安全自查汇总表

1、附件2:维保单位电梯自查自纠情况汇总表维保单位（盖章）:甘肃泰达电梯有限公司 第1页 共5页序号电梯种类注册代码型号规格维保电梯重大问题自查自纠情况详细说明在用停用使用15年以上安全评估超期未检检验不合格未整改存在隐患隐患已整改采取监护措施主动停用1乘客电梯23456789101112合 计单位负责人（签字）：填表人：填报日期： 年 月 日填报说明：本表适用于各类电梯，在“维保电梯”栏选择填“”或“/”；在“自查自纠情况“栏“存在隐患”、“隐患已整改”项填隐患或已整改项目数字，“采取监护措施”、“主动停用”项选择填“”或“/”；在“详细说明”栏应当用简单的文字或数据对自查自纠情况予以说明。维保

2、单位电梯自查自纠情况汇总表维保单位（盖章）:甘肃泰达电梯有限公司 第2页 共5页序号电梯种类注册代码型号规格维保电梯重大问题自查自纠情况详细说明在用停用使用15年以上安全评估超期未检检验不合格未整改存在隐患隐患已整改采取监护措施主动停用131415161718192021222324合 计单位负责人（签字）：填表人：填报日期： 年 月 日填报说明：本表适用于各类电梯，在“维保电梯”栏选择填“”或“/”；在“自查自纠情况“栏“存在隐患”、“隐患已整改”项填隐患或已整改项目数字，“采取监护措施”、“主动停用”项选择填“”或“/”；在“详细说明”栏应当用简单的文字或数据对自查自纠情况予以说明。维保单

3、位电梯自查自纠情况汇总表维保单位（盖章）:甘肃泰达电梯有限公司 第3页 共5页序号电梯种类注册代码型号规格维保电梯重大问题自查自纠情况详细说明在用停用使用15年以上安全评估超期未检检验不合格未整改存在隐患隐患已整改采取监护措施主动停用252627282930313233343536合 计单位负责人（签字）：填表人：填报日期： 年 月 日填报说明：本表适用于各类电梯，在“维保电梯”栏选择填“”或“/”；在“自查自纠情况“栏“存在隐患”、“隐患已整改”项填隐患或已整改项目数字，“采取监护措施”、“主动停用”项选择填“”或“/”；在“详细说明”栏应当用简单的文字或数据对自查自纠情况予以说明。维保单位

4、电梯自查自纠情况汇总表维保单位（盖章）:甘肃泰达电梯有限公司 第4页 共5页序号电梯种类注册代码型号规格维保电梯重大问题自查自纠情况详细说明在用停用使用15年以上安全评估超期未检检验不合格未整改存在隐患隐患已整改采取监护措施主动停用373839404142434445464748合 计单位负责人（签字）：填表人：填报日期： 年 月 日填报说明：本表适用于各类电梯，在“维保电梯”栏选择填“”或“/”；在“自查自纠情况“栏“存在隐患”、“隐患已整改”项填隐患或已整改项目数字，“采取监护措施”、“主动停用”项选择填“”或“/”；在“详细说明”栏应当用简单的文字或数据对自查自纠情况予以说明。维保单位电

5、梯自查自纠情况汇总表维保单位（盖章）:甘肃泰达电梯有限公司 第5页 共5页序号电梯种类注册代码型号规格维保电梯重大问题自查自纠情况详细说明在用停用使用15年以上安全评估超期未检检验不合格未整改存在隐患隐患已整改采取监护措施主动停用495051525354555657586012合 计单位负责人（签字）：填表人：填报日期： 年 月 日填报说明：本表适用于各类电梯，在“维保电梯”栏选择填“”或“/”；在“自查自纠情况“栏“存在隐患”、“隐患已整改”项填隐患或已整改项目数字，“采取监护措施”、“主动停用”项选择填“”或“/”；在“详细说明”栏应当用简单的文字或数据对自查自纠情况予以说明。附表2-1电

6、梯自查记录表记录编号： 第1页 共2页设备注册代码检验有效期设备使用单位使用单位地址甘肃省 市 区 路 号（小区）安全管理人员联系电话设备使用地点（注明小区、楼号、单元、位置） 制造（改造）单位维保单位维保负责人联系电话出厂编号使用单位设备编号安装（改造）日期型号设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层站门数层 站 门提升高度m发现问题和自检结论（可另附页）：整改落实情况（可另附页）：维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）：维保单位自查人员： 自查日期：2016年 月 日记录编号： 第2页 共2页序号抽查项目抽查内容自查结果处理措施1维保管理1.1定期保养记录1.2 维修、急修记录1.3

