商业健康保险精算基础

1、东南大学公共卫生学医疗保险系张 2004.5.14 南京 8:3011:00本章学习目的 掌握商业健康保险精算概念与原则； 熟悉商业健康保险定价原理和方法； 熟悉商业健康保险精算监管； 了解商业健康保险准备金的计提； 掌握商业健康保险产品设计开发原则； 掌握商业健康保险产品设计中应重视的几个因素；主要内容第一节第一节 商业健康保险的精算概述商业健康保险的精算概述第二节第二节 商业健康保险费率厘定与保险定价商业健康保险费率厘定与保险定价第三节第三节 商业健康保险的准备金商业健康保险的准备金第四节第四节 健康保险的精算监管健康保险的精算监管第五节第五节 商业健康保险产品的

2、设计开发商业健康保险产品的设计开发附录：附录：健康保险管理办法健康保险管理办法第五章第五章 精算要求精算要求测算与精算精算：是一门以概率论和数学统计为基础，结合人口学、经济学、社会学、金融和保险理论等多学科知识，对各种经济活动中的未来财务风险进行分析、评估和管理的数量分析方法。理论基础: 1.风险理论（概率理论基础）；2.利息理论；3.卫生服务需求与利用；4.保险理论。基本思想:制定保险费遵循：“收支相抵”原则医疗保险精算所要解决的问题包括疾病发生风险的估计、医疗保险定价、准备金提存、偿付能力估计、盈利能力估计、新险种的开发等。医疗保险精算的原则 商业健康保险精算原则： “收支相抵” 保费=纯

3、保费+附加保费1.弥补异常风险损失的附加保费2.弥补保险人经营费用的附加保费3.为保险人提供利润的附加保费n合作医疗测算原则： “以收定支，量入为出，收支平衡”医疗保险补偿基金= 医药补偿费+管理费+风险储备金医疗保险补偿基金= 医药补偿费+管理费+风险储备金第一节第一节 商业健康保险的精算概述商业健康保险的精算概述一、一、商业健康保险精算的概念 保险精算学是一门以概率论和数理统计为基础，综合运用经济、人口和社会等多学科知识，主要从数量方面研究保险经营管理的规律，为保险公司或其他各类保险机构的经营管理提供决策依据和数量工具的专门学科。二、商业健康保险的精算思想 “收支相抵” 三、商业健康保险的

4、精算任务 费率的厘定（定价）；赔付率的计算；准备金的提取。 第二节第二节 商业健康保险费率厘定与保商业健康保险费率厘定与保险定价险定价一、商业健康保险费率与费率厘定一、商业健康保险费率与费率厘定二、商业健康保险定价二、商业健康保险定价一、商业健康保险费率与费率厘定一、商业健康保险费率与费率厘定（一）商业健康保险费率与保费的概念（一）商业健康保险费率与保费的概念（二）商业健康保险费率厘定的基本方法（二）商业健康保险费率厘定的基本方法（三）影响健康保险费率的因素（三）影响健康保险费率的因素（四）几种常见险种的费率厘定（四）几种常见险种的费率厘定（五）费率调整（五）费率调整（一）商业健康保险费率与保

5、费的概念（一）商业健康保险费率与保费的概念 保险费简称保费，是投保人向保险人购买保险时所支付的价格，而保险费率是每一元保额应收取的保险费。 保险费和保险费率之间关系是： 健康保险费=健康保险费率保险金额 健康保险保费包括纯保费和附加保费，即： 健康保险费=健康保险纯保费+健康保险附加保费（二）商业健康保险费率厘定的基（二）商业健康保险费率厘定的基本方法本方法1、纯保费法、纯保费法2、损失费率法、损失费率法3、均衡保费计算、均衡保费计算4、预测最终损失、预测最终损失损失进展法损失进展法1、纯保费法、纯保费法 健康保险的纯保费(Pure Premium)，或称净保费（Net Premium），指保

6、险人所收取之保险费恰好补偿预期承保风险成本的保费，即索赔的期望损失金额，其数额依据损失概率计算而得。 R每风险单位的（指示）费率；P纯保费；F每风险单位的固定费用；V可变费用因子；Q利润。QVFPR12、损失费率法、损失费率法R指示费率；A调整因子（W经验损失率；T目标损失率）；R0当前费率。V=（佣金+税收，执照+其它承保费用）/承保保费+一般管理费用/保费 V可变费用因子，与保费直接相关的费用因子；Q利润；G与保费不直接相关的费用与损失之比。W经验损失率；L经验损失；E经验期内的已知风险单位；R0当前费率。TWAARR0GQVT110ERLW 3、均衡保费计算、均衡保费计算（1）风险单位扩

7、展法：对每张保单都用当前费率重新计算。（2）平行四边形法：该方法假设风险在经验期内均匀分布，并根据简单的几何关系将各年份的已知保费调整到当前费率水平。 4、预测最终损失、预测最终损失损失进展法损失进展法反映损失变化的一般方法，是对观察数据进行曲线拟合。损失进展因子反映了未赔付赔案在进展中的索赔额变化，而索赔额趋势因子表现了损失发展的趋势。在计算健康保险纯保费时还要考虑趋势因子（trend factor）和保险因子（insurance factor）的影响。趋势因子指下一年医疗服务成本比上一年增加的比例，它反映的是由药品价格上涨、医疗服务价格调整等原因导致的医疗服务费用增加的效应。保险因子反映的

