7A版危重患者护理常规

1、7A 版优质实用文档危重患者护理常规2017 年 1 月 15 日对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视 患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者 的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用 综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病 情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、 治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。1、危重患者的病情监测危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者 整体状态、

2、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊 断和抢救处理极为重要。 危重患者病情监测的内容较多， 最基本的是中枢神经系统、 循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。1.1中枢神经系统监测：包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑 死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。1.2循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力 功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。1.3呼吸系统检测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、 痰培养结果；血气分析；胸片等。1.4肾功能监测：包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿

3、肌酐，血肌 酐清除率的测定。1.5生命体征的监测：是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率 的指标。7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档2、加强临床基础护理2.1进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼 睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。2.2皮肤护理由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有 发生皮肤完整性受损的危险，应加强患者的皮肤护理。2.3排便护理协助患者大小便，必要时给予人工通便；留置尿管者执行留置尿管护 理常规。2.4呼吸功能训练通过呼吸咳嗽训练，肺部物理治疗、吸痰等预防分泌物淤积、肺 炎、

4、肺不张等。清醒患者鼓励定时做深呼吸或给予轻拍背部，以助分泌物咳出；昏 迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，引起呼 吸困难甚至窒息，应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物， 保持呼吸道通畅。2.5保持导管通畅应妥善固定各种引流管，安全放置，保持通畅，操作时严格无菌 技术，防止逆行感染。2.6肢体功能锻炼做四肢主动或被动运动，病情平稳时尽早进行肢体运动，促进血 液循环，预防肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。3、加强心理护理在对患者进行抢救过程中， 由于各种因素的影响， 会导致患者产生极大的心理压力， 所以心理护理是护理人员重要职责之一，护士应做到

5、：3.1表现出对患者的照顾、关心、同情、尊敬和接受。操作检查治疗时，注意保护 患者隐私。3.2在做任何操作前向患者做简单清晰的解释，给患者充分的信赖和安全感。3.3对因人工气道或呼吸机治疗出现语言沟通障碍者，应与其建立其他有效沟通的 方式，鼓励患者表达自身感受，保证有效沟通。7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档3.4尽可能多采用治疗性触摸，可引起患者注意，传递关心4、危重患者风险评估项目4.1 早期识别危重患者，采用生命体征预警评分。收缩压 （mmg）心率（次 / 分）呼吸（次 /分）体温321032103210321018 80-10 10 40 140 41-49 50- 5 4 14

6、 -12 101-1 10 4 1-4030200 0-38. 938.4- -37.18059012000537.32措施：单项评分为 1 分，按医嘱或病情变化测量，测量时间最长不超过 2 小时； 若单项评分为 2 分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过 1 小时； 若单项评分为 3 分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过 30 分钟。 汇报医生，遵医嘱用药或观察。4.2 对长期卧床的患者，采用 Wells 评分量表评估下肢深静脉血栓发生的风险。项目分数活动性肿瘤（术前 6 个月内正接受治疗或接受姑息治疗）1瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1连续卧床 3d 或 12 周内行手术1沿深静脉径路局部有压

7、痛1小腿、大腿水肿1与无症状下肢比较，小腿周径增粗 3cm （标准测量位置在胫骨粗隆下 缘 10cm ）17A 版优质实用文档7A 版优质实用文档凹陷性水肿（有症状的一侧下肢更明显）1相应的浅表静脉充盈1至少有与 DVT （深静脉血栓）同样可能性的其他诊断-2措施：低度危险 0 分；中度危险 12 分；高度危险 3 分1）体位：取舒适体位，抬高双下肢，高于心脏水平20cm30cm ，以促进静脉回流，避免膝下垫枕。2）鼓励活动：深呼吸、咳嗽、扩胸运动，踝泵练习、股四头肌等长收缩、健肢屈 伸练习、活动量宜循序渐进。（3）输液护理：静脉输液时应尽量避免下肢深静脉输液，提高静脉穿刺成功率， 尽量一针见

