临床路径PDCA分析

1、pdca案例一：问题背景：2021 年临床路径连续改进分析汇报7 / 7问题：临床路径入径人数、入径率下降；自 2021 年 6 月开头执行临床路径治理， 最初入径病种 12 种，涉及 8 个科室， 2021 年全年临床路径总入径数： 1158 人次，完成人数 879，中途退出人数 279， 入径率 55.89%，入组完成率 75.9%，好转治愈率 75.82%，2021 年 1-6 月份临床路径执行评判、成效评判连续下降（详见下图），因此由张守仁院长组织争论整 改此项问题；未入径完成中途退出入径率入组完成率1 月111561940.32%74.67%2 月11135827.92%81.40%

2、3 月12235926.51%79.55%4 月13126921.08%74.29%5 月114331529.63%68.75%6 月12531723.31%81.58%目标:提高临床路径执行率，使临床路径执行情形至少达成三级医院指标：入径率达50%，入组完成率 70%；查找问题的缘由：一、信息数据搜集1、通过嘉和病历系统统计 2021 年及 2021 年上半年临床路径执行评判指标及成效评判指标的相关数据；2. 综合今创病案信息治理系统， 提取临床路径经济学评判数据及执行效率评判指标数据；（见附表 ：2021 年 1-6 月临床路径统计表及2021 年临床路径统计表）二、召开相关职能科室及临床

3、路径与单病种治理委员会成员会议1、 通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题显现的缘由，问题解决的瓶颈及应实行的整改措施； （ 详见各次会议记录摘要）2、 通过会议打算调整临床路径与单病种治理委员会成员，由张守仁院长亲自把关，任临床路径与单病种治理委员会组长，副组长：孙成宏院长，以及朱新 兵、陈维峰、范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员；并建立临床路径指导 评判小组；（见南医政字【 2021 】31 号发文）三、将收集的数据进行系统的分析1、 鱼骨图缘由分析患者缘由信息系统问题患者对路径不明白icd 编码更换患者不协作治疗嘉禾系统编码未更新患者提前出院新临床路径系统引进延误路径治理委员会

4、无作为科室人员入径积极性差对路径统计数据无分析路径保护工作不到位职能科室无任何监管执行流程不熟识临床路径入径及完成率下降监管问题临床医护人员2、 关联图缘由分析入院时已不符合入径时间窗患者不适合入径icd 编码不对接入径率下降路径系统更新拖延软件工程师保护不准时引入软件不配套患者自动出院患者合并其他严峻疾病医嘱软件与路径软件不对接完成率下降患者不接受路径治疗临床对路径的熟识不足临床路径执行力度下降路径执行流程不对显现并发症医护人员告知不到位科室重视度不足职能科室监管不足培训不到位科室路径保护工作不到位科室内监管不到位3、 缘由总结通过以上 2 种方法查找临床路径执行力下降的特性要因， 发觉诸多

5、缘由， 其中我们可以立刻解决也是 最直接的客观缘由为： 临床路径软件系统及 icd 编码不对接；其主观上最根本缘由为：职能科室监管不到位；四、查找解决的方法1、通过会议，利用头脑风暴的方法聚集解决的方法； （详见各会议记录）2、制定临床路径改进的方案，并落实追踪，预留备选方案；3、成立及调整临床路径与单病种委员会及督导小组成员；科室建立临床路径与单病种治理小组；科室设立个案治理员负责上承下达；建立合理的品管体系；详细方案如下：1、 由于领导班子的交接，临床路径治理委员会成员重新调整，由张守仁院长任组长，孙成宏院长任副组长；成立临床路径与单病种指导评判小组，由孙成宏院长任组长，朱新兵、陈维峰任副

6、组长；2、 各科室成立临床路径与单病种治理小组，并设立个案治理员，并制定相应的职责；3、 修订临床路径工作实施方案，建立奖罚措施；4、 由科室临床路径与单病种治理小组商定并上报需要增加的临床路径病种；5、 由临床路径与单病种治理指导评判小组负责各科室临床路径个案治理员的培训，再由个案治理员负责科室成员的培训学习及临床路径的日常保护工作；6、 有设备科负责引进、更新临床路径系统，并准时联系软件工程师保护软件功能；7、 由临床路径与单病种指导评判小组托付医务科及质管办负责科室临床路径工作的督导检查工作，并对在科室发觉及科室反馈的问题进行争论、分析并查找解决方案；8、 初步设定利用一个季度的时间使临

