2018年护理部——护理工作目标责任书

1、护理工作目标责任书责任科室： 护理部责任人： XXXXX县人民医院二一八年一月十五日2018 年护理目标管理责任书为切实加强护理质量与安全管理， 进一步落实 “以病人为中心， 以质量为核心” 的服务宗旨，确保护理工作安全、 高效，按照原卫生部三级综合医院评审标准 （2011 版）实施细则要求，根据医院发展的具体目标和我院护理质量的实际情况，对护 理部实施目标管理，做到职责明确，责任到人，保障护理安全，现医院与护理部签 订护理工作目标责任书。一、管理目标（一）护理管理组织体系健全1、有健全的护理管理组织体系，定期专题研究护理管理工作，对各护理部门实 施目标管理。2、有各层级护理管理岗位人员配置标

2、准，职责明确。3、对各层级护理管理者有考核。4、有护理工作中长期规划、 年度计划和半年、 年度总结； 护理工作中长期规划、 年度计划与医院的总体规划和护理发展方向一致，相关人员知晓规划、计划的主要 内容。5、有护理垂直管理体系的工作方案。6、与相关科室及职能部门有联席会议。7、依法执行护理人员准入管理，确保依法执业合格率100。8、实施护理人员分层级管理，制定并落实护理岗位职责，有统一管理的护理人 员分层级管理档案。9、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。10、有护理常规和操作规范并及时修订；对开展的新技术有相应的专科护理常 规补充和完善。11、有健全的各项护理规章制度与岗位职责，对护理核

3、心制度和岗位职责有培 训、考核。12 、落实护士执业环境测评每年 1 次。护士满意度调查每半年 1 次。（二）护理人力资源管理1、有适合医院实际情况的护理人员管理规定和工作标准。2、有各级护理人员资质审核规定与程序并执行。3、有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。4、护理人员每年离职率 5%。5、有紧急护理人力资源调配方案，有调配记录；有机动护士储备名单，有培训 考核，有紧急人力资源调配演练。6、有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件。7、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核方 案并落实；护理人员知晓绩效考核方案，知晓率 80%；护理人员满意度 90%。8、有

4、护理人员在职继续教育计划，有培训与考评，体现不同层级，并与评优、 晋升、薪酬挂钩；每位护理人员有培训记录（读书笔记） ，继续教育覆盖率 100%，继 续教育学分达标率为 100%，其中，接受母乳喂养政策和知识复训至少 3 小时，新进 人员不少于 8 小时。护理技术操作考核合格率 100%（合格标准 85 分）；护理理论考 试合格率 100%（合格标准 60 分）。9、根据科室需要培养和使用专科护理人才。（三）护理质量与安全管理1、有护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确。2、有年度护理质量与安全管理工作计划，有质量检查记录，有讲评，体现持续 改进。3 、实行非惩罚性护理不良事件报告，护

5、理人员对护理不良事件报告制度及流程 知晓率 100%；年护理事故发生次数为 0；有护理不良事件成因分析和讨论，定期对 护理人员进行安全警示教育。4、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。5、有护理技术操作培训计划并落实到位。6、有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案，有培训或演练，相 关岗位护理人员均知晓。7、制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。8、继续开展具有特色的优质护理服务，有医院优质护理服务的目标和内涵，护 理人员知晓率 100%，出院随访成功率 80%。9、各护理单元均实行责任制整体护理工作模式。10、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及

6、应急预案，有危重患者风险 评估、安全护理制度和措施，护理人员知晓并掌握。11 、落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。12 、积极引导深入开展品管圈活动，扩大覆盖面，将这一管理方法融汇到护理管理工作中13、有符合医院实际的质量监测指标共通指标：编号指标名称目标值编号指标名称目标值1全院床护比 1:0.630各类导管管路滑脱再插管率指标下降2普通病房床护比1:0.3831住院患者身体约束率0.4%3ICU 床护比 1:2.532身体约束不良事件04手术室间护比 1:2.633查对制度落实合格率100%5新生儿室床护比 1:0.934给药错误发生例数06平均护患比1:1335身份识别

