幽门螺杆菌相关性疾病的中西医结合诊治进展

1、一、幽门螺旋杆菌（一、幽门螺旋杆菌（HPHP）简介）简介 幽门螺杆菌是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺幽门螺杆菌是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长旋形弯曲的细菌。长2.54.0m，宽，宽0.51.0m。在胃。在胃粘膜上皮细胞表面常呈典型的螺旋状或弧形。在固体粘膜上皮细胞表面常呈典型的螺旋状或弧形。在固体培养基上生长时，除典型的形态外，有时可出现杆状培养基上生长时，除典型的形态外，有时可出现杆状或圆球状。幽门螺杆菌是微需氧菌，环境氧要求或圆球状。幽门螺杆菌是微需氧菌，环境氧要求58%，在大气或绝对厌氧环境下不能生长。，在大气或绝对厌氧环境下不能生长。 幽门螺杆菌感染是我国感染率最高

2、的一种慢性疾幽门螺杆菌感染是我国感染率最高的一种慢性疾病。病。1994年世界卫生组织年世界卫生组织/国际癌症研究机构国际癌症研究机构（WHO/IARC） 将幽门螺杆菌定为将幽门螺杆菌定为类致癌原。类致癌原。 流行病学研究表明幽门螺杆菌感染了世界范围内一流行病学研究表明幽门螺杆菌感染了世界范围内一半以上的人口半以上的人口 ，我国感染率达到了，我国感染率达到了60%。二、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病二、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病 澳大利亚科学家巴里澳大利亚科学家巴里马歇尔和罗宾马歇尔和罗宾沃伦发现幽门螺杆菌及其在胃炎和胃溃疡沃伦发现幽门螺杆菌及其在胃炎和胃溃疡中所起的作用获得中所起的作用获得20

3、052005年诺贝尔医学奖。年诺贝尔医学奖。 正常情况下，胃壁有一系列完善的自我保护机制（胃酸、蛋白酶的分泌功能，不正常情况下，胃壁有一系列完善的自我保护机制（胃酸、蛋白酶的分泌功能，不溶性与可溶性粘液层的保护作用，有规律的运动等），能抵御经口而入的千百种微生溶性与可溶性粘液层的保护作用，有规律的运动等），能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭。自从在胃粘膜上皮细胞表面发现了幽门螺杆菌以后，才认识到幽门螺杆菌物的侵袭。自从在胃粘膜上皮细胞表面发现了幽门螺杆菌以后，才认识到幽门螺杆菌几乎是能够突破这一天然屏障的唯一元凶。古德温把幽门螺杆菌对胃粘膜屏障在破坏几乎是能够突破这一天然屏障的唯一元凶。古德温

4、把幽门螺杆菌对胃粘膜屏障在破坏作用比喻作对作用比喻作对“屋顶屋顶”的破坏给屋内造成灾难那样的后果，故称为的破坏给屋内造成灾难那样的后果，故称为“屋漏屋漏”学说。学说。HP 慢性胃炎的主要病因慢性胃炎的主要病因消化性溃疡的重要致病因子消化性溃疡的重要致病因子增生性息肉的发病可能有关增生性息肉的发病可能有关 胃粘膜相关淋巴样组织淋巴瘤胃粘膜相关淋巴样组织淋巴瘤(胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤)的诱发因素之一的诱发因素之一 胃癌的起动因子之一胃癌的起动因子之一 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（Hp）与上消化道疾病关系密切）与上消化道疾病关系密切消化性溃疡消化性溃疡* *早期胃癌术后早期胃癌术后胃胃MALTMALT

5、淋巴瘤淋巴瘤明显异常的慢性胃炎明显异常的慢性胃炎# #计划使用计划使用NSAIDsNSAIDs部分功能性消化不良（部分功能性消化不良（FDFD）胃食管反流病胃食管反流病(GERD)(GERD)胃癌家族史胃癌家族史个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病胃肠道外疾病无论活动或非活动，无论有无并发症无论活动或非活动，无论有无并发症指合并糜烂，中指合并糜烂，中- -重度萎缩，中重度萎缩，中- -重度肠化生，轻重度肠化生，轻- -中度不典型增生。重度不典中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。型增生应考虑癌变。如前所述。如前所述。三、三、H Hp p的根除的根除指指征征 1.FD1.FD（功

