《心包疾病》ppt课件

1、心心 包包 疾疾 病病漯河医专内科教研室漯河医专内科教研室漯河医专第漯河医专第3附属医院内附属医院内1科科李李 阳副主任医师阳副主任医师心心 包包 疾疾 病病心包的解剖心包的解剖心包是包裹心脏的密闭液囊心包是包裹心脏的密闭液囊内层是浆膜为心包的脏层，严密粘内层是浆膜为心包的脏层，严密粘附在心脏及冠状血管的外表上附在心脏及冠状血管的外表上外层是纤维膜为心包的壁层，和胸外层是纤维膜为心包的壁层，和胸骨、隔及大血管壁的外膜层交融成骨、隔及大血管壁的外膜层交融成结实的衔接物结实的衔接物腔内有少量液体，约为腔内有少量液体，约为20203030毫升毫升心包的主要生理功能心包的主要生理功能固定心脏在纵隔内位

2、置防止大血管的扭曲固定心脏在纵隔内位置防止大血管的扭曲减少心脏活动时心脏与周围组织间的磨擦减少心脏活动时心脏与周围组织间的磨擦协调左、右心室功能的相互作用协调左、右心室功能的相互作用维持心室的正常顺应性，维护心脏不致过度扩张维持心室的正常顺应性，维护心脏不致过度扩张减缓或防止临近器官的感染向心脏分散减缓或防止临近器官的感染向心脏分散心室射血产生心包腔内负压利于心房充盈心室射血产生心包腔内负压利于心房充盈心包疾病心包疾病 心包疾病包括先天性缺陷、心心包疾病包括先天性缺陷、心包炎干性、渗出性、渗出性缩窄包炎干性、渗出性、渗出性缩窄性、缩窄性、心包肿瘤、心包囊性、缩窄性、心包肿瘤、心包囊肿等。肿等。

3、心包疾病分类法心包疾病分类法根据心包病损缘由能否原发于心包；分为原根据心包病损缘由能否原发于心包；分为原发性和继发性心包疾病发性和继发性心包疾病据起病过程分为急性和慢性心包疾病据起病过程分为急性和慢性心包疾病根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包炎、根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包炎、心包填塞和缩窄性心包炎心包填塞和缩窄性心包炎按临床表现分为急性心包炎、心包积液和缩按临床表现分为急性心包炎、心包积液和缩窄性心包炎窄性心包炎急性心包炎急性心包炎acute acute pericarditispericarditis 急性心包炎是由于心包脏层和壁层的急性炎症引起的，以胸痛、心包摩擦音为特征的临床综合

4、征，表现为干性、纤维素性或渗出性心包炎症。病因病因急性非特异性特发性急性非特异性特发性感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等立克次体等本身免疫：风湿热及其他结缔组织疾本身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风脉炎、类风 湿关节炎湿关节炎 病因病因肿瘤：原发性、继发性如肺癌肿瘤：原发性、继发性如肺癌代谢疾病：尿毒症、痛风代谢疾病：尿毒症、痛风物理要素：外伤、放射性物理要素：外伤、放射性临近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、临近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、自动脉夹层、肺梗死自动脉夹层、肺梗死心肌梗

5、死后综合征、心包切开后综合征心肌梗死后综合征、心包切开后综合征病理病理急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性：急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性：纤维蛋白性：在急性期，心包壁层和脏层上纤维蛋白性：在急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出出渗出性：随后如液体添加，那么转变为渗出渗出性：随后如液体添加，那么转变为渗出性，常为浆液纤维蛋白性，液体量可由性，常为浆液纤维蛋白性，液体量可由100ml100ml至至2 23L3L不等，多为黄而清的液体不等，多为黄而清的液体病理病理积液普通在数周至数月内吸收，但可伴积液普通在数周至数月内吸收，但可伴随发