7、错误发生例数07白班护患比1:936输血错误发生率08夜班护患比1:2237输血反应发生率0.5%9每住院患者 24 小时平均护理 时数2.8 小时38输液反应发生率0.005 10不同级别护士的配置指标上升39静脉输液外渗发生例数011护士离职率5%40静脉血栓发生率012护士满意度95%41抢救药品完好率100%13住院患者满意度97%42抢救设备器材完好率100%14入院 2 小时 ADL评估率100%43分级护理质量得分百分比 85%15住院患者疼痛评估率100%44分级护理质量合格率 95%16入院 2 小时压疮风险评估率100%45基础护理质量得分百分比 90%17院内压疮发生率

8、0.08%46基础护理质量合格率 95%18高风险患者压疮发生率5%47护理文书书写质量得分百分比 80%19失禁患者皮肤损伤发生率048护理文书书写质量合格率 97%20医源性皮肤损伤发生率049护理人员洗手依从性 95%21入院 2 小时跌倒风险评估率100%50护理人员洗手正确率 95%22住院患者跌倒发生率 0.07 51护理人员对护理不良事件报告制度及流程知晓率100%23跌倒评估各风险等级患者跌倒发生率指标下降52优质护理服务的目标和内涵，护理人员知晓率100%24住院患者跌倒伤害率50%53健康教育覆盖率100%25住院患者跌倒伤害严重度比率指标下降54护理有效投诉026住院患者

9、跌倒死亡055出院随访成功率 80%27管路滑脱风险评估率100%56护理技术操作考核合格率100%28插管患者非计划拔管发生率 0.3 57护理理论考试合格率100%29人工气道意外脱出发生率0专科指标：编 号指标名称目标值编 号指标名称目标值58急诊科专科指标：62产科、新生儿科专科指标：预检分诊准确率97%住院期间纯母乳喂养率（产科）95%急诊高危患者在“绿色通道”停留时间（分钟）足月新生儿（阴道分娩）重度窒息0 45 分钟足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（ %）（产科）59ICU 专科指标：阴道分娩新生儿产伤发生率 （产科）0.05%ICU 导尿管相关尿路感染发生率或 例/ 千导管

10、日1阴道分娩尿潴留发生率（产科）1%ICU 中心导管相关血流感染发生率0产后出血发生率（产科） 0.1%ICU 呼吸机相关性肺炎发生率或例 / 千机械通气日8新生儿红臀发生率0使用呼吸机患者卧位不正确发生率0新生儿误吸发生率0住院患者身体约束率30%抱错新生儿例数060手术室专科指标：丢失新生儿例数0手术患者、手术部位及术式错误发生例数0新生儿坠床发生例数0体位不当造成手术患者的皮肤、 神 经、肢体等损伤例数0新生儿烫伤发生例数0术中物品清点不符发生例数063骨科专科指标：手术标本差错或遗失发生例数0患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的发生例次0手术过程中异物遗留发生例数0无效牵引、下肢

11、牵引针移位、针眼感染发生率（）0医源性皮肤损伤发生率0髋关节置换术后假体脱位发生率0手术安全核查实际执行率100%64血透室专科指标：Time out 正确执行率100%透析患者血压控制合格率95%手术部位正确标记执行率100%透析中发生并发症例数例次下 降择期手术术前访视率90%透析患者血管通路血液外渗发生率0手术患者术后访视率95%患者透析期间院内感染发生率0手术医生对护理工作满意度99%透析用水内毒素超标发生率0手术患者对护理工作满意度98%透析用水细菌超标发生率0手术患者压疮风险评估率100%透析患者满意度96%住院患者手术室压疮发生率 0.01%65门诊专科指标：61消毒供应室专科指

12、标：预检分诊准确率97%器械、物品消毒灭菌合格率100%门诊患者满意度97%无菌物品包装合格率100%不合格物品发放次数0临床科室对护理工作满意度98%（四）其他工作任务1 、各类管理资料分类放置有序，年度装订成册。2 、完成医院下达的指令性任务，服从医院统一安排、调配。二、考核办法1 、医院将采取日常随机检查与定期（半年、年度）检查相结合的方式进行，并 将考核情况在 OA系统上书面反馈，对存在的问题应及时分析、整改。2、日常考核与定期检查结果将与科室月绩效挂钩。3、年度总评与各职能科室排名，第一名予绩效奖励科室2000 元，第二名予绩效奖励科室 1500元，第三名予绩效奖励科室 1000 元，最后一名处罚 500元（指在 合格标准以