6、能性消化不良）应根除（功能性消化不良）应根除HpHp的理由的理由a.a.根除根除HpHp可以使部分患者提高生活质量可以使部分患者提高生活质量b.b.根除根除HpHp有利于胃粘膜炎症的恢复有利于胃粘膜炎症的恢复c.c.根除根除HpHp可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性d.d.根除根除HpHp的效益与费用相比显然利大于弊的效益与费用相比显然利大于弊2.GERDGERD（胃食管反流病）应根除（胃食管反流病）应根除HpHp的理由的理由 a.GERDa.GERD患者长期应用患者长期应用PPIPPI导致胃体萎缩，增加胃癌发生的危险性；导致胃体萎缩，增加胃癌发生的危

7、险性；b.b.根除根除HpHp可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至使部分萎缩逆转；可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至使部分萎缩逆转；c. c.根除根除HpHp可以延缓可以延缓GERDGERD复发；复发；d.d.根除根除HpHp虽然会对某些虽然会对某些GERDGERD患者带来一些负面影响，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的患者带来一些负面影响，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的GERDGERD患者做患者做HpHp根除显然是最好的选择。根除显然是最好的选择。四、四、H Hp p根除推荐的治疗方案根除推荐的治疗方案一线方案：一线方案： PPI/RBC PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+ A+ A

8、（1.01.0）+ C (0.5) Bid+ C (0.5) Bid7 7天天 PPI/RBC PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+ M+ M（0.40.4）+ C (0.5) Bid+ C (0.5) Bid7 7天天 PPI/RBC PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+ A+ A（1.01.0）+ F (0.1)/M (0.4) Bid+ F (0.1)/M (0.4) Bid7 7天天 B( B(标准剂量标准剂量) + F) + F（0.10.1）/M (0.4) + C (0. 5) Bid/M (0.4) + C (0. 5) Bid7 7天天 B( B(标准剂量标准剂量)

9、+ M) + M（0.40.4）+ T (0.751.0) Bid+ T (0.751.0) Bid1414天天 B( B(标准剂量标准剂量) + M) + M（0.40.4）+ A (0.5) Bid+ A (0.5) Bid1414天天二线方案二线方案: : PPI PPI（标准剂量）（标准剂量）+B+B（标准剂量）（标准剂量）+M+M（0.4 Tid0.4 Tid）+T+T（0.751.00.751.0） Bid Bid714 714 天天 PPI PPI（标准剂量）（标准剂量）+B+B（标准剂量）（标准剂量）+F+F（0.10.1）+T+T（0.751.00.751.0） Bid Bi

10、d714 714 天天 代号说明：代号说明：PPI (质子泵抑制剂质子泵抑制剂): 目前目前有埃索米拉唑有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷、雷贝拉唑（贝拉唑（R）10mg、兰索拉、兰索拉唑（唑（L）30mg、奥美拉唑、奥美拉唑（O）20mg; RBC（枸椽酸铋雷尼替丁）（枸椽酸铋雷尼替丁）350mg; A 阿莫西林；阿莫西林；C 克拉霉素；克拉霉素；M 甲硝唑；甲硝唑；T 四环素；四环素；B 铋剂（枸椽酸铋钾、果铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；胶铋等）；F 呋喃唑酮。呋喃唑酮。 也可以用也可以用H2受体阻断剂（受体阻断剂（H2RA）替代）替代PPI（如：西米替丁（如：西米替丁400mg、雷尼替丁

11、雷尼替丁150mg、法莫替丁、法莫替丁20mg）。但根除率可能会有所降低。）。但根除率可能会有所降低。五、五、 Hp根除失败的原因和对策根除失败的原因和对策失败原因失败原因细菌因素细菌因素宿主因素宿主因素环境因素环境因素1、细菌因素、细菌因素（1 1）HpHp耐药影响耐药影响 a.rdxA a.rdxA基因突变基因突变对甲硝唑耐药（对甲硝唑耐药（30%30%70%70%） b.23srRNAb.23srRNA基因突变基因突变对克拉霉素耐药（对克拉霉素耐药（10%10%15%15%） c. c.青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白(PBP)-D(PBP)-D表达改变表达改变对阿莫西林耐药对阿莫西林耐药