6、生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄心包液体也可在较短时间内大量积聚引心包液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞起心脏压塞急性心包炎时，心外膜下心肌有不同程急性心包炎时，心外膜下心肌有不同程度的炎性变化，如范围较广可称为心肌度的炎性变化，如范围较广可称为心肌心包炎心包炎【病理】【病理】【病理】【病理】【病理】【病理】【病理】【病理】病理病理【病理】【病理】 临床特征性表现为：胸痛、心包摩擦音及心电图上特异的ST-T改动。 常有发热，或与原发疾病有关的一些表现。以及非特异表现如全身不适、呼吸浅快、咳嗽等。临床表现临床表现典型胸痛为胸骨后和心前区锋利的刀割样痛典型胸痛

7、为胸骨后和心前区锋利的刀割样痛或钝痛，放射到颈部或钝痛，放射到颈部亦可表现为心前区压迫感并放射到左肩和左亦可表现为心前区压迫感并放射到左肩和左上臂上臂疼痛可随体位而改动，仰卧时加重，坐位前疼痛可随体位而改动，仰卧时加重，坐位前倾那么缓解倾那么缓解约约50%50%的急性心包炎病人无胸痛的急性心包炎病人无胸痛胸胸 痛痛心包摩擦音心包摩擦音典型的心包摩擦音为在胸部外表典型的心包摩擦音为在胸部外表呈表浅的抓刮样粗糙的高频音，具收缩期、呈表浅的抓刮样粗糙的高频音，具收缩期、舒张早期和晚期三个成分，收缩期最易听及舒张早期和晚期三个成分，收缩期最易听及通常在胸骨左缘三、四肋间，或胸骨旁线与通常在胸骨左缘三、

8、四肋间，或胸骨旁线与锁骨中线之间锁骨中线之间坐位前倾呼气后屏气时听得最清楚，不向他坐位前倾呼气后屏气时听得最清楚，不向他处传导。处传导。心电图变化心电图变化 继发于心外膜下心肌炎症损伤的心电图继发于心外膜下心肌炎症损伤的心电图特异性特异性ST-TST-T改动。改动。 早期变化为早期变化为STST段普遍呈弓背向下抬高，段普遍呈弓背向下抬高，T T波直立，可继续数小时至数日；随后波直立，可继续数小时至数日；随后STST段逐段逐渐下降到等电位线上，渐下降到等电位线上，T T波变低平；继而大多波变低平；继而大多数导联上数导联上T T波变为倒置。最后波变为倒置。最后T T波可恢复正常。波可恢复正常。实验

9、室检查：可有非特异性炎症性反响，实验室检查：可有非特异性炎症性反响，如白细胞计数和红细胞沉降率增高；心外膜如白细胞计数和红细胞沉降率增高；心外膜下浅层心肌受累时，血清下浅层心肌受累时，血清CK-MBCK-MB可轻、中度升可轻、中度升高。高。胸部胸部X X线：如心影增大，提示心包积液线：如心影增大，提示心包积液250ml250ml；能够提供病因诊断线索；能够提供病因诊断线索；超声心动图：可探及不同程度的心包积液。超声心动图：可探及不同程度的心包积液。急性心包炎诊断急性心包炎诊断 根据典型胸痛、心包摩擦音和典型心电图改动，可诊断急性心包炎。 胸痛应与急性心肌梗死、心绞痛、胸膜炎、自发性气胸、自动脉

10、夹层等鉴别急性心包炎治疗急性心包炎治疗主要针对原发病因治疗主要针对原发病因治疗卧床休憩卧床休憩缓解疼痛：可选解热消炎镇痛药如阿斯匹林、缓解疼痛：可选解热消炎镇痛药如阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬；以及可待因、度冷丁、吲哚美辛、布洛芬；以及可待因、度冷丁、吗啡。严重胸痛不缓解，可试用肾上腺皮质吗啡。严重胸痛不缓解，可试用肾上腺皮质激素，如强的松激素，如强的松一旦出现心包填塞应及时心包穿刺引流一旦出现心包填塞应及时心包穿刺引流心包积液心包积液任何缘由的心包炎症性反响，引起心包任何缘由的心包炎症性反响，引起心包腔内液体量添加超越腔内液体量添加超越5050毫升即出现心包积液。毫升即出现心包积液。慢性者常见

