍类药物双胍类药物作用机制作用机制 减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出 改善外周胰岛素抵抗改善外周胰岛素抵抗降糖效力降糖效力 HbA1cHbA1c下降下降1%-2%1%-2%低血糖风险低血糖风险 单独使用不导致低血糖单独使用不导致低血糖双胍类药物双胍类药物其他作用其他作用 减少减少肥胖患者肥胖患者心血管事件和死亡心血管事件和死亡率；率； 降低体重降低体重不良反应不良反应 胃肠道反应胃肠道反应

3、乳酸性酸中毒（罕见）乳酸性酸中毒（罕见） 一线用药和联合用药中的基础用药一线用药和联合用药中的基础用药l 禁忌症禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,1.5mg/dl,女性女性1.4mg/dl1.4mg/dl或肾小球滤过率或肾小球滤过率60ml60mlmin-1min-1）肝功能不全肝功能不全严重感染、缺氧、接受大手术的患者严重感染、缺氧、接受大手术的患者l 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂停二甲双胍作造影检查使用碘化造影剂时，应暂停二甲双胍双胍类药物双胍类药物l 若无禁忌症和不耐受，二甲双胍是治疗糖尿病的首若无禁忌症和不耐受，二甲双胍是治疗糖尿病的首选，

4、应保留在糖尿病治疗方案中。选，应保留在糖尿病治疗方案中。l 二甲双胍是超重或肥胖二甲双胍是超重或肥胖2 2型糖尿病患者首选用药，型糖尿病患者首选用药，也适用于非超重也适用于非超重/ /肥胖肥胖2 2型糖尿病人群。型糖尿病人群。l 二甲双胍有效降低糖尿病前期人群糖尿病风险。二甲双胍有效降低糖尿病前期人群糖尿病风险。双胍类药物双胍类药物l 二甲双胍可用于二甲双胍可用于1010岁及以上儿童，岁及以上儿童， 65 65岁老年糖尿病患者不推荐使用最大剂量。岁老年糖尿病患者不推荐使用最大剂量。l 患者血清转氨酶超过患者血清转氨酶超过3 3倍正常上限时应避免使用。倍正常上限时应避免使用。l 通过估算肾小球滤

5、过率水平调整二甲双胍用药，通过估算肾小球滤过率水平调整二甲双胍用药，eGFR60ml/min.1.73meGFR60ml/min.1.73m2 2可安全使用，可安全使用， eGFR eGFR在在45-60ml/min.1.73m45-60ml/min.1.73m2 2之间谨慎使用，之间谨慎使用， eGFR eGFR60ml/min.1.73m60ml/min.1.73m2 2停用。停用。双胍类药物双胍类药物-特殊人群用药特殊人群用药二甲双胍心血管益处二甲双胍心血管益处l 二甲双胍明确心血管保护作用，二甲双胍明确心血管保护作用，l 可减少新诊断的可减少新诊断的2 2型糖尿病患者及已经发生了心血型

6、糖尿病患者及已经发生了心血管疾病管疾病2 2型糖尿病患者心血管疾病发生的风险。型糖尿病患者心血管疾病发生的风险。二甲双胍降糖外益处二甲双胍降糖外益处l 改善脂肪合成与代谢，改善血脂谱。改善脂肪合成与代谢，改善血脂谱。l 显著改善显著改善NAFLDNAFLD患者肝脏血清学酶谱及代谢紊乱患者肝脏血清学酶谱及代谢紊乱l 无治疗无治疗PCOSPCOS的适应证的适应证 可提高可提高PCOSPCOS患者的雌二醇水平，诱导排卵。患者的雌二醇水平，诱导排卵。l 可降低可降低2 2型糖尿病患者发生肿瘤风险。型糖尿病患者发生肿瘤风险。化学名化学名每片剂量每片剂量(mg)(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)(mg/

7、d)作用时间作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)二甲双胍二甲双胍250250、500500、850850500-2000500-20005-65-61.5-1.81.5-1.8二甲双胍缓二甲双胍缓释片释片500500500-2000500-20008 86.26.2双胍类药物双胍类药物目录目录4双胍类双胍类1235磺脲类与非磺脲类促泌剂磺脲类与非磺脲类促泌剂二肽基酶抑制剂二肽基酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类GLP-1受体激动剂受体激动剂6葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂化学名化学名每片剂量每片剂量(mg)(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)(mg/d)作用时间作用时间(h)(h)半衰

8、期半衰期(h)(h)格列本脲格列本脲2.52.52.5-15.02.5-15.016-2416-2410-1610-16格列吡嗪格列吡嗪5 52.5-30.02.5-30.08-128-122-42-4格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片5 55.0-20.05.0-20.06-12 )6-12 )2-52-5 格列齐特格列齐特808080-32080-32010-2010-206-126-12格列齐特缓释片格列齐特缓释片303030-12030-12012-2012-20格列喹酮格列喹酮303030-18030-1808 81.51.5格列美脲格列美脲1 1，2 21.0-8.01.0-8.0242