12、d.d.靶酶靶酶DNADNA旋转酶改变，旋转酶改变，gyrAgyrA基因突变基因突变对喹诺酮耐药对喹诺酮耐药（2 2）HpHp毒力因子影响毒力因子影响 感染感染cagA/vacAcagA/vacA s1 s1菌株者菌株者HpHp根除率高。根除率高。（3 3）HpHp定植部位影响定植部位影响 胃窦和胃体交界处胃窦和胃体交界处HpHp因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不敏感，故疗效差。因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不敏感，故疗效差。 PPIPPI胃窦胃窦Hp Hp 疗效差疗效差 胃体胃体HpHp2 2、宿主因素、宿主因素（1 1）宿主基因型的影响）宿主基因型的影响细胞色素细胞色素P450(

13、CYP)ZC19P450(CYP)ZC19基因型影响基因型影响PPIPPI方案疗效；方案疗效；因因PPIPPI通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。（2 2）胃内）胃内pHpH的影响的影响某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低；某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低；如阿莫西林、环丙沙星降低如阿莫西林、环丙沙星降低1010倍，头孢氨苄降低倍，头孢氨苄降低1616倍；倍；故加用抑酸剂故加用抑酸剂胃内胃内pHMICpHMIC、增强活性、增强活性疗疗效好。效好。（3 3）患者依从性的影响）患者依从性的影响经济条件经济条件 好者（根除率好者（根除率97.497.4）就诊条

14、件就诊条件 差者（根除率差者（根除率58.858.8，易生，易生HpHp耐耐药）药）（4 4）机体免疫状态的影响）机体免疫状态的影响 患者血清白介素患者血清白介素44者疗效差。者疗效差。（5 5）性别年龄的影响）性别年龄的影响 对甲硝唑克拉霉素耐药率：女性男性；老年中青年对甲硝唑克拉霉素耐药率：女性男性；老年中青年（6 6）吸烟的影响）吸烟的影响 HpHp根除率：吸烟者根除率：吸烟者3333；不吸烟者；不吸烟者8888。 吸烟使甲硝唑生物活性吸烟使甲硝唑生物活性生物转化生物转化，耐药增加，疗效差。，耐药增加，疗效差。（7 7）不同疾病影响）不同疾病影响 HpHp根除率：根除率：DUDUFD,

15、FD, 全胃炎胃窦炎全胃炎胃窦炎; ; Hp Hp耐药率：耐药率：DUDUFDFD。依从性依从性3 3、环境因素、环境因素（1 1）生活环境）生活环境 经济状况经济状况文化程度文化程度居住条件居住条件卫生习惯卫生习惯饮用水源等。饮用水源等。（2 2）治疗方法）治疗方法 方案药物选择方案药物选择药物剂量药物剂量 剂型剂型服药时间服药时间 次数次数疗程疗程不良反应等。不良反应等。克服失败的对策克服失败的对策（1 1）严格掌握）严格掌握HpHp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案；根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案；（2 2）联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药；）联合用药，避免使用单一抗生素

16、或抗菌药；（3 3）加强医生对）加强医生对HpHp治疗知识的普及与更新；治疗知识的普及与更新；（4 4）对根除治疗失败的病人）对根除治疗失败的病人, , 有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对验，避免使用对HpHp耐药的抗菌药如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑耐药的抗菌药如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。喃酮、阿莫西林或瑞贝克。（5 5）方案不变，增加剂量或疗程：如克拉霉素）方案不变，增加剂量或疗程：如克拉霉素250mg500mg bid250mg500mg bid，阿莫，阿莫西林西林500mg1000mg bid500mg1

17、000mg bid。疗程。疗程1 1周周22周。周。（6 6）用）用RBCRBC、铋剂对抗耐药、铋剂对抗耐药 RBC RBC对抗耐药对抗耐药 PPI PPI三联对耐药株根除率仅三联对耐药株根除率仅5757； RBC RBC三联对耐药株根除率仍达三联对耐药株根除率仍达94%94%。 铋剂对抗耐药铋剂对抗耐药 PPI PPI三联对耐药株根除率由三联对耐药株根除率由90%30%90%30%； 铋三联对耐药株根除率仍保持在铋三联对耐药株根除率仍保持在90%90%； 加铋剂可使耐药变成敏感。加铋剂可使耐药变成敏感。（7 7）四联疗法或其他新方案）四联疗法或其他新方案 抑酸剂抑酸剂+ +铋三联铋三联 RB

