贝贝幼儿园人员健康档案.

1、贝贝幼儿园教师及工作人员健康档案姓名：职务：附表21 1个人基本信息表姓名:性另U性别男女 性别口出生 日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族回族血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/ RH阴性：1否 2是 3不详 B型/ 否文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中 4咼中/技校 /中专 5大学专科及以上职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未

2、说明的婚姻状况医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险6全公费 7全自费8其他 / /药物过敏史1无有: 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 / / /既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎11其他法定传染病12其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊时间年月 确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊时间年月手术1无 2有:名称1时间/名称2时间外伤1无2有:名称1时间/名称2时间输血1无2有：原因1时间/原因2时间家族史父亲 / / / / / 母亲 / / /

3、 / /兄弟姐妹 / / / / / 子女 / / / / /1无2高血压3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无 2有：疾病名称口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾 7精神残疾8其他残疾 / / / / / 填表说明1此表用于首次建立健康档案时填写。如果教师的个人信息有所 变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（ 4 位）、月（2 位）、日（ 2 位）顺序填写，如 19490101。

4、4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7. 血型：在前一个“”内填写与 ABO血型对应编号的数字；在 后一个“”内填写是否为“ RH阴性”。8. 文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最 高学历或现有水平所相当的学历。9. 药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素 过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10. 既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还 未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病， 并

5、写明确诊时间， 如有恶性肿 瘤，请写明具体的部位或疾病名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都 应以一级及以上医院的正式诊断为依据， 有病史卡的以卡上的疾病名称 为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术 名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历， 包括扭伤、 挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因 和发生时间。11. 家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过 所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择

6、具体疾病名 称，没有列出的请在其他一栏中写明。 并将不同亲属所患疾病填写在相 应亲属的后面。可以多选。备注 :此档案一式二份，一份存学校，一份自存。附表212贝贝幼儿园教师及工作人员健康体检表姓名：编号口体检日期责任医生内 容检查项目症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他口/ / / / / / 般状况体 温C脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身 高cm体 重kg腰围cm体质指 数臀围cm腰臀围比

7、值老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性.老年人抑郁评分检杳总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上3偶尔 4不锻炼每次锻炼时 间八斗坚持锻炼40分钟时间14年锻炼方式晨跑饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 / / 吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年 龄岁戒烟年龄饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄岁口开始饮酒年 龄岁近一年内是否曾醉酒1否2是口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒 5其他口/职业暴露 情况1

8、无2有（具体职业从业时间年）毒物种类化学品防护措施1无2有口毒物防护措施1无2有口射线防护措施1无2有口脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）口咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视 力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完2无法独立完成其中任何一个动作口查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他岁淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他桶状胸：1否2是肺呼吸音：1正常 2异常罗音：1无c 十 iiu wn j 曰 m音4其他2十罗曰3湿罗心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不

9、齐杂音：1无2有腹 部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无 2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏1未触及口左侧右侧动2触及对称左侧弱右侧弱肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他乳腺1无2乳房痛3乳腺结节4异常泌乳5乳腺增生 / / / 外阴1未见异常2异常妇科阴道1未见异常2异常宫颈1未见异常2异常宫体1未见异常2异常附件1未见异常2异常其他*辅空腹血糖*mmol/L 或mg/dl助 检 查血常规*血红蛋白_g/L白细胞/L 血小板/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性肝功能

10、*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素pmol/L结合胆红素jimol/L肾功能*血清肌酐imol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 口眼底*1正常 2异常口心电图*1正常 2异常口胸部X线片*1正常 2异常口B超*1正常 2异常口其他*现 存 主 要 健脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑 缺血发作6其他口 / / / / 肾脏疾病1未发现 2糖尿

11、病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他口 / / / / 康 问 题心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性 心力衰竭 6心前区疼痛 7其他口/ / / / 血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病 4其他口 / /眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿 4白内障5其他口/ / 神经系统疾 病1未发现2有口其他系统疾 病1未发现234 / / 住 院 治 疗 情 况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主 要 用 药 情 况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2间断 3不服123456非免疫

12、规划预防接名称接种日期接种机构12种 史3健康 评 价1体检无异常口2有异常异常1异常2异常3异常4健 康 指 导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊 / / / 危险因素控制：口 / / / / /1戒烟2健康饮酒3饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6建议疫苗接种7其他填表说明1.此表用于教师首次建立教师健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2 一般状况体质指数=体重（kg） /身高的平方（m2）。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅 笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如被检查者无法立即重复

13、或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态 量表检查”。老年人情感状态粗筛方法： 询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行 老年人抑郁量表检查。3生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工 作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方 式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：从不吸烟者不必填写“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄” 、“日吸烟量”等。饮酒情况： 调查时不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况项目。 “日饮酒量” 应 折合相当于白酒“

14、XX两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果 酒 4 两。职业暴露情况： 指患者职业原因造成的化学品、 毒物或射线接触情况。 如有， 需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。4脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时 所用眼镜测量矫正视力。听力： 在被检查者耳旁轻声耳语 “你叫什么姓名” ，注意检查者的脸在被检查 者视线之外。判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部” 、“捡起这支笔” 、“从 椅子上站起，行走几步，转身，坐下。 ” 判断被检查者运动功能。5查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；

15、心脏杂 音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺：主要检查有无包块、是否随月经周期性疼痛或者异常的泌乳情况。 妇科：，如有异常情况请外阴：记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）具体描述。阴道：记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、形状以及有无臭味等宫颈：记录大小、硬度；有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、 举痛等。宫体：记录位置、大小、硬度、活动度；有无压痛等。 附件：记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、硬度； 表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。6辅助检查：该项目根据各

16、地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、 2 型糖尿病患者和重性精神疾病 患者年度健康检查时应检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴 性填“” ，阳性根据检查结果填写“” 、“”、“”或“” ， 也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条 件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者 提供该项检查。眼底、心电图、胸部 X 线片、 B 超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B 超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在 “其他 ”一栏。7现存主要健康问题： 指曾经出现或一直存在， 并能够影响目前身体健康状 况的问题。可多选。8住院治疗情况：指最近 1 年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年 月，年份必须写 4 位。如因慢性病