8、血；需长期输液的病人，尽量置留置针，以减少静脉穿刺次数，减 少血管内膜损伤。（4）饮食护理： 指导病人避免高胆固醇饮食， 给予低脂富含纤维素饮食， 多饮水， 保持大便通畅，劝其戒烟。（ 5）基础护理：无用热禁忌症，晨晚间用温水泡脚 30 分钟。4.3 对昏迷患者，采用 Glasgow（GCS） 格拉斯哥昏迷评分评估意识状态的变化睁眼反应（ E）言语反应 （V）（ 插管 VT）运动反应 （M）能自行睁眼4能应答，定向正确5能按指令完成动作6呼之能睁眼3能应答，定向不正确4刺痛时能定位，手举向疼痛部位5刺痛能睁眼2胡言乱语，不能应答3刺痛时肢体能回缩4不能睁眼1仅能发音，无语言2刺痛时双上肢呈过度

9、屈曲37A 版优质实用文档7A 版优质实用文档不能发音1刺痛时四肢呈过度伸展2无反应1措施：低于 8 分为重型颅脑损伤，提示昏迷，分值越低提示意识障碍越重，及时与 医生沟通处理。4.4 对留置各种管道的患者，进行预防评估患者拔管的风险评估项目分数分数合作程度合作0不合作1拔管倾向无0有1双上肢活动能力无0有1坐起能力无0有1使用约束带有0无1使用镇静药有0无1使用寸带固定有0无1胶布固定程度固定0松动1呼吸机管道活动度有0无1措施： 1-3 分低度危险， 4-6 中度危险， 7-9 高度危险。对危险程度高的患者加强 监护和宣教，采取相应防护措施。4.5 对使用呼吸机及存在“误吸 / 窒息”风险

10、的患者，采用预防 VAP（呼吸机相关性 肺炎）评估表。项目分数分数胃内容物返流无0有17A 版优质实用文档7A 版优质实用文档胃内容物误吸无0有1咳嗽反射有0无1排痰能力有0无1床头抬高 30 度有0无1口腔及气囊上方分泌物清除有0无1口腔护理有0无1翻身叩背有0无1措施 ：1-3 分低度危险， 4-6 中度危险， 7-8 高度危险。对危险程度高的患者加强 监护和宣教，采取相应防护措施。4.6 对吞咽功能异常的患者， 采用洼田饮水试验评定其吞咽功能： 让病人取端坐位， 喝下 30ml 温开水，观察所需时间和呛咳情况。 正常：1 级，5 秒之内；可疑：1 级， 5 秒以上或 2 级；异常： 3、

11、 4 、5 级。1级能顺利地一次将水咽下2级分 2 次以上，能不呛咳地咽下3级能一次咽下，但有呛咳4级分 2 次以上咽下，但有呛咳5级频繁呛咳，不能全部咽下措施：1、1-2 级，进食半流质、粘稠食物，取舒适卧位，进食速度合适，保证安全；2、2 级以上，有误吸的危险，做好各种预防措施，必要时遵医嘱留置鼻饲。鼓励能吞咽的患者经口进食，进食高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半流或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼。对面肌麻痹的患7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档者，进食时应将食物送至口腔健侧近舌根处。采取抬高床头等其他措施，减少误吸的发生。4.7 对留置尿管的患者，进行

12、导尿管相关性尿路感染的风险评估。1.评估症状：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。2.评估体征：下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。3.尿检白细胞男性 5 个高倍视野，女性 10 个高倍视野，插导尿管者应当结合尿 培养。措施： 观察尿液颜色、性质、量 留置导尿患者每日会阴擦洗 2 次定期更换尿袋保持尿管通畅病情许可指导饮水4.8、患者压疮、跌倒 / 坠床风险评估按相关规定落实压fan 放置警示标识使用气垫床 Q1h 翻身 Q2h 翻身局部减压保持床单位及皮肤清洁干燥营养支持跌倒/ 坠床： 放置/佩戴警示标识安全教育加强巡视使用床档使用约束带活动时有人陪伴 下肢深静脉血栓：抬高患肢早期被动

13、活动下床活动使用动静脉泵使用足底静脉泵误吸/ 窒息： 头偏向一侧抬高床头清除口腔内分泌物气管切开护理气管插管护理鼻饲护理健康宣教 非计划性拔管：妥善固定健康宣教使用约束带加强巡视分类标识 泌尿系感染：观察尿液颜色、性质、量留置导尿患者每日会阴擦洗 2 次定期更换尿袋保持尿管通畅病情许可 生命体征预警：1.体温异常： 查看并去除环境因素低温者注意保暖病情许可鼓励发热患者饮水通知医生，遵医嘱温措施（冷毛巾、冰袋、化学制冷袋、温水或酒精拭浴）监测体温.P、R、BP 异常： 单项评分为 1 分，按医嘱或病情变化测量，测量时间最长不超过 2 小时；若单项评分为 2 分，7A 版优质实用文档7A 版优质实