8、是引进保险机制后使被保险人医疗需求和费用增加或减少的效应，简记为f（R），表示补偿比为R时的医疗费用是无保险（即补偿比例R）时医疗费用的f（R）倍。（三）影响健康保险费率的因素（三）影响健康保险费率的因素1、索赔总额、索赔总额2、费用、费用3、等待期及免赔额、等待期及免赔额4、续保率或失效率、续保率或失效率5、利率、利率6、安全余量、安全余量1、索赔总额、索赔总额索赔总额是指预计索赔次数和平均每次索赔金额的乘积，而预计索赔次数又是单个被保险人的索赔频率和生存的被保险人数的乘积，用公式表示如下：索赔总额=预计索赔次数平均每次索赔额预计索赔次数=单个被保险人的索赔频率生存的被保险人数影响医疗保险和

9、残疾收入保险的预计索赔总额的因素是不同的。2、费用、费用在计算保险费率时，保险公司也要考虑其在经在计算保险费率时，保险公司也要考虑其在经营中发生的一些费用，如税金、代理人的佣金、保营中发生的一些费用，如税金、代理人的佣金、保单的签发及管理成本、保险理赔成本等。单的签发及管理成本、保险理赔成本等。这些费用构成了健康保险费率中附加费率的一这些费用构成了健康保险费率中附加费率的一部分。通常，这些费用可以表现为纯费率的一定比部分。通常，这些费用可以表现为纯费率的一定比例或每份保单的分摊数额。例或每份保单的分摊数额。3、等待期及免赔额、等待期及免赔额等待期的长短影响到保险公司所承担的责任。在其他因素不变

10、的情况下，对于等待期长的险种，保险费率会较低，而等待期短的险种，保险费率就会较高。同样，免赔额的规定也降低了保险公司必须承担的责任和成本。如果保险公司提高免赔额，就可以降低保险费率。如果降低了免赔额，就必须提高保险费率。4、续保率或失效率、续保率或失效率续保率是指在给定期间内，一组保单在应缴保费日仍续保率是指在给定期间内，一组保单在应缴保费日仍然持续有效的保单数量与期初有效保单数量之比。然持续有效的保单数量与期初有效保单数量之比。失效率，它专指在特定时期内，因未缴续期保费而终失效率，它专指在特定时期内，因未缴续期保费而终止的保单数量与期初保单数量之比。止的保单数量与期初保单数量之比。 5、利率

11、、利率利率在健康保险中的作用，主要体现在残疾收人保险等利率在健康保险中的作用，主要体现在残疾收人保险等长期险种中。长期险种中。对于长期性险种，保险公司目前多采用均衡费率，这样对于长期性险种，保险公司目前多采用均衡费率，这样保险公司为应付未来风险而提取的准备金进行投资的业绩就保险公司为应付未来风险而提取的准备金进行投资的业绩就在很大程度上取决于利率水平。在很大程度上取决于利率水平。在我国，由于监管方面的原因，保险公司的资金投资渠在我国，由于监管方面的原因，保险公司的资金投资渠道狭窄，受利率的影响更大。而对于残疾收人保险而言，保道狭窄，受利率的影响更大。而对于残疾收人保险而言，保险金的现值也会因利

12、率的变化而变化。险金的现值也会因利率的变化而变化。 6、安全余量、安全余量健康保险属于非寿险，保险精算的纯保费计算中要考虑意外事件造成的异常损失，根据具体情况加上一定的安全附加费，即所谓的安全余量或安全系数，一般都需要在纯保险费的基础上加上10%到30%的安全附加费。 （四）几种常见险种的费率厘定（四）几种常见险种的费率厘定1、长期健康保险费率厘定、长期健康保险费率厘定 长期健康保险的定价与寿险定价方法类似。长期健康保险的定价与寿险定价方法类似。 2、个人短期健康保险费率厘定、个人短期健康保险费率厘定 一年期住院医疗费用保险风险保费的计算公式为：一年期住院医疗费用保险风险保费的计算公式为： 风

13、险保费风险保费=住院率住院率平均住院费用平均住院费用 而一年期住院津贴保险风险保费计算公式为：而一年期住院津贴保险风险保费计算公式为： 风险保费风险保费=住院率住院率平均住院天数平均住院天数津贴额津贴额3、团体短期健康保险费率厘定、团体短期健康保险费率厘定 团体健康险风险保费团体健康险风险保费=标准风险保费标准风险保费w1+经验保费经验保费w2 w1和w2分别为根据团体大小确定的标准风险保费和经验保费在总风险保费中所占的权重，团体规模越大，w2越大；规模越小，w1越大。在风险保费的基础上加上一定的附加费率，就可以计算出团体健康保险的总保险费了，只是团体健康保险的营业费用率一般较个人业务要低。（

14、五）费率调整（五）费率调整对大多数保险人来讲，向投保人承诺的初始费率通常只能维持12个月，精算师必须不断监测该健康保险产品的实际给付情况和整个健康保险业务的运行状况，及时发现健康保险产品价格各影响因素的变化并提出对健康保险产品价格的调整。因此，健康保险的产品定价工作是一个不断循环的过程。根据精算师调整费率的建议，保险人会在保险期满时采用新的保险费率，但在目前的市场环境下，国内的保险人往往会停售那些需要调整费率的老产品而用一个新产品取而代之。 二、商业健康保险定价二、商业健康保险定价（一）商业健康保险定价概念和原则（一）商业健康保险定价概念和原则（二）健康保险定价的原理（二）健康保险定价的原理（

15、三）商业健康保险定价数理基础（三）商业健康保险定价数理基础（四）保费计算所需的统计资料（四）保费计算所需的统计资料（一）商业健康保险定价概念和原则（一）商业健康保险定价概念和原则1、健康保险定价的概念、健康保险定价的概念2、健康保险定价的基本原则、健康保险定价的基本原则（二）健康保险定价的原理（二）健康保险定价的原理1、共济原理、共济原理2、平衡原理、平衡原理（三）商业健康保险定价数理基础（三）商业健康保险定价数理基础1、大数法则、大数法则2、疾病分布与医疗费用分布、疾病分布与医疗费用分布3、分布拟合与索赔模型、分布拟合与索赔模型4、健康保险定价时的精算假定、健康保险定价时的精算假定（四）保费

