卒中诊断治疗流程(1)

1、中国缺血性卒中诊断分型中国缺血性卒中诊断分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS) 昭通市中医院推拿科昭通市中医院推拿科 罗贤亮罗贤亮缺血性卒中的诊断梗死灶影像和辅助检查梗死灶影像和辅助检查 血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、脂全套、hs-CRP、HCY等）等） 心脏（常规十二导联心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）、超声心动图） 血管影像（血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES） 脑梗死结构影像（脑梗死结构

2、影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） 必要时特殊诊断方法必要时特殊诊断方法 血免疫学指标、凝血系统检查、血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等经食道超声、高分辨斑块磁共振等 易损斑块的直接形态学证据易损斑块的直接形态学证据CTA、DSA颈动脉超声颈动脉超声斑块斑块MRI、IVUS、OCT（目前难以广泛用于临床）（目前难以广泛用于临床）动脉动脉-动脉栓塞的间接证据动脉栓塞的间接证据脑结构影像（急性多发脑结构影像（急性多发 梗死灶）梗死灶）DWIFlair/T2易损斑块的血液学分子易损斑块的血液学分子标志标志hs-CRP等（特异性不强）等（

3、特异性不强）动脉动脉-动脉栓塞的直接证据动脉栓塞的直接证据脑血流微栓子信号脑血流微栓子信号（TCD-MES）寻找易损斑块寻找易损斑块缺血性卒中的病因动脉粥样硬化缺血性卒中的动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制发病机制缺血性卒中的病因和发病机制机制机制分水岭梗死分水岭梗死有或无有或无动脉狭窄动脉狭窄灌注降低灌注降低微栓子信号微栓子信号皮层或多发梗死灶皮层或多发梗死灶微栓子信号微栓子信号穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄父动脉狭窄混合型混合型动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中粥样硬化

4、血栓形成性缺血性卒中/TIA不同机制不同机制TIA的鉴别的鉴别发作频率发作频率密集稀疏持续时间持续时间短暂较长临床特点临床特点刻板多变微栓子信号微栓子信号(MES ) 无无 可有可有 眼底动脉栓子征象眼底动脉栓子征象 无无 可有可有缺血性卒中的诊断流程我们最先得到的信息是梗死灶类型我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史和病史可能的心源性可能的非心源性病史病史梗死病灶梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死我们最先得到的信息是梗死灶类型我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史和病史可能的心源性可能的心源性可能的非心源性可能的非心源性病史病史

5、梗死病灶梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死穿支孤立梗死已知脑动脉已知脑动脉狭窄证据狭窄证据一侧颈内或一侧颈内或仅限后循环梗死仅限后循环梗死可能的非心源性可能的非心源性脑动脉影像检查脑动脉影像检查与梗死相应的动脉与梗死相应的动脉粥样硬化性粥样硬化性50%狭窄狭窄或或50%大动脉病变大动脉病变非大动脉病变非大动脉病变粥样硬化粥样硬化非粥样硬化非粥样硬化动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病动脉炎动脉炎纤维肌营养不良纤维肌营养不良其他其他穿支孤立梗死穿支孤立梗死非穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底节区基底节区桥脑桥脑（腔梗样梗死）（腔梗样梗死）发生在一条动脉供血区内的：发生在一条动脉供血

6、区内的：皮层梗死皮层梗死流域性梗死流域性梗死分水岭梗死分水岭梗死缺血性卒中的病因1. 避免漏诊心源性栓塞：反复避免漏诊心源性栓塞：反复ECG、Holter等等2. 避免漏诊动脉粥样硬化性病变：避免漏诊动脉粥样硬化性病变： 全部病人都要做血管影像检查全部病人都要做血管影像检查3. 在有条件的医院，在有条件的医院，DWI的检查是非常必要的的检查是非常必要的我们最先得到的信息是梗死灶类型我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史和病史可能的心源性可能的心源性可能的非心源性可能的非心源性病史病史梗死病灶梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死穿支孤立梗死已知脑动脉已知脑动脉狭窄证据狭窄证

7、据一侧颈内或一侧颈内或仅限后循环梗死仅限后循环梗死可能的非心源性可能的非心源性脑动脉影像检查脑动脉影像检查与梗死相应的动脉与梗死相应的动脉粥样硬化性粥样硬化性50%狭窄狭窄或或50%大动脉病变大动脉病变非大动脉病变非大动脉病变粥样硬化粥样硬化非粥样硬化非粥样硬化动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病动脉炎动脉炎纤维肌营养不良纤维肌营养不良其他其他穿支孤立梗死穿支孤立梗死非穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底节区基底节区桥脑桥脑（腔梗样梗死）（腔梗样梗死）发生在一条动脉供血区内的：发生在一条动脉供血区内的：皮层梗死皮层梗死流域性梗死流域性梗死分水岭梗死分水岭梗死缺血性卒中病因和发病机制缺血性卒中病因和发病机制分