7、床路径执行评判成效得到提升，并满意三级医院评审要求： 入径率50%,入组完成率 70%；下半年临床路径病种增加至 30 以上，并逐步增加病种及科室掩盖率；9、 通过临床路径的实施，降低医疗成本，规范诊疗经过，提升医疗服务，让患者得到更规范、合理的治疗；五、实施过程及检查督导1、 在调整临床路径与单病种委员会及指导评判小组后，下发通知，使科室成立各自的临床路径与单病种治理小组，形成品管模式；2、 于 2021 年 7 月 21 日制定并下发了临床路径工作实施方案 、临床路径知情同意告知制度及临床路径流程图 ；3、 增加临床路径病种由 7 个科室 12 个病种增至 33 个病种，涵盖科室 17 个

8、；（详见临床路径实施科室与病种目录）4、 2021 年 6 月下旬请临床路径系统的工程师对新增临床路径的科室个案治理员进行相关的培训；并驻扎我院4 天准时帮忙各科室解决所遇问题；5、 由临床路径软件工程师调整更新了icd编码；6、 于 8 月下旬由软件工程师完成临床路径与his 系统的对接， 并对全院临床路径个案治理员进行培训，培训其重新制作并治理保护路径系统；7、 由医务科组织对全院临床青年医师进行临床路径与单病种治理培训；（详见临床路径与单病种培训相关资料）8、 医务科负责临床路径与单病种的监管，对各科室运行情形进行统计分析；（详见 2021 年上半年临床路径执行情形分析及各次临床路径相关

9、督导检查）9、 制定了相应的奖罚措施并落实；（注： 1. 奖罚措施见医院治理方案2. 奖罚明细见临床路径完成嘉奖明细表）10、成立由牛明、李永贤、朱新兵、李长庆等组成的临床路径与单病种专项督查小组，对显现问题的科室进行督导并帮忙其即时整改；六、成果分析评判1、临床路径执行情形评判分析由上图可以明显看出我院临床路径执行情形自7 月份整改明显起到成效， 并连续上升， 且超额完成了三级医院评审细就对入径率及入组完成率的要求，入组人数大幅度提升由 6 月份每月 38 人次提升至8、9 月 200 余人次；2、 临床路径治疗成效评判临床路径病种名称治愈率急性阑尾炎81.33%脑梗塞87.83%急性 st

10、 段抬高心肌梗死48.00%股骨干骨折75.00%腹股沟疝83.64%慢性硬脑膜下血肿临床路径83.33%下肢静脉曲张88.24%前列腺增生症100.00%锁骨骨折91.67%内镜下胃息肉切除术52.38%2 型糖尿病100.00%过敏性紫癜100.00%自然临产阴道分娩临床路径表单83.64%子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程100.00%异位妊娠71.43%社区获得性肺炎62.50%腮腺多形性腺瘤100.00%慢性扁桃体炎临床路径66.67%支气管肺炎50.00%慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径100.00%隐睾100.00%乳腺良性肿瘤33.33%短暂性脑缺血发作73.17%由上图可以看出

11、，多数临床路径病种的第三季度治愈率较其次季度有所提高；3、 临床路径效率评判（住院日）暂缺数据4、 临床路径经济评判（住院费用）暂缺数据评判总结：成果：1、 通过整改第三季度临床路径的执行评判及成效评判均得到了提高；2、 形成了系统的临床路径治理体系，有制度、有品管组织、有方案、有措施、有奖罚；3、 路径病种增加、科室涵盖率增加；评判：1、 取得的成果说明本次整改有成效，可根据此整体治理模式连续进行；2、 临床路径的经济评判（住院费用） 、效率评判（住院日），未见明显改进，需要对此方面问题作出分析争论并制定整改措施；3、 个别科室虽然入径率达成，但是入径人数过少，比如儿科，已由牛明等临床路径督导小组下科室调查并督促其整改；七、下一步方案及目标目标：连续提升入径人数、入径率，并保证入径质量方案：1、连续根据临床路径工作实施方案执行临床路径的