16、计算所需的统计资料（四）保费计算所需的统计资料1、外部资料、外部资料2、内部资料、内部资料第三节第三节 商业健康保险的准备金商业健康保险的准备金一、保险准备金与健康保险准备金二、健康保险中比较重要的准备金（一）一年期健康保险的未满期责任准备金（二）长期和终身健康保险的未满期责任准备金（三）健康保险未决赔款准备金一、保险准备金与健康保险准备金保险准备金是保险人为了承担未到期的保险责任和处理未决保险赔款而从保险费收入中提存的一种准备资金。保险准备金的分类很多，如何以按照评估基础、评估时间和负债项目等进行划分。通常按照负债项目划分提存的保险准备金有三类：责任准备金、未决赔款准备金和总准备金等。二、健

17、康保险中比较重要的准备金（一）一年期健康保险的未满期责任准备金（二）长期和终身健康保险的未满期责任准备金（三）健康保险未决赔款准备金第四节第四节 健康保险的精算监管健康保险的精算监管一、健康保险费率的监管一、健康保险费率的监管二、健康保险的定价监管二、健康保险的定价监管三、健康保险准备金提取的法定基础三、健康保险准备金提取的法定基础四、健康保险偿付能力监管的指标和方法四、健康保险偿付能力监管的指标和方法第五节第五节 商业健康保险产品的设计开商业健康保险产品的设计开发发一、健康保险产品设计原则二、健康保险产品设计应考虑的几个因素一、健康保险产品设计原则1、市场原则、市场原则2、简明原则、简明原则

18、3、互补原则、互补原则4、平衡原则、平衡原则二、健康保险产品设计应考虑的几个因素1.投保范围投保范围2.保险责任保险责任3.责任免除责任免除4.保险期限保险期限5.续保续保7.投保人解除合同的处理投保人解除合同的处理8.核保核保9.理赔理赔10.其他因素其他因素健康保险管理办法健康保险管理办法第五章第五章 精算要求精算要求第三十三条第三十三条 经营健康险业务的保险公司应按照中国保监会有关规定上报经营健康险业务的保险公司应按照中国保监会有关规定上报上一年度的精算报告或准备金评估报告，其中应详细报告健康保险的上一年度的精算报告或准备金评估报告，其中应详细报告健康保险的准备金计算基础、方法、结果以及

19、对公司偿付能力的影响，并由精算准备金计算基础、方法、结果以及对公司偿付能力的影响，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。责任人遵循审慎原则签字确认。第三十四条第三十四条 对已经发生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔对已经发生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔案，保险公司应提取已发生已报案未决赔款准备金。案，保险公司应提取已发生已报案未决赔款准备金。 保险公司应采用逐案估计法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备保险公司应采用逐案估计法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金。金。 保险公司应详细报告逐案估计法的基础数据、参数设定和估计方保险公司应详细报告逐案估计法的基础数据、参数设定和估计方

20、法，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。法，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。 保险公司精算责任人不能确认估计方法的可靠性保险公司精算责任人不能确认估计方法的可靠性,或者保险公司相或者保险公司相关业务的经验数据不足关业务的经验数据不足3年，应按照已经提出的索赔金额提取已发生已年，应按照已经提出的索赔金额提取已发生已报案未决赔款准备金。报案未决赔款准备金。健康保险管理办法健康保险管理办法第五章第五章 精算要求精算要求第三十五条第三十五条 对已经发生保险事故但尚未提出的赔偿或给付，保险公对已经发生保险事故但尚未提出的赔偿或给付，保险公司应提取已发生未报案未

21、决赔款准备金。司应提取已发生未报案未决赔款准备金。 保险公司应根据险种的风险性质和经验数据等因素，应至少采保险公司应根据险种的风险性质和经验数据等因素，应至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的两种方法评估法中的两种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的最大值确定最佳已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。估计值。 保险公司应详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、保险公司应详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设定，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算方法和参数设定，并

22、说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。计算结果的可靠性。 保险公司精算责任人如果判断数据基础不能确保计算结果的可保险公司精算责任人如果判断数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者保险公司相关业务的经验数据不足靠性，或者保险公司相关业务的经验数据不足3年，保险公司可以年，保险公司可以按照不低于该会计年度实际赔款支出的按照不低于该会计年度实际赔款支出的10提取已发生未报案未决提取已发生未报案未决赔款准备金。赔款准备金。健康保险管理办法健康保险管理办法第五章第五章 精算要求精算要求第三十六条第三十六条 对短期健康保险业务，保险公司应当提取未到期责任准备对短期健康保险业务，保险公司应当提

23、取未到期责任准备金。金。 短期健康保险的未到期责任准备金的提取，应当采用下列方法之一：短期健康保险的未到期责任准备金的提取，应当采用下列方法之一：（一）二十四分之一毛保费法（以月为基础计提）；（二）三百六十五（一）二十四分之一毛保费法（以月为基础计提）；（二）三百六十五分之一毛保费法（以天为基础计提）；（三）根据风险分布状况可以采分之一毛保费法（以天为基础计提）；（三）根据风险分布状况可以采用其他更为谨慎、合理的方法，提取的未到期责任准备金不得低于方法用其他更为谨慎、合理的方法，提取的未到期责任准备金不得低于方法（一）和（二）所得结果的较小者。（一）和（二）所得结果的较小者。第三十七条第三十七