11、病由于非特异性或病毒性、慢性者常见病由于非特异性或病毒性、恶性肿瘤、结核、尿毒症、黏液性水肿、结恶性肿瘤、结核、尿毒症、黏液性水肿、结缔组织病和放射等。缔组织病和放射等。血性心包积液常见于恶性肿瘤和结核，血性心包积液常见于恶性肿瘤和结核，也可见于非特异性或病毒性、放射、结缔组也可见于非特异性或病毒性、放射、结缔组织病、尿毒症、心脏损伤后等。织病、尿毒症、心脏损伤后等。心包积液心包积液心包积液可为浆液性、浆液纤维蛋白性、心包积液可为浆液性、浆液纤维蛋白性、血性、浆液血性或脓性。血性、浆液血性或脓性。正常心包腔内压等于胸腔内压，随呼吸周正常心包腔内压等于胸腔内压，随呼吸周期变动，吸气时胸腔内压下降

12、右室充盈压添加，期变动，吸气时胸腔内压下降右室充盈压添加，左室充盈压减少。心脏压塞时，吸气时自动脉左室充盈压减少。心脏压塞时，吸气时自动脉收缩压下降收缩压下降1.3kPa (10mmHg)1.3kPa (10mmHg)，脉搏明显减，脉搏明显减弱称为奇脉弱称为奇脉病理病理心包积液心包积液 心包积液所致心包压塞取决于积液的心包积液所致心包压塞取决于积液的量、积聚的速度、心包的顺应性和体循环量、积聚的速度、心包的顺应性和体循环充盈形状。充盈形状。 留意包积液导致心包腔内压力升高、留意包积液导致心包腔内压力升高、心脏受压迫，影响心室舒张充盈，足以防心脏受压迫，影响心室舒张充盈，足以防碍血液进入心室、导

13、致体循环及肺循环静碍血液进入心室、导致体循环及肺循环静脉压升高时称为心包压塞。脉压升高时称为心包压塞。病理病理心包积液心包积液少至中等量心包积液，特别在慢性心包积少至中等量心包积液，特别在慢性心包积液时，大多无病症液时，大多无病症快速心包积液或大量心包积液时可出现心快速心包积液或大量心包积液时可出现心包压塞包压塞大量心包积液亦可压迫临近的构造可产生大量心包积液亦可压迫临近的构造可产生吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、呃逆、声嘶、恶吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、呃逆、声嘶、恶心、腹胀等病症心、腹胀等病症临床表现临床表现心包积液心包积液 心浊音界增大，心尖搏动减弱或消逝，心音心浊音界增大，心尖搏动减弱或消逝，

14、心音遥远或消逝，左肩胛下区呈浊音伴支气管呼吸音。遥远或消逝，左肩胛下区呈浊音伴支气管呼吸音。大量心包积液时髦可有呼吸加快，心动过速，颈大量心包积液时髦可有呼吸加快，心动过速，颈静脉怒张和奇脉，血压降低，部分可见肝肿大、静脉怒张和奇脉，血压降低，部分可见肝肿大、腹水和周围水肿。腹水和周围水肿。 急性心包积液心界常无明显增大而心脏搏动急性心包积液心界常无明显增大而心脏搏动不易扪及，心音遥远或消逝，颈静脉怒张和奇脉，不易扪及，心音遥远或消逝，颈静脉怒张和奇脉，四肢湿冷，低血压或休克。四肢湿冷，低血压或休克。临床表现临床表现心包填塞心包填塞临床表现临床表现心包积液心包积液辅助检查辅助检查心包积液的超声