7、年度自检记录和报告2门防夹保护装置2.1功能状况3门的锁紧3.1锁紧型式3.2锁紧元件啮合长度3.3电气安全装置3.4轿门锁紧装置（如有）4门的闭合4.1机电联锁4.2电气安全装置5门的运行和导向5.1层门和轿门的运行和导向6自动关闭层门装置6.1自动关闭层门装置6.2防止重块坠落的措施（如有）7驱动主机7.1主机固定7.2工作状况7.3轮槽磨损8制动装置8.1制动器工作情况8.2电气装置设置9悬挂装置9.1钢丝绳的磨损、变形9.2其它悬挂装置使用情况10缓冲器10.1功能状况11上行制动试验11.1轿厢空载上行制动12平衡系数12.1平衡系数确认13超载保护装置13.1动作后的声光信号13.

8、2动作后的保护14防超速联动试验14.1轿厢限速器安全钳联动试验15其它项目在抽查中发现的明显的、严重影响电梯的安全运行不符合项目填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自查结果栏符合要求的，填“”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。附表2-2自动扶梯和自动人行道自查记录表记录编号： 第1页 共2页设备注册代码检验有效期设备使用单位安全管理人员联系电话设备使用地点制造（改造）单位维保单位维保负责人联系电话出厂编号使用单位设备编号安装（改造）日期型

9、号设备技术参数名义速度m/s 提升高度/使用区段长度m倾斜角输送能力 P/h发现问题和自检结论（可另附页）：整改落实情况（可另附页）：维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）：维保单位自查人员： 自查日期：2016年 月 日记录编号： 第2页 共2页序号抽查项目抽查内容自查结果处理措施1维保管理1.1定期保养记录1.2 维修、急修记录1.3年度自检记录和报告2驱动与转向站2.1主开关有效性2.2紧急停止装置标识及功能有效性2.3润滑情况3相邻区域3.1防护挡板4扶手装置和围裙板4.1自动扶梯防攀爬设置情况4.2防夹装置（毛刷）设置及其完整性5梳齿与梳齿板5.1梳齿缺失、啮合间隙6安全装置6.1

10、扶手带入口保护6.2梳齿板保护6.3超速保护6.4驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护6.5梯级或踏板的下陷保护6.6梯级或踏板的缺失保护6.7 驱动链断链保护装置6.8附加制动器功能有效性6.9非操纵逆转保护7检修装置7.1检修控制装置的操作 8标志8.1出入口安全警示标志9运行检查9.1速度偏差%9.2扶手带的运行速度偏差%9.3空载向下运行制动距离mm10其它项目在检查中发现的明显的、严重影响设备的安全运行不符合项目填报说明：本表适用于自动扶梯和自动人行道。自查结果栏符合要求的，填“”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；

11、不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。附件3电梯监督检查情况统计表 第 1 页 共 5 页序号使用单位名称使用单位地址安全管理人员电梯数量（台数）重大问题检查情况（台数）维保单位姓名联系电话在用停用使用15年以上安全评估超期未检检验不合格未整改存在隐患隐患已整改采取监护措施主动停用12345678910合 计检查负责人（签字）： 填表人： 电梯监督检查情况统计表 第 2 页 共 5 页序号使用单位名称使用单位地址安全管理人员电梯数量（台数）重大问题检查情况（台数）维保单位姓名联系电话在用停用使用15年以上安全评估超期未检检验不合格未整改存在隐患

12、隐患已整改采取监护措施主动停用21222324252627282930合 计检查负责人（签字）： 填表人： 电梯监督检查情况统计表 第 3 页 共 5 页序号使用单位名称使用单位地址安全管理人员电梯数量（台数）重大问题检查情况（台数）维保单位姓名联系电话在用停用使用15年以上安全评估超期未检检验不合格未整改存在隐患隐患已整改采取监护措施主动停用31323334353637383940合 计检查负责人（签字）： 填表人： 电梯监督检查情况统计表 第 4 页 共 5 页序号使用单位名称使用单位地址安全管理人员电梯数量（台数）重大问题检查情况（台数）维保单位姓名联系电话在用停用使用15年以上安全评估超期未检检验不合格未整改存在隐患隐患已整改采取监护措施主动停用41424