24、条 短期健康保险的未到期责任准备金的提取金额应不低于以短期健康保险的未到期责任准备金的提取金额应不低于以下两者中较大者：（一）预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入下两者中较大者：（一）预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入之后的余额；（二）在责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金之后的余额；（二）在责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金额。额。 当未到期责任准备金不足时，应提取保费不足准备金，提取的保费当未到期责任准备金不足时，应提取保费不足准备金，提取的保费不足准备金应能弥补未到期责任准备金和上述两者较大者之间的差额。不足准备金应能弥补未到期责任准备金和上述两者较大者之间的差额

25、。第三十八条第三十八条 保险期限超过一年的健康保险业务的责任准备金的计提办保险期限超过一年的健康保险业务的责任准备金的计提办法应当按照中国保监会的有关规定执行。法应当按照中国保监会的有关规定执行。本章小结本章小结保险精算学是一门以概率论和数理统计为基础，综合运用经济、人口和社会等多学科知识，主要从数量方面研究保险经营管理的规律，为保险公司或其他各类保险机构的经营管理提供决策依据和数量工具的专门学科。健康保险精算所要解决的问题包括疾病发生风险的估计、健康保险定价、准备金提存、偿付能力估计、盈利能力估计、新险种的设计开发等。保险费是投保人向保险人购买保险时所支付的价格，而保险费率是每一元保额应收取

26、的保险费。保险费和保险费率之间的关系是：保险费=保险费率保险金额。商业健康保险的精算工作主要分为三大部分：费率的厘定、赔付率的计算和准备金的提取。其中主要任务就是费率的厘定，即所谓的定价。健康保险产品定价是健康保险精算中最重要的一项工作，定价工作贯穿于业务管理工作的始终，是健康险经营管理的基础工作之一。定价是否恰当，关系到保单的销售以及后期赔付率的高低和公司经营的稳健与否。保费和费率根据不同的标准有多种划分方式。例如，可将费率划分为纯费率和附加费率，法定费率、协会费率和市场费率，个人健康险费率和团体健康险费率，合理费率、充足费率和公平费率等。本章小结本章小结定价是由精算师根据健康保险的精算原理

27、，利用一定的统计资料确定健康保险产品价格的过程。健康保险的定价必须遵循保费充足、合理、有竞争性和公平的原则。平衡原则是商业健康保险保费计算中的主要原则，应用中形成了自然保费、平准保费和等级保费等几种保费制度。在定价中，精算师需要应用到概率论、大数法则和利息理论等许多数学原理和公式，有时数据的需要借助于电子计算机来完成。健康保险定价比人寿保险更为复杂，定价中要考虑多种因素，包括索赔总额、费用、等待期、免赔额、保单的续保率或失效率、利率及安全余量等。在团体健康保险定价中，还要考虑该团体的规模和理赔经验，然后精算师可以确定对该团体采取手册费率法、经验费率法或是混合费率法。在健康保险产品定价之前必须作

28、出一系列精算假定，在进行一年期健康保险定价时需要作出的精算假定包括疾病率、风险边际、费用率和利润等。在进行长期和终身健康保险定价时，还必须对被保险人的死亡过程，投资收益率、退保率和医疗费用的长期趋势作出假定。本章小结本章小结在计算个人健康保险的保险费时，首先要根据损失发生率和损失额度计算风险保费，在此基础上引入一定的安全边际计算纯保费，加上附加保费就可以确定毛保费了。团体健康保险的保费计算过程与个人健康保险略有差异，特别是附加保费部分较个人健康保险要低，同时往往还需要根据团体的大小和经验给付情况对按上述方法计算出的标准保险费加以调整。准备金计算是健康保险精算中另一项重要的工作，健康保险中比较重

29、要的准备金主要有一年期健康保险的未满期责任准备金、长期和终身健康保险的未满期责任准备金、健康保险未决赔款准备金等。健康保险精算与人寿保险精算有较大的差异，与其他非寿险业务的精算也不相同。鉴于保险定价在保险经营的重要性，世界各国对保险费率都存在不同程度的监管。本章小结本章小结险种的设计是对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同组合，从而形成满足消费者需求的保险商品的过程。保险公司往往投入大量的人力和物力从事险种开发工作。在产品设计时，应遵循1、市场原则；2、简明原则；3、互补原则；4、平衡原则。健康保险市场需求具有逆选择倾向，产品设计应务求定位准确，避免道德风险。健康

30、保险产品设计应考虑1.投保范围；2.保险责任；3.责任免除；4.保险期间；5.续保；6.保险费；7.投保人解除合同的处理；8.核保；9.理赔；10.年龄、性别、职业等其他因素。本章复习思考题本章复习思考题简述商业健康保险精算的基本概念？简述商业健康保险精算的基本思想？商业健康保险精算的基本任务是什么?什么是商业健康保险产品定价？定价的基本原则有哪些？商业简述健康保险的定价过程什么是商业健康保险费率？影响费率厘定主要因素包括哪些?简述商业健康保险费率厘定的基本方法?简述商业健康保险定价的数理基础?平衡原理定价的保费制度有哪几种？商业健康保险一年期产品和长期（或终身）产品定价时有哪些主要精算假定？

31、什么是商业健康保险的准备金？有哪几种类型？常见的健康保险准备金有哪几种主要形式？简述商业健康保险产品设计的原则？商业健康保险产品设计时应考虑哪些因素？案 例新型农村合作医疗测算主要内容主要内容一、测算的基本思想一、测算的基本思想二、测算所需基本信息及收集二、测算所需基本信息及收集（基线资料与费用（基线资料与费用资料）资料）三、影响农村新型合作医疗测算的因素三、影响农村新型合作医疗测算的因素四、测算的方法与步骤四、测算的方法与步骤1、保大病的测算方式、保大病的测算方式2、保大病和保门诊的测算方式、保大病和保门诊的测算方式3、合作医疗运行中的费用调整、合作医疗运行中的费用调整测算的基本思想测算的基