15、心动图表现心包积液的超声心动图表现 局限性右心房塌陷和右室舒张期塌陷局限性右心房塌陷和右室舒张期塌陷 局限性左心房塌陷和左室舒张期塌陷局限性左心房塌陷和左室舒张期塌陷 深吸气时右室内径增大，左室内径减小，深吸气时右室内径增大，左室内径减小，心室间隔左移，跨三尖瓣血流速度异常添加，心室间隔左移，跨三尖瓣血流速度异常添加，跨二尖瓣血流速度异常减少跨二尖瓣血流速度异常减少 下腔静脉扩张，无吸气性塌陷下腔静脉扩张，无吸气性塌陷 心脏呈钟摆样运动心脏呈钟摆样运动辅助检查辅助检查心包积液心包积液CTCT和和MRIMRI：可准确判别心包积液的部位和量。：可准确判别心包积液的部位和量。确定包裹性心包积液和区别

16、心包积液与胸腔积液确定包裹性心包积液和区别心包积液与胸腔积液心导管术：特征性变化有心导管术：特征性变化有心腔内压力升高心腔内压力升高心室舒张期充盈减少心室舒张期充盈减少心搏量减少心搏量减少心室舒张期压力增高出现于全舒张期心室舒张期压力增高出现于全舒张期辅助检查辅助检查【实验室检查】【实验室检查】心包积液心包积液辅助检查辅助检查心包积液诊断心包积液诊断超声心动图检查可确定心包积液超声心动图检查可确定心包积液超声检查见右心房及超声检查见右心房及/ /或右心室塌陷利于或右心室塌陷利于心包填塞诊断心包填塞诊断心包积液伴呼吸窘迫、心动过速、颈静脉心包积液伴呼吸窘迫、心动过速、颈静脉压升高、奇脉、血压正常

17、或下降，应诊断为心压升高、奇脉、血压正常或下降，应诊断为心包压塞包压塞心包积液治疗心包积液治疗 根底病因治疗根底病因治疗 心包引流心包引流 扩容治疗，慎用利尿剂扩容治疗，慎用利尿剂 血性心包积液者防止用抗凝剂血性心包积液者防止用抗凝剂 心包切除术：化脓性心包积液，以及反复心包切除术：化脓性心包积液，以及反复或继续性心包积液，无论有无心包填塞和缩或继续性心包积液，无论有无心包填塞和缩窄性心包炎，应予行心包切除窄性心包炎，应予行心包切除主要病因类型主要病因类型急性非特异性心包炎：急性非特异性心包炎：病因能够与病毒感染、过敏和本身免疫反响病因能够与病毒感染、过敏和本身免疫反响有关有关临床特征：猛烈胸

18、痛、发热、心包摩察音、临床特征：猛烈胸痛、发热、心包摩察音、白血球升高和血沉增快，早期可有心电图白血球升高和血沉增快，早期可有心电图STST抬高，大部分有心包积液和心脏增大但抬高，大部分有心包积液和心脏增大但常无心脏压塞，本病可自行愈合但常反复常无心脏压塞，本病可自行愈合但常反复发作发作 主要病因类型主要病因类型结核性心包炎：结核性心包炎：常有肺结核引起，临床特征除肺结核表现常有肺结核引起，临床特征除肺结核表现外，可有心包炎和心脏受压的病症；外，可有心包炎和心脏受压的病症；有长期发热、疲惫、体重减轻和心包积液有长期发热、疲惫、体重减轻和心包积液等；等；心前区疼痛和心包摩察音少见；心前区疼痛和心

19、包摩察音少见；早期诊断和及时抗结核治疗对防止转变为早期诊断和及时抗结核治疗对防止转变为缩窄性心包炎甚为重要。缩窄性心包炎甚为重要。主要病因类型主要病因类型肿瘤性心包炎：肿瘤性心包炎：心包原发性肿瘤主要是间皮瘤，较少见心包原发性肿瘤主要是间皮瘤，较少见转移性肿瘤常源于支气管或乳腺的恶性肿转移性肿瘤常源于支气管或乳腺的恶性肿瘤，临床表现除原发疾病外可有心包摩瘤，临床表现除原发疾病外可有心包摩擦音、积液等；积液多为血性，通常无擦音、积液等；积液多为血性，通常无明显胸痛明显胸痛凡快速增长的血性积液伴心脏压塞，尤其凡快速增长的血性积液伴心脏压塞，尤其伴心电图电交替者，心包积液中寻觅肿伴心电图电交替者，心