18、C+RBC+二种抗生素二种抗生素 PPI/RBC+PPI/RBC+三种抗生素三种抗生素 PPIPPI（洛赛克（洛赛克 40mg qid 40mg qid）+ +阿莫西林阿莫西林 750mg qid, 750mg qid, 疗程疗程1414天天（8 8）试用新抗生素）试用新抗生素 利福平类药物利福平类药物: : 利福布丁利福布丁(rifabutin)300mg/d+(rifabutin)300mg/d+阿莫西林阿莫西林2000mg/d+PPI2000mg/d+PPI（9 9）探索新抗菌药）探索新抗菌药 氨基乙酸是一种氨基酸、一些细菌代谢产物氨基乙酸是一种氨基酸、一些细菌代谢产物有明显抑有明显抑H

19、pHp作用作用. . 广谱抗生素广谱抗生素利福昔明利福昔明（rifaximinrifaximin）肠道内浓聚肠道内浓聚, ,体外试验表明具体外试验表明具有抗有抗HpHp活性。活性。（1010）努力研究开发）努力研究开发HpHp疫苗疫苗, ,让让HpHp感染的免疫防治变成现实。感染的免疫防治变成现实。（1 1）中草药对）中草药对HpHp的治疗作用的治疗作用 体外抑菌试验结果体外抑菌试验结果研究者研究者 发现有杀抑发现有杀抑HpHp作用的中草药作用的中草药张琳等张琳等 白芍、枸子、乌梅、北沙参、黄连、大黄、苦参、公丁香、白芍、枸子、乌梅、北沙参、黄连、大黄、苦参、公丁香、 黄芪、黄芪、 厚朴、乌药

20、、莱服子、丹参、莪术、地榆等厚朴、乌药、莱服子、丹参、莪术、地榆等张万岱等张万岱等 三七、大黄、桂枝、元胡、连翘、党参、黄芩、白芍、乌药、黄连等三七、大黄、桂枝、元胡、连翘、党参、黄芩、白芍、乌药、黄连等王绪林等王绪林等 黄芩、黄连、大黄、黄柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、黄芩、黄连、大黄、黄柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、 高良姜、乌梅、山楂等高良姜、乌梅、山楂等徐徐 州等州等 大黄、黄连、丹参、黄芩、甘草、生地大黄、黄连、丹参、黄芩、甘草、生地陈芝芸等陈芝芸等 黄芩、大黄、地榆、马鞭草黄芩、大黄、地榆、马鞭草上述结果表明：清热、祛湿、温中等中药、尤其苦寒清热的大黄、黄连和行湿化上述结果表明

21、：清热、祛湿、温中等中药、尤其苦寒清热的大黄、黄连和行湿化 浊的槟榔等杀抑浊的槟榔等杀抑HpHp作用明显。作用明显。六、中西药结合治疗研究六、中西药结合治疗研究（2 2）中药复方）中药复方研究者研究者 方剂方剂 主要药物组成主要药物组成 清除率清除率(%)(%)徐建国等徐建国等 清幽汤清幽汤 半夏、川连、黄芩、吴萸、白术、半夏、川连、黄芩、吴萸、白术、 57.2%57.2% 白芍、枳壳、当归、木香、砂仁等白芍、枳壳、当归、木香、砂仁等 戴建林等戴建林等 天幽灵天幽灵 白头翁、黄连、黄柏、青黛、元胡、白头翁、黄连、黄柏、青黛、元胡、 71.2%71.2% 田三七、党参、白芨、香附等田三七、党参、白芨、香附等 狄永清等狄永清等 清胃肠清胃肠 红藤、蒲公英、蛇舌草、川连、红藤、蒲公英、蛇舌草、川连、 76.6%76.6% 丹皮、川栋子、元胡、白芍等丹皮、川栋子、元胡、白芍等 张伯明等张伯明等 胃炎宁胃炎宁 蒲公英、地锦草、徐长卿、莪术、蒲公英、地锦草、徐长卿、莪术、 87.5%87.5% 木香、木香、 吴朱萸、甘草等吴朱萸、甘草等 王静宁等王静宁等 三黄汤三黄汤 大黄、黄连、黄芪、白术等大黄、黄连、黄芪、白术等 64.0%64.0%（3 3）