格林巴利综合征的诊治与护理

1、 宁医大总院急诊科 吴嘉荔格林-巴利综合症 Guillain-Barre syndrome,GBS Guillain-Barre syndrome,GBS内容内容病理生理病理生理临床表现临床表现治疗及预后治疗及预后护理措施护理措施定义定义p格林巴利综合征又名急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy）p是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病。病因病因p病因还不清楚。p病前多有非特异性病毒感染或疫苗接种史，最常见为空肠弯曲菌，约占30%，此外还有巨细胞病毒

2、、EB病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒和HIV。以腹泻为前驱感染的格林巴利患者空肠弯曲菌感染率可高达85%。发病机制发病机制p病原体某些组分与周围神经组分相似，机体免疫系统发生错误的识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫应答，引起周围神经髓鞘脱失。临床表现临床表现p多数患者可追溯到病前1-4周有胃肠道或呼吸道感染病史，或有疫苗接种史。p多为急性或亚急性起病，部分患者在1-2天内迅速加重，出现四肢完全性瘫痪及呼吸肌麻痹，瘫痪可始于下肢、上肢或四肢同时发生，下肢常较早出现，可自肢体近端或远端开始，多于数日至2周达到高峰。临床表现临床表现p发病时多有肢体感觉异常如烧灼感、麻木

3、、刺痛和不适感，呈手套袜子样分布，约30%患者有肌肉痛，也可始终无感觉异常。p有的患者以脑神经麻痹为首发症状，双侧周围性面瘫最常见，其次是延髓麻痹，眼肌及舌肌瘫痪较少见，因数日内必然要出现肢体瘫痪，故易于鉴别。临床表现临床表现p自主神经症状常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，严重患者可见窦性心动过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留。p所有类型GBS均为单相病程，多于发病4周时肌力开始恢复。临床表现临床表现肌力的肌力的改变改变神经功神经功能紊乱能紊乱感觉系感觉系统异常统异常四肢和躯四肢和躯干肌无力干肌无力、面瘫、面瘫辅助检查辅助检查p脑脊液蛋白细胞分离，即蛋白含量增高而细胞数正常p严

4、重病例可出现心电图异常，以窦性心动过速和T波改变最常见，如T波低平，QRS波电压增高p神经传导速度和肌电图检查异常。治疗治疗p一般治疗：监护、呼吸支持治疗、营养支持、感染防治、心理治疗、并发症防治。p免疫治疗：uIVIg：推荐有条件者尽早应用。方法：人血免疫球蛋白，400mgkg1d1，1次/d，静脉滴注，连续35d。uPE：推荐有条件者尽早应用。方法 ：每次血浆交换量为3050ml/kg，在12周内进行35次。u多项临床试验结果均显示单独应用糖皮质激素治疗GBS无明确疗效。治疗治疗p神经营养：始终应用B族维生素治疗，包括维生素B1、维生素B12（氰钴胺、甲钴胺）、维生素B6等。p康复治疗：病

5、情稳定后，早期进行正规的神经功能康复锻炼，以预防废用性肌萎缩和关节挛缩。预后预后p病情一般在2周左右达到高峰，继而持续数天至数周后开始恢复，少数患者在病情恢复过程中出现波动。多数患者神经功能在数周至数月内基本恢复，少数遗留持久的神经功能障碍。GBS病死率约3，主要死于呼吸衰竭、感染、低血压、严重心律失常等并发症。护理措施护理措施监测心理干预并发症的防治监测监测p生命体征监测p出入量管理：尿量减少？汗多？p胃肠道功能监测：胃潴留？腹泻？便血？大便正常？并发症的防治并发症的防治p血行感染u手卫生：30%-80%院内感染与手卫生相关u导管相关性感染p呼吸机相关性肺炎p口腔护理p气道管理：气囊压、气切

6、护理p褥疮：皮肤护理、翻身p深静脉血栓：气压泵、抗凝药物并发症的防治并发症的防治卫生部印发的医院感染诊断标准中，血管相关性感染的诊断标准如下p 临床诊断：符合下述三条之一即可诊断u静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。u沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。u经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。p 病原学诊断：导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。20112011美国美国CDCCDC指南指南Insertion bundlesl导管插入核查表l手卫生l穿刺点，避免股静脉l最大屏障保护l洗必泰消毒皮肤 Maintena

7、nce bundlel擦拭接口（洗必泰-酒精，15秒）l使用抗菌导管l含洗必泰的粘膜l抗菌剂封管l洗必泰洗澡（ICU）呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（中华医学会重症医学分会2013VAP防治指南）p 机械通气患者无需无需定期更换呼吸机回路（1A）p 机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C）p 除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每日更换（1B）p 建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（1B）p 机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率（2B）p 机械通气患者应抬高床头抬高床头以降低VAP的发病率（1C）p 加强医护人员手卫生手卫生可降低VAP的发病率（1C）p 机械通气患者

8、使用洗必泰进行口腔护理口腔护理可降低VAP的发病率（1C）p 机械通气患者应实施VCB（集束化治疗方案，由美国健康促进研究所提出，包括抬高床头。每日唤醒和评估能否脱机拔管。预防应激性溃疡。预防深静脉血栓）（1C）心理干预心理干预p了解病人的心理p心理疏导p鼓励p转移注意力p交流肺部听诊肺部听诊肺部听诊肺部听诊顺序：由肺尖开始自上而下，左右对比，然后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。正常呼吸音正常呼吸音特征特征 支气管呼吸音支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 强度强度 响亮响亮 中等中等 柔和柔和 音调音调 高高 中等中等 低低 吸气：呼吸气：呼气气 1 1：

9、3 31 1：1 13 3：1 1性质性质 HaHa兼有兼有Fu Fu 正常听诊正常听诊区域区域 喉部、胸骨上窝、喉部、胸骨上窝、背部第背部第6 6、7 7颈椎、颈椎、第第1 1、2 2胸椎附近胸椎附近胸骨两侧第胸骨两侧第1 1、2 2肋间隙，肋间隙，肩胛间区第肩胛间区第3 3、4 4胸椎水胸椎水平以及右肺尖平以及右肺尖大部分肺野大部分肺野 产生机理产生机理 吸入的空气在声门、吸入的空气在声门、 气管或主支气管形气管或主支气管形成湍流产生的声音成湍流产生的声音 兼有支气管呼吸音和肺兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性泡呼吸音特点的混合性呼吸音呼吸音 空气在细支气管空气在细支气管和肺泡内进出

10、移和肺泡内进出移动的结果动的结果 异常呼吸音异常呼吸音呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失呼吸音增强呼吸音增强p 胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；p 呼吸肌疾病，如重症肌无力；p 支气管阻塞，如慢性支气管炎、支气管狭窄等；p 压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；p 腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。p 机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；p 缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等；p 血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强，见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。异常呼吸音异常呼吸音湿啰音湿啰音 干啰音干啰音 产生机理 气流通过气道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音。或气道因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音 气流通过狭窄或部分阻塞的气道时发生湍流所产生的声音 啰音音调 音调可高可低、断续而短暂 音调较高、持续时间较长 听诊时相 于吸气时或吸气终末