20、包积液中寻觅肿瘤细胞可明确诊断瘤细胞可明确诊断主要病因类型主要病因类型心脏损伤后综合征：心脏损伤后综合征： 病症普通在心脏损伤后病症普通在心脏损伤后2 2周或数月出现，周或数月出现，如心脏手术、心肌梗死、心脏创伤后等如心脏手术、心肌梗死、心脏创伤后等临床表现类似，包括发热、心前区疼痛、临床表现类似，包括发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞增高、血沉干咳、肌肉关节痛及白细胞增高、血沉加速等加速等本病有自限性，普通只需休憩及对症治疗；本病有自限性，普通只需休憩及对症治疗；糖皮质激素对消除病症甚为有效糖皮质激素对消除病症甚为有效本综合征发病机制能够是心脏损伤后的本本综合征发病机制能够是心脏损伤

21、后的本身免疫性过程身免疫性过程主要病因类型主要病因类型化脓性心包炎：化脓性心包炎：由胸内感染直接蔓延或肝脓肿穿破、或心由胸内感染直接蔓延或肝脓肿穿破、或心包穿透性损伤感染而来；常见致病菌为包穿透性损伤感染而来；常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌临床上有发热、白细胞增多及毒血症表现临床上有发热、白细胞增多及毒血症表现心包穿刺是诊断本病的主要手段，运用有心包穿刺是诊断本病的主要手段，运用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗措效抗生素和心包切开引流为主要治疗措施施心包引流术心包引流术任何缘由严重心脏压塞任何缘由严重心脏压塞心脏压塞伴左心室功能不全心脏压塞伴左心

22、室功能不全缘由不明者旨在诊断缘由不明者旨在诊断心包腔内注入药物心包腔内注入药物虽经特殊治疗，心包积液仍进展性添加虽经特殊治疗，心包积液仍进展性添加或继续不缓解者或继续不缓解者心包积液本身并不构成穿刺指征心包积液本身并不构成穿刺指征顺应症顺应症心包引流术心包引流术择期心包穿刺应防止以下情况：择期心包穿刺应防止以下情况：病人焦躁不安、不能配合病人焦躁不安、不能配合接受抗凝治疗或有出血倾向、血小板接受抗凝治疗或有出血倾向、血小板55万万/mm3/mm3心包积液未一定或积液量甚少心包积液未一定或积液量甚少心包积液位于心后心包积液位于心后忌讳症忌讳症心包引流术心包引流术刺破心脏引起心包积血和填塞刺破心脏

23、引起心包积血和填塞气体栓塞气体栓塞冠脉撕裂冠脉撕裂气胸或穿入腹腔内脏器气胸或穿入腹腔内脏器心律失常心律失常急性肺水肿急性肺水肿心包活检时未获取病变组织导致漏诊心包活检时未获取病变组织导致漏诊危险性危险性心包引流术心包引流术心电监测除颤仪心电监测除颤仪无菌手套、消毒液、试管、无菌手套、消毒液、试管、1%1%利多卡因利多卡因注射器：注射器：5ml, 10ml5ml, 10ml，50ml50ml穿刺包：无菌纱布、消毒碗、治疗巾、孔巾、穿刺包：无菌纱布、消毒碗、治疗巾、孔巾、穿刺针、尖刀、持物钳穿刺针、尖刀、持物钳深静脉输液管、穿刺针、导引钢丝、尖刀、深静脉输液管、穿刺针、导引钢丝、尖刀、扩张管、缝合

24、针、线、持针钳、衔接纳、引扩张管、缝合针、线、持针钳、衔接纳、引流袋流袋设备设备心包引流术心包引流术征得患者的知情赞同征得患者的知情赞同施行超声心动图，核实心包积液并定位施行超声心动图，核实心包积液并定位确实心包穿刺指征且无忌讳确实心包穿刺指征且无忌讳描记描记1212导联心电图导联心电图择期手术者禁食择期手术者禁食4646小时小时建立静脉通道建立静脉通道调理病人体位调理病人体位术前预备术前预备心包引流术心包引流术 确定穿刺部位和方向，胸骨左缘第五肋确定穿刺部位和方向，胸骨左缘第五肋间，心浊音界内间，心浊音界内1 12cm, 2cm, 胸骨剑突与左肋胸骨剑突与左肋缘夹角处缘夹角处 消毒铺巾、局麻