8、型分型粥粥样样硬化血栓形成硬化血栓形成心源性心源性小小/微血管微血管其他其他原因不明原因不明肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能无确定病因无确定病因难难分分类类病因病因动动脉到脉到动动脉脉栓塞栓塞粥粥样样硬化血栓性硬化血栓性穿支穿支闭闭塞塞低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型粥粥样样硬化硬化玻璃玻璃样变样变肯定肯定很可能很可能可能可能肯定肯定很可能很可能可能可能如何识别脑动脉粥样硬如何识别脑动脉粥样硬化易损斑块？化易损斑块？多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性穿

9、支闭塞穿支闭塞动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型栓子清除下降型栓子清除下降型混合型混合型机制机制低灌注型低灌注型只有只有TIA没有脑梗死没有脑梗死分水岭梗死分水岭梗死多发皮层或流域性多发皮层或流域性梗死梗死MES（+）穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死动脉粥样硬化动脉粥样硬化大动脉粥样硬化缺血性卒中大动脉粥样硬化缺血性卒中/TIA卒中诊断和风险评估卒中诊断和风险评估病因诊断病因诊断(例如：例如：右侧颞顶叶右侧颞顶叶动脉粥样硬化性脑动脉粥样硬化性脑梗死梗死)责任动脉：责任动脉：(例如：右侧大脑中动脉例如：右侧大脑中动脉)发病机制：发病机制：(例如：动脉例如：动脉-动脉栓塞动脉栓塞)危险性评估危险性评

10、估临床风险评估临床风险评估病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估卒中诊断和风险评估卒中诊断和风险评估临床风险评估临床风险评估ABCD2: TIA临床卒中风险评估临床卒中风险评估ESRS： 非房颤缺血性卒中风险评估非房颤缺血性卒中风险评估CHADS 2 计分：房颤患者卒中危险分层计分：房颤患者卒中危险分层病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估脑卒中脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层二级预防中他汀药物的分层 用药危险分成用药危险分成或脑卒中或脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分预防中抗血小板治疗的分 层用药危险分成层用药危险分成 ABCD2:TIA临床卒中风险评估临床卒中风险评估(高危高危

11、:6-7分分;中危中危:4-5分分;低危低危:0-3分分) 年龄年龄(A) 60岁岁 1分分 血压血压(B) 140/90 mmHg 1分分 临床症状临床症状(C) 单侧无力单侧无力 2分分 不伴无力的语言障碍不伴无力的语言障碍 1分分 持续时间持续时间(D) 60 min 2分分 10-59 min 1分分 糖尿病糖尿病(D) 1分分TIA后后2天内天内高危高危、中危中危和和低危低危患者发生卒中的比率分别为患者发生卒中的比率分别为 8.1%、4.1%和和1.0% 非房颤缺血性卒中风险评估（非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）危险因素或疾病危险因素或疾病分数分数年龄年龄65-751年龄年龄75

12、752高血压高血压1糖尿病糖尿病1既往心肌梗塞既往心肌梗塞1其他心血管疾病（除外心肌梗塞和其他心血管疾病（除外心肌梗塞和房颤）房颤）1周围血管病周围血管病1吸烟（正在吸烟或戒烟吸烟（正在吸烟或戒烟5 5年）年）1除本次事件之外的既往除本次事件之外的既往TIA或缺血性或缺血性卒中史卒中史1总分总分0-9危险分层：卒中稳定的门诊病人危险分层：卒中稳定的门诊病人02分低危，分低危，36分中危，分中危，6 6分高危（中高危患者推分高危（中高危患者推荐使用氯吡格雷）荐使用氯吡格雷） 卒中急性期病人：卒中急性期病人： 3 3分低危，分低危， 33分高危分高危 近期心衰史近期心衰史 CHF 1 高血压病史高

13、血压病史 HP 1 75岁岁 AGE 1 糖尿病糖尿病 DM 1 脑卒中脑卒中/TIA Stroke 2房颤患者卒中危险分层房颤患者卒中危险分层CHADS 2 计分计分(NVAF)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 危险因素危险因素 记分记分CHADS2 1 华法令，华法令，CHADS2 2，年卒中率达，年卒中率达4%AFI : 卒中史、高龄、高血压和卒中史、高龄、高血压和 糖尿病糖尿病SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性岁以上女性 +脑卒中脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分二级预防中他汀药物的分层用药层用药

14、其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下，伴以下任一危险因素：任一危险因素：糖尿病糖尿病冠心病冠心病代谢综合征代谢综合征持续吸烟持续吸烟缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下，属于以下任一种情况：任一种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述临床描述强化降脂强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂强化降脂立即启动立即启动标准降脂标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-