9、45 5消渴丸消渴丸0.25 mg0.25 mg格列苯脲格列苯脲/ /粒粒磺脲类降糖药物磺脲类降糖药物降糖机制降糖机制通过刺激胰岛通过刺激胰岛B B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 增加体内的胰岛素水平而降低血糖。增加体内的胰岛素水平而降低血糖。是糖尿病诊治指南中推荐的控制是糖尿病诊治指南中推荐的控制2 2型糖尿病患者型糖尿病患者高血糖的主要用药。高血糖的主要用药。可降低糖尿病微血管病变和大血管病变发生风险可降低糖尿病微血管病变和大血管病变发生风险GLP-1GLP-1受体受体葡萄糖刺激胰岛素分泌的机制葡萄糖刺激胰岛素分泌的机制 ATP/ADP葡萄糖葡萄糖转运蛋白转运蛋白K/ATPK/ATP通道通道

10、电压依赖性电压依赖性CaCa2+ 2+ 通道通道Ca2+胰岛素胰岛素释放释放Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.胰岛素释放胰岛素释放GLP-1GLP-1受体受体葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白胰岛素颗粒胰岛素颗粒电压依赖性电压依赖性CaCa2+2+通道通道ATPATP敏感性敏感性钾通道钾通道磺脲磺脲Ca2+磺酰脲类磺酰脲类刺激胰岛素分泌的机制刺激胰岛素分泌的机制控制控制2 2型糖尿病患者高血糖的主要用药型糖尿

11、病患者高血糖的主要用药磺脲类药物磺脲类药物l 降糖效力：降糖效力： HbA1cHbA1c下降下降1%-2%1%-2%；l 低血糖风险：低血糖风险：使用不当可以导致低血糖使用不当可以导致低血糖 注意老年患者和肝、肾功能不全者；注意老年患者和肝、肾功能不全者；l 其他作用：其他作用： 增加体重增加体重l 有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮l 患者依从性差时，建议服用长效磺脲类药物患者依从性差时，建议服用长效磺脲类药物l 消渴丸消渴丸是含是含格列本脲格列本脲和多种中药成分的合剂和多种中药成分的合剂磺脲类药物磺脲类药物磺脲类药物磺脲类药物低血糖反应低血糖反应l

12、 SUsSUs最常见副作用，常见于老年、肝肾功能不全者最常见副作用，常见于老年、肝肾功能不全者l 常见诱因：剂量过大、活动过度、进食不规常见诱因：剂量过大、活动过度、进食不规l 严重低血糖可诱发冠心病患者心绞痛或心肌梗死严重低血糖可诱发冠心病患者心绞痛或心肌梗死也可诱发脑血管意外、甚至昏迷死亡。也可诱发脑血管意外、甚至昏迷死亡。格列本脲格列本脲l 格列本脲格列本脲由于半衰期长且其代谢产物亦有降糖作由于半衰期长且其代谢产物亦有降糖作用，较易引起低血糖而且低血糖持续时间长，停用，较易引起低血糖而且低血糖持续时间长，停药后仍反复发作，急诊处理应高度重视，格列美药后仍反复发作，急诊处理应高度重视，格列

13、美脲过量时低血糖也可持续脲过量时低血糖也可持续7272小时。小时。l 格列本脲格列本脲对不同组织对不同组织KATP通道相对缺乏特异性，通道相对缺乏特异性，有可能影响心血管系统的功能。有可能影响心血管系统的功能。磺脲类药物磺脲类药物l 磺脲类药物刺激胰岛素分泌，理论上可导致高胰岛磺脲类药物刺激胰岛素分泌，理论上可导致高胰岛素血症和体重增加，对心血管间接造成不良影响。素血症和体重增加，对心血管间接造成不良影响。l 磺脲类药物可能对心血管系统的离子通道和电生理磺脲类药物可能对心血管系统的离子通道和电生理有某些直接的不利作用。有某些直接的不利作用。格列奈类格列奈类l 作用机制：作用机制：刺激胰岛素的早

14、期分泌刺激胰岛素的早期分泌l 降糖效力：降糖效力：HbA1cHbA1c下降下降0.3%-1.5%0.3%-1.5%l 低血糖风险：增加低血糖风险：增加l 其他作用：体重增加其他作用：体重增加吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短 需在餐前即刻服用需在餐前即刻服用 低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用可单独使用或与其他降糖药联合应用 （磺脲类除外）（磺脲类除外）格列奈类格列奈类化学名化学名每片剂量每片剂量(mg)(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)(mg/d)作用时间作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)瑞格列奈瑞格

15、列奈0.50.5、1 1、2 21-161-164-64-61 1那格列奈那格列奈120120120-360120-3601.31.3米格列奈钙米格列奈钙101030-6030-600.23-0.280.23-0.281.21.2格列奈类格列奈类胰岛素促泌剂选择胰岛素促泌剂选择l 以餐后血糖以餐后血糖 (PPG) (PPG) 升高为主者，宜选择格列吡嗪、升高为主者，宜选择格列吡嗪、格列奈类促泌剂；格列奈类促泌剂；l 以空腹血糖以空腹血糖 (FPG) (FPG) 升高为主者，宜选择依从性好、升高为主者，宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂；低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂；l