14、用文档化测量，最长不超过1 小时；若单项评分为 3 分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过 30 分钟。汇报医生，遵医嘱注： 1、本表单适用于病危 / 病重患者的风险评估，入院或通知病危 / 病重时 2 小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至 6 小时内完成；常规每日进行风险评估 1 次。2、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0 ”。对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。同时对于压 疮评估在风险的患者床头牌内放置“防压疮”警示牌，跌倒 / 坠床、下肢深静脉血 栓、误吸/窒息、非计划性拔管、 泌尿系感染等评估存在高度风险的患者床头牌内 放置相应警示

15、牌。评估2.评估患者神经系统：观察意识变化，必要时进行谵妄评估，评估GCS 评分，评分如有持续下降需要警惕脑水肿和脑功能衰竭。3.评估心血管系统：心率、心律，必要时监测肺动脉嵌压，心排量等。4.评估呼吸系统：观察呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等，听诊呼吸音；监测机械通气参数、氧饱和度、血气结果计算氧合指数 （氧分压氧浓度 ）。5.评估消化系统：胃肠减压及肠外、肠内营养情况；观察有无腹胀、腹痛；观察肝 功能，是否出现黄疸；必要时监测腹腔内压。6评估泌尿系统：尿量和尿液性状，长期留置导尿者警惕尿路感染的并发症；化 验结果，肌酐、尿素氮、尿常规和尿培养。7评估凝血功能：观察是否有出血倾向：穿刺处、

16、引流管、皮肤或粘膜破损处是 否出血，皮肤是否出现瘀斑；化验指标： DIC、PTAPTT 、血小板。8评估引流管和皮肤：引流管引流的量、性状、周围的皮肤及固定情况；是否出 现栓塞、感染等并发症；皮肤、口腔粘膜完整度；皮肤水肿程度，注意是否有 下肢深静脉血栓形成。7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档9 评估其它检查和化验：血常规、电解质 （特别注意血钾、血糖 ）、各种培养结果、 特殊化验结果：乳酸、 C 反应蛋白、 D 二聚体等。10 评估用药效果。护理措施1、休息和体位1.1卧床休息，减少耗氧量。肢体水肿者抬高患肢超过心脏平面。1.2人工气道患者常规半卧位，床头抬高 30 度以上，以利于肺部

17、通气，防止呼 吸机相关性肺炎的发生。1.3进展为 ARDS 时，可按照医生要求安置俯卧位。1.4镇静患者按照医生要求调整药物剂量，维持合适的清醒度。1.5有效约束和床栏保护患者，防止意外拔管和坠床。1.6根据压疮评分给予气垫床或者其它预防褥疮的措施。2、口腔护理：用专用的漱口产品进行口腔护理，保持口腔清洁，减少口腔内的定 植菌。口腔有溃疡及霉菌应及时局部用药。3、维持合适的体温：高热患者应用物理降温和药物降温。使用消炎痛栓降温时注 意患者出汗和血压情况。低温患者适当保温，可以使用电热毯。4、呼吸支持4.1按照氧饱和度及血气结果调整氧疗方式，保证最佳氧合，使氧分压和二氧化 碳分压在正常范围内。4

18、.2妥善固定人工气道，观察有无并发症：气切口感染、皮肤粘膜破损、气道内 出血等。4.3定时翻身叩背，帮助患者排痰。4.4机械通气：避免大潮气量及高平台压， 以 6ml kg 的小潮气量及 0 5ml (kg h)，上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 70 ；对于腹内 压增高和机械通气患者 CVP 维持在 12 15mmHg.5.2合理使用血管活性药物，常用的药物有去甲肾上腺素和多巴胺。使用时应选 用中心静脉给药，并维持血压平稳。6、营养支持和消化系统功能维护6.1根据医嘱早期开始肠内营养，参照肠内营养护理常规。6.2肠外营养见肠外营养护理常规。6.3按照医嘱使用胰岛素，维持血糖在 150mg dl 以下。6.4保持胃肠减压通畅有效。6.5腹腔内压增高患者见腹内压增高护理常规。6.6预防应激性溃疡：按医嘱使用洛赛克