32、本思想1 1、目标、目的和意义、目标、目的和意义2 2、测算与精算、测算与精算3 3、测算的原则、测算的原则4 4、新型合作医疗模式选择与测算、新型合作医疗模式选择与测算测算与精算新型农村合作医疗测算： 新型农村合作医疗测算是在明确的政策目标和原则指导下，以保证专门筹集的合作医疗保险基金“收支平衡” ，并实现该专门基金保障农民不会“因病致贫、因病返贫”的政策目标的医疗费用平衡计算方法。其原理是“寻求人群疾病发生次数（N）和不同级别医疗机构中次均支付额度（T）分布”所引起的医药费用与专门保险基金之间如何保持平衡关系。新型农村合作医疗费用测算是为农村医疗保险的管理与决策服务。测算与精算精算：是一门

33、以概率论和数学统计为基础，结合人口学、经济学、社会学、金融和保险理论等多学科知识，对各种经济活动中的未来财务风险进行分析、评估和管理的数量分析方法。理论基础: 1.风险理论（概率理论基础）；2.利息理论；3.卫生服务需求与利用；4.保险理论。基本思想:制定保险费遵循：“收支相抵”原则医疗保险精算所要解决的问题包括疾病发生风险的估计、医疗保险定价、准备金提存、偿付能力估计、盈利能力估计、新险种的开发等。新型农村合作医疗测算的原则 商业健康保险精算原则： “收支相抵” 保费=纯保费+附加保费1.弥补异常风险损失的附加保费2.弥补保险人经营费用的附加保费3.为保险人提供利润的附加保费n合作医疗测算原

34、则： “以收定支，量入为出，收支平衡”医疗保险补偿基金= 医药补偿费+管理费+风险储备金医疗保险补偿基金= 医药补偿费+管理费+风险储备金新型合作医疗模式选择与测算 合作医疗保障模式选择自助互保型 “保大”与“保小”。 “大大”指住院指住院/大额费用；大额费用； “小小”指门诊服务指门诊服务/小额费用小额费用 取决于筹资的水平和政策目标：取决于筹资的水平和政策目标： 可及性？反贫困？它们之间的权衡可及性？反贫困？它们之间的权衡 保险方案决定测算方式的选择 测算的原理是基于“寻求农村人群疾病发生次数（N）和不同级别医疗机构中次均支付额度（T）分布”所引起的医药费用与专门保险基金之间保持平衡关系的

35、数学计算过程。几种医疗保险模式比较新型农村合作医疗城镇职工基本医疗商业健康保险备注经办主体政府机构政府机构公司性质互助保障社会保险商业保险保障水平低低不定筹资测算测算+精算精算保费纯保费纯保费纯保费+附加保费参保形式自愿强制自愿管理部门卫生部门劳动保障部门保监委管理机构合管会基金管理中心各保险公司几种医疗保险方案比较形式补偿方案1方案2方案3门诊医疗+ + +药品+ + +住院医疗+ + +药品+ + +门诊+住院医疗+ + +药品+ + +其他保险方案确定决定测算方式 政策目标价值取向决定了保险方案选择 保险方案选择决定了基金分配 1 1、基金筹集、基金筹集 农民个人缴纳，集体支持和政府补助

36、农民个人缴纳，集体支持和政府补助 基金筹集单位以县（市）或乡镇为单位基金筹集单位以县（市）或乡镇为单位 2 2、基金使用分配、基金使用分配 按用途分为按用途分为医疗基金医疗基金、风险基金风险基金和和储备基金储备基金 按级别分为按级别分为村基金村基金、乡基金乡基金和和县基金县基金 3 3、基金的补偿与支付、基金的补偿与支付 分为补偿内容和补偿比分为补偿内容和补偿比 分为项目付费、单元付费和病种付费分为项目付费、单元付费和病种付费 基金总量影响测算方式测算的基本模式基金分配超常风险准备金合作医疗总补偿费用构成管理费上一级县（市）乡村上一级县(市)乡上一级县（市）乡村门诊补偿费用住院补偿费用其他费用

37、测算的基本模式基金测算总医疗补偿费用=门诊补偿费用+住院补偿费用+超常风险准备金 门诊补偿费用 = （村级门诊次均费用村级年门诊率村级门诊补偿比村级门诊保险因子）+（乡级门诊次均费用乡级年门诊率乡级门诊补偿比乡级门诊保险因子）+（县级门诊次均费用县级年门诊率县级门诊补偿比县级门诊保险因子）+（县级以上门诊次均费用县级以上年门诊率县级以上门诊补偿比县级以上门诊保险因子） 该县参加合作医疗的总人口数 住院补偿费用= （乡级住院次均费用乡级年住院率乡级住院补偿比乡级住院保险因子）+（县级住院次均费用县级年住院率县级住院补偿比县级住院保险因子）+（县级以上住院次均费用县级以上年住院率县级以上住院补偿比