25、消毒铺巾、局麻 于穿刺点作小切口钝性分别皮下组织于穿刺点作小切口钝性分别皮下组织 穿刺针穿刺、送入引导钢丝退针穿刺针穿刺、送入引导钢丝退针 插入导管插入导管 导管的护理与拔出导管的护理与拔出操作步骤操作步骤缩窄性心包炎缩窄性心包炎 是指心脏被致密厚实的纤维化是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使之在心脏舒张时不心包所包围，使之在心脏舒张时不能充分扩展，致使心室舒张期充盈能充分扩展，致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环妨碍的病征。受限而产生一系列循环妨碍的病征。 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 结核病依然是我国缩窄性心包炎的一个结核病依然是我国缩窄性心包炎的一个主要病因，占主要病因，占40%40%

26、以上。以上。 其他有化脓性感染、心包创伤、肿瘤、其他有化脓性感染、心包创伤、肿瘤、心脏手术等，不明缘由者亦占相当比例。心脏手术等，不明缘由者亦占相当比例。病因病因缩窄性心包炎缩窄性心包炎 心包反响性纤维化增厚变硬、粘心包反响性纤维化增厚变硬、粘连或伴钙化，心包失去伸缩性致心脏连或伴钙化，心包失去伸缩性致心脏的充盈遭到限制时，即成为缩窄性心的充盈遭到限制时，即成为缩窄性心包炎。包炎。病理病理缩窄性心包炎病理缩窄性心包炎病理生理生理 增厚钙化的心包致心脏舒张受增厚钙化的心包致心脏舒张受限，舒张早期心室容量小于心包所限，舒张早期心室容量小于心包所限容量，加以静脉压升高，故舒张限容量，加以静脉压升高，

27、故舒张早期心室充盈迅速，很快到达生硬早期心室充盈迅速，很快到达生硬心包的限制，致充盈忽然停顿伴压心包的限制，致充盈忽然停顿伴压力陡升，而在舒张中、晚期不能进力陡升，而在舒张中、晚期不能进一步扩张和充盈，形故意室舒张期一步扩张和充盈，形故意室舒张期压力曲线的压力曲线的“平方根号征。平方根号征。缩窄性心包炎缩窄性心包炎 劳累后呼吸困难劳累后呼吸困难 重症者休憩时也发生呼吸困难呈端坐呼吸、重症者休憩时也发生呼吸困难呈端坐呼吸、咳嗽咳嗽 另有浮肿、腹胀、乏力衰弱、食欲减退另有浮肿、腹胀、乏力衰弱、食欲减退 早期病症常不显著，即使在后期有明显循早期病症常不显著，即使在后期有明显循环功能不全者亦能够仅有细

28、微病症环功能不全者亦能够仅有细微病症临床表现临床表现缩窄性心包炎体征缩窄性心包炎体征颈静脉怒张伴舒张期的快速塌陷和吸气时颈静脉怒张伴舒张期的快速塌陷和吸气时扩张更明显是重要体征扩张更明显是重要体征常见体征为体循环静脉淤血肝脾肿大、常见体征为体循环静脉淤血肝脾肿大、胸、腹水、周围水肿胸、腹水、周围水肿可有心前区搏动减弱和胸骨左下缘闻及舒可有心前区搏动减弱和胸骨左下缘闻及舒张早期的心包叩击音系心室舒张受限而张早期的心包叩击音系心室舒张受限而骤停使心室壁振动产生。骤停使心室壁振动产生。脉搏细弱、动脉血压低或脉压小脉搏细弱、动脉血压低或脉压小临床表现临床表现缩窄性心包炎缩窄性心包炎辅助检查辅助检查缩窄