16、 餐后血糖和空腹血糖均升高者，宜选择依从性好、餐后血糖和空腹血糖均升高者，宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂。低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂。 目录目录4双胍类双胍类1235磺脲类与非磺脲类促泌剂磺脲类与非磺脲类促泌剂二肽基酶抑制剂二肽基酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类GLP-1受体激动剂受体激动剂6葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂l 作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降低餐后血糖l 降糖效力：降糖效力：HbA1cHbA1c下降下降0.5%-0.8%0.5%-0.8%l 低血糖风险：单独使用不导致低血糖低血糖

17、风险：单独使用不导致低血糖l 其他作用：不增加体重，有使体重下降的趋势其他作用：不增加体重，有使体重下降的趋势l 不良反应：胃肠道反应不良反应：胃肠道反应-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂l 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者升高的患者l 可与磺脲类、双胍类、可与磺脲类、双胍类、TZDsTZDs或胰岛素合用或胰岛素合用l 低血糖处理低血糖处理 需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差物纠正低血糖的效果差-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂化学名化学名英文名英文名每片剂量每片剂量(mg)(mg)

18、剂量范围剂量范围(mg/d)(mg/d)阿卡波糖阿卡波糖acarboseacarbose5050100-300100-300伏格列波糖伏格列波糖 voglibosevoglibose0.20.20.2-0.90.2-0.9常用剂型剂量常用剂型剂量目录目录4双胍类双胍类1235磺脲类与非磺脲类促泌剂磺脲类与非磺脲类促泌剂二肽基酶抑制剂二肽基酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类GLP-1受体激动剂受体激动剂6葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量DPP-4抑制剂抑制剂作用机制作用机制: 抑制抑制DPP-4 ,减少减少GLP-1在

19、体内的失活在体内的失活 增加增加GLP-1水平，促进胰岛素分泌水平，促进胰岛素分泌降糖效力降糖效力: HbA1c 下降下降1.0%低血糖风险低血糖风险:不增加低血糖风险不增加低血糖风险 不增加体重不增加体重释放释放 肠促胰岛激素肠促胰岛激素肠道肠道Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care.

20、 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514. 数分钟内数分钟内GLP-1GLP-1和和GIPGIP失活失活DPP-4 酶肌肉肌肉脂肪脂肪糖摄取糖摄取肝脏肝脏糖输出糖输出 降血糖 葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性 胰岛素胰岛素b b 细胞细胞a a 细胞细胞胰胰岛岛 胰高血糖素胰高血糖素 葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性活性活性GLP-1GLP-1 和和GIPGIPDPP-DPP-抑制剂抑制剂DPP-4抑制剂抑制剂GLP-1生物活性半衰期生物活性半衰期2 2分钟分钟灭活酶灭活酶

21、DPP-4DPP-4代谢和清除代谢和清除肾脏清除肾脏清除肠促胰素迅速被肠促胰素迅速被DPP-4DPP-4酶灭活酶灭活化学名化学名每片剂量每片剂量(mg)(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)(mg/d)作用时间作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)西格列汀西格列汀100100100100242412.412.4沙格列汀沙格列汀5 5 5 524242.52.5常用剂型剂量常用剂型剂量目录目录4双胍类双胍类1235磺脲类与非磺脲类促泌剂磺脲类与非磺脲类促泌剂二肽基酶抑制剂二肽基酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类GLP-1受体激动剂受体激动剂6葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二

22、酮类l 作用机制：激活作用机制：激活PPAR 增加靶细胞对胰岛素的敏感性；增加靶细胞对胰岛素的敏感性；l 降糖效力：降糖效力：HbA1c下降下降1%-1.5%；l 低血糖风险：单独使用时不导致低血糖低血糖风险：单独使用时不导致低血糖l 不良反应：体重增加和水肿；不良反应：体重增加和水肿； 增加骨折和心力衰竭风险增加骨折和心力衰竭风险l 禁忌症禁忌症心力衰竭心力衰竭活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.52.5倍倍严重骨质疏松和骨折病史者严重骨质疏松和骨折病史者噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类化学名化学名每片剂量每片剂量(mg)(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)(mg

23、/d)作用时间作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)罗格列酮罗格列酮4 44-84-83-43-4二甲双胍二甲双胍+ +罗格罗格列酮列酮500/2500/2吡格列酮吡格列酮151515-4515-452(2(达峰时达峰时间间) )3-73-7噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类l 未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者 只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂用罗格列酮及其复方制剂l 已经使用罗格列酮及其复方制剂者已经使用罗格列酮及其复方制剂者 应评估其心血管疾病风险应评估其心血管疾病风险 权衡用药利弊后决定是否继续用药权衡用药利弊后决定是否继续用药噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类目录目录4双胍类双胍类1235磺脲类与非磺脲类