38、县级以上住院保险因子）该县参加合作医疗的总人口数 超常风险准备金 = 总医疗补偿费的5%8%几个关于测算有关的概念1、 保险因子保险因子 衡量随补偿比变化引起医药费用增加程度的一个指标。 f(R)=1+BR 其中： f(R)就是保险因子，B是待定系数，R有效补偿比。如何确定保险因子如何确定保险因子1、 乡级门诊保险因子乡级门诊保险因子 =1+1.96（乡级门诊补偿比（乡级门诊补偿比-0.2）2、 县级门诊保险因子县级门诊保险因子 =1+1.31（县级门诊补偿比（县级门诊补偿比-0.2）3、 乡级住院保险因子n =1+1.19（乡级住院补偿比-0.2）4、 县级住院保险因子n =1+1.10（县

39、级门诊补偿比-0.2）几个关于测算有关的概念2、 补偿比补偿比对参加新型合作医疗农村居民发生医疗费用的补偿比例。补偿比例确定依据补偿比例确定依据 政策价值取向政策价值取向 补偿方案设计补偿方案设计 农村居民发生疾病的风险农村居民发生疾病的风险 疾病发生的频度疾病发生的频度 疾病的严重程度疾病的严重程度一般而言，不同级别医疗服务机构补偿比例是不同的。针对合作医疗而言，一般级别越低的医疗服务机构，门诊或住院的补偿比例越高（引导患者在基层就诊，同时节约费用）；也可以采取级别越高的医疗服务机构，补偿比例越高(保大病，切实减轻患者经济负担)。具体采取何种方式，取决于医疗保障的政策目标。几个关于测算有关的

40、概念3、 增加系数增加系数对下一年度总医疗补偿费用测算需考虑增加系数。即：当期医疗补充费=基期总医疗补偿费用增加系数考虑增加系数因素：医药价格正常增长、保险因子影响等 对已开展合作医疗，进行方案设计与补偿比调整非常重要。 补偿比的确定可以按照经验法（粗估法）、平衡法、精算法（数学模型）等方法确定。 三、影响农村新型合作医疗测算的因素三、影响农村新型合作医疗测算的因素1、政策目标与方案选择、政策目标与方案选择 补偿范围确定：基本医疗服务2、合作医疗管理机制与管理水平、合作医疗管理机制与管理水平3、医疗保健网络建设水平、医疗保健网络建设水平4、地方经济发展水平与医疗费用水平、地方经济发展水平与医疗

41、费用水平5、当地健康状况（需求与利用）、当地健康状况（需求与利用）6、文化与心理、文化与心理测算的方法与步骤测算的方法与步骤(一一)资料收集资料收集1、收集数据的内容、收集数据的内容主要收集农民收入状况主要收集农民收入状况和近几年（最好不低于和近几年（最好不低于3年）农村居民卫生服年）农村居民卫生服务需求与利用及门诊、住院费用调查。务需求与利用及门诊、住院费用调查。 当地社会经济发展水平与农民收入状况 人口学资料 分市、县、乡镇、村的医疗总费用及费用构成 不同级别医疗机构人均门诊、住院医药费；处方费用、床日费用；不同病种支付费用 分级住院人群分段医疗费用2、收集数据方法及其优缺点、收集数据方法

42、及其优缺点 从卫生服务提供者处收集从卫生服务提供者处收集 县（市）医院财务报表 乡镇医院财务报表 主管部门 从病人处收集从病人处收集 普查： 抽样调查：抽样方法与样本量确定 分层随机抽样，总体的15或按公式 农村居民的入户调查和对医疗服务机构的调查 对农民收入和当地社会经济情况的调查 出院人数的10%抽样 从第三方收集从第三方收集 保险管理机构（二）计算居民住院（门诊）服务利用的频度及每次住院（二）计算居民住院（门诊）服务利用的频度及每次住院费用（乡卫生院、县医院及县以上医院分别测算）费用（乡卫生院、县医院及县以上医院分别测算）（三）设定乡卫生院、县医院及县以上医院住院的补偿比（三）设定乡卫生

43、院、县医院及县以上医院住院的补偿比（四）初步测算补偿费用（四）初步测算补偿费用（五）估计保险因子或利用已有的保险因子（五）估计保险因子或利用已有的保险因子（六）估计增加系数（六）估计增加系数（七）利用保险因子和增加系数，对第四步得到的结果做（七）利用保险因子和增加系数，对第四步得到的结果做进一步的调整进一步的调整（八）如认为有必要，设定起付点和封顶线，对扣除了起（八）如认为有必要，设定起付点和封顶线，对扣除了起付点以下和封顶限以上的费用后，再作测算，以求得收付点以下和封顶限以上的费用后，再作测算，以求得收支平衡。支平衡。测算所需基本信息及收集测算所需基本信息及收集q 疾病频率疾病发生次数及分布

44、1. 疾病发生离散型分布2. 分布形式：二项分布、泊松分布、负二项分布q 疾病严重程度每次赔付额度q 医疗费用分布个体模型与聚合模型不同级别医疗机构医疗费用情况不同级别医疗机构医疗费用情况时间时间级别级别医疗医疗总总费用费用门诊门诊人人次数次数 门诊总门诊总费用费用住院住院人人次数次数住院总住院总费用费用其他费用其他费用备注备注1上一级上一级市市县市县市乡镇乡镇村村2上一级上一级市市县市县市乡镇乡镇村村单位：元时间可以是月、季、年不同级别医疗机构住院医疗费用构成情况不同级别医疗机构住院医疗费用构成情况时间级别平均住院天数住院总费用检查费治疗费放射费手术费化验费输血费接生费床位费药品费用其他费用

45、备注西药费中药费其它1上级注明不注明不予报销予报销的自费的自费药品费药品费用用市县市乡镇村2上级市县市乡镇村单位：元时间可以是月、季、年某年不同年龄住院病人医疗费用支付情况某年不同年龄住院病人医疗费用支付情况年龄段住院人次数住院总费用平均住院费用药品费用其他费用备注西药中药2030405060708090合计单位：元注明不予报销的自费药品费用。不同病种医疗费用支付情况不同病种医疗费用支付情况病种住院人次数平均住院天数医疗总费用药品费诊疗费其他费用备注西药中药病种1病种2病种3病种4病种5病种5病种5合计单位：元注明不予报销的自费药品费用。不同医疗费用段支付情况不同医疗费用段支付情况费用段人次数

46、合计构成%医疗费用合计构成%诊疗费药品费其他费用构成%备注西药中药100-注明注明不予不予报销报销的自的自费药费药品费品费用。用。200-300-.1000-10000-合计单位：元低端2.5%或5%人数高端2.5%或5%人数低端2.5%或5%的费用高端2.5%或5%的费用受益人口（覆盖率）费用构成比重某县（乡）不同月份医疗费用支付情况某县（乡）不同月份医疗费用支付情况月份门诊住院 人次 费用药品费构成（%） 人次 费用药品费构成（%） 12345612合计单位：元注明不予报销的自费药品费用。四、测算实例四、测算实例 方法与步骤方法与步骤1、保大病的测算模型、保大病的测算模型某市农村人口某市农

47、村人口60万人。万人。19962002年度，村、乡镇和县市三级医疗服务机构年度，村、乡镇和县市三级医疗服务机构医疗费用支付情况见下表，现计划按户医疗费用支付情况见下表，现计划按户为为单位，每人筹集单位，每人筹集10元医疗费用，财政拨付元医疗费用，财政拨付20元元/每人进行互助式新型合作医疗，并计每人进行互助式新型合作医疗，并计划于划于2003年启动，保证合作医疗基金能够年启动，保证合作医疗基金能够收支平衡，合作医疗能够顺利运行，试对收支平衡，合作医疗能够顺利运行，试对该市开展新型合作医疗的补偿比比例进行该市开展新型合作医疗的补偿比比例进行测算。提出可能还需要些什么资料测算。提出可能还需要些什么

48、资料?资料表表1.1.某市农村合作医疗费用统计情况（某市农村合作医疗费用统计情况（1） (万元) 表表2.2.某市农村合作医疗费用统计情况（某市农村合作医疗费用统计情况（2） 表表3.3.某县（市）医疗机构住院患者各费用段情况某县（市）医疗机构住院患者各费用段情况 表表1.1.某市农村合作医疗费用统计情况某市农村合作医疗费用统计情况( (1)年度级别医疗费用支付总计业务收入费用合计收入构成 服务内容门诊住院其他医疗药品其他2001县市乡镇村合计2002县市乡镇村合计合计单位：万元表表2.2.某市农村合作医疗费用统计情况某市农村合作医疗费用统计情况( (2)年度与机构门诊住院门诊人次数总费用小计

49、(万元) 次均费用(元) 其中住院人次数 总费用小计(万元) 次均住院费用(元） 住院床日费用(元) 其中药品费治疗费药品费2002县市乡镇村合计2 003县市乡镇村合计合计单位：元可以分不同级别的医疗机构统计不同起付线可能补偿的人群范围不同起付线可能补偿的人群范围 起付线（元）补偿覆盖的住院人数（%）10099.520099.230098.540097.850096.960095.870094.780093.590091.9100082.0不同起付线可能补偿的人群范围不同起付线可能补偿的人群范围 起付线（元）住院人数比例（%）累计比例（%）1000-1.9%1.91200-1.4%3.413

50、00-1.1%4.51400 -1.1%5.61500 -0.8%6.41600 -0.9%7.31700 -0.8%8.11800 -0.5%8.61900 -0.5%9.12000 -0.4%9.520004.8%14.3测算思路 方案选择：保大病+健康体检 合作医疗基金分配： 总专项经费：1800万元 健康体检费（ 4元/人60万人 = 240万） 超常风险准备金（1800万元5% = 90万元)。 医疗药品补偿费（ 余额: 1470万元） 测算就在于如何把1470万元医疗费用，按照政策目标，在“收支平衡”原则下，科学合理地补偿给发生住院的农村参保居民? 兼有风险储备金作用，同时可用于特

51、殊大额疾病的补偿分段支付补偿比例的测算分段支付补偿比例的测算 补偿费用段乡镇补偿比例(%)费用合计补偿费用 县市补偿比例(% )费用合计补偿费用费用合计总补偿费用合计 800 800-15005022711445197894242031501-250055182100502611314432312501-500060256154555463008024545001-10000652101166031518952530510001-1500070654665966316110915001-2000075322470201141233165合计972554162691325881467单位：万元小

52、结小结 政策目标和保障方案的选择，直接影响医疗费用补偿比例的测算结果。本结果是在现有资料和确定了保障方案基础上的测算方式，是一个比较粗略的测算，但对确定较为合理医疗费用补偿比，保持基金平衡，具有一定的参考价值；按照合作医疗保险方案设计（大病）和该市2002年医疗服务运行情况，要实现运行基金的“收支平衡”，除外设置住院费用起付线（800元）和封顶线(20000元)外，补偿比的设计用上表中的分段补偿比例为恰当； 总费用中药品费用所占比例较高，提示在医疗服务中对药品费用的控制将对“收支平衡”意义是十分重要的； 对于当期年度的医疗费用测算应注意增长系数的确定。总费用一般要比基期年度高1020%左右费用

53、； 在费用测算中保险因子的作用必须予以考虑。补偿比过高，会引起医疗补偿费用的增加。 随着合作医疗的开展，相关信息的收集对测算，乃至精算都有十分重要的意义。因此，注重原始资料的积累十分重要。例2：2003年某县年某县300，000人参加合作医疗，人参加合作医疗，以家庭为单位，人均年筹资以家庭为单位，人均年筹资10元，各级政府对参元，各级政府对参保农民共补助保农民共补助20元元/人。该县拟选择只补住院的人。该县拟选择只补住院的模式。据基线调查的数据，可算得：农民在乡卫模式。据基线调查的数据，可算得：农民在乡卫生院的住院率为生院的住院率为1.8%，在县医院的住院率为，在县医院的住院率为2.0%；乡卫

54、生院的次均住院费为乡卫生院的次均住院费为400元，县医院的次均元，县医院的次均住院费为住院费为1100元；乡卫生院住院费超过元；乡卫生院住院费超过80元元/次次的病人占的病人占95%，县医院住院费超过，县医院住院费超过200元元/次的病次的病人占人占95%，医疗费超过，医疗费超过10000元为病人的元为病人的2%。当。当地的人均纯收入为地的人均纯收入为2500元。元。 基金分配基金分配 合作医疗管理委员会合作医疗管理委员会决定：农民的l0元存入个人帐户，用来支付门诊费用，并用30万元建立风险基金。因而，可用于补偿住院的基金只有570万元。 补偿比计算与确定补偿比计算与确定设定县级住院补偿比为设

55、定县级住院补偿比为60%60% 县级保险因子县级保险因子=1+1.10=1+1.10（0.60-0.200.60-0.20）=1.440=1.440设定乡级住院补偿比为设定乡级住院补偿比为70%70% 乡级保险因子乡级保险因子=1+1.19=1+1.19（0.70-0.200.70-0.20）=1.595=1.595总住院医药补偿费用= （乡级住院次均费用乡级年住院率乡级住院补偿比乡级住院保险因子）+（县级住院次均费用县级年住院率县级住院补偿比县级住院保险因子）+（县级以上住院次均费用县级以上年住院率县级以上住院补偿比县级以上住院保险因子）该县参加合作医疗的总人口数 = （4000.0180.

56、501.595）+（11000.0200.401.440） 300000 = 5524200 补偿住院的基金只有：补偿住院的基金只有：570570万元万元， 总补偿费为：总补偿费为： 552.42 552.42万元万元 这一方案基本是可行的这一方案基本是可行的。若设定起付点：乡级为若设定起付点：乡级为8080元，县级为元，县级为200200元；设封顶元；设封顶线为线为1000010000元。这时，需要：元。这时，需要：(1)(1)将在县医院住院且费用低于将在县医院住院且费用低于200200元的病人、在乡卫元的病人、在乡卫生院住院且费用低于生院住院且费用低于8080元的病人，从调查的样本中剔除；

57、元的病人，从调查的样本中剔除；(2)(2)把超过把超过1686616866元的病人的费用只算做元的病人的费用只算做1686616866元元( (因为因为16866-200=1666616866-200=16666元，按元，按60%60%的补偿比正好是的补偿比正好是l0000l0000元元) )；(3)(3)然后，重新计算平均住院费，然后，重新计算平均住院费，(4)(4)将这一平均数减将这一平均数减8080元元( (对乡级对乡级) )，或减，或减200200元元( (对县对县级级) )，把这样求得的差作为乡、县的次均住院费；，把这样求得的差作为乡、县的次均住院费；作业如果将乡、县住院率分别减小如

58、果将乡、县住院率分别减小5%5%，即分别为，即分别为l.71%l.71%和和1.9%1.9%；用这些数据按公式再计算一次。根据计算结果，用这些数据按公式再计算一次。根据计算结果，按收支平衡的原则判断是否需要调整。按收支平衡的原则判断是否需要调整。2、保大病和保门诊的测算模型、保大病和保门诊的测算模型 测算思路、方法与测算思路、方法与“保大病保大病/高高额医疗费用额医疗费用” 的测算思路和方法基的测算思路和方法基本一致。在基金分配上，划分出门本一致。在基金分配上，划分出门诊医药费用的补偿额度，并按照收诊医药费用的补偿额度，并按照收支平衡原则，确定门诊的补偿内容支平衡原则，确定门诊的补偿内容和补偿

59、比例即可。和补偿比例即可。五、几个其它参考的测算案例五、几个其它参考的测算案例 保险费调整、补偿比调整保险费调整、补偿比调整例例1. 眉山县广济乡卫星村，拟于眉山县广济乡卫星村，拟于1989年试行健年试行健康保险，入保者在村卫生站、乡卫生院和县医院的康保险，入保者在村卫生站、乡卫生院和县医院的门诊、住院医药费实行四种不同的补偿法，如下表门诊、住院医药费实行四种不同的补偿法，如下表第栏。为了测算保险费，第栏。为了测算保险费，1988年年1012月对拟入月对拟入保的保的1463人属保险范围的医药费作了登记，得下表人属保险范围的医药费作了登记，得下表第第(2)栏的人均月医药费栏的人均月医药费(由于三

60、个月的住院人数少，由于三个月的住院人数少，人均月医药费不稳定，故用附近条件相近的四个村人均月医药费不稳定，故用附近条件相近的四个村合计的每人月均医药费代替合计的每人月均医药费代替)，估计医药价格月增，估计医药价格月增长率为长率为2%，拟提取，拟提取8%的保险费作管理费，超常风的保险费作管理费，超常风险费暂不考虑，试估计每人应交多少保险费？若广险费暂不考虑，试估计每人应交多少保险费？若广济乡各村的健康保险费都是每人济乡各村的健康保险费都是每人7元，试估计卫生元，试估计卫生村的收支结余情况。村的收支结余情况。 调整人均月补偿医药费的计算 （1）人均月医疗费 补偿比% 保险因子 调整人均月补偿医疗费