医院感染管理支撑材料

1、医院感染管理支撑材料目录评审指标支撑材料页码345.13.4.5.1.1依据医院感染管理办法建 立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。医院感染管理办法上级下发医院感染管理相关文件感染管理委员会成立文件医院感染管理组织结构图各级组织人员名单及职责:医院感染管理工作计划医院感染管理工作总结医院感染管理会议记录（复印件）年度医院感染管理检查中存在问 题的整改措施3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流 程，在医疗服务中落实医院感染的预防 与控制措施医院感染管理制度医院感染管理工作流程医院感染监督检查记录（复印件）医院感染的持续改进措施345.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分）医院感

2、染预防和控制知识培训制 度2010年医院感染防控知识培训 计划2010年医院感染防控知识培训 通知2010年医院感染防控知识培训 签到名册2010年医院感染防控知识培训 内容（课件资料）2010年医院感染防控知识培训 考核试题2010年医院感染防控知识培训 考核成绩2010年医院感染防控知识培训 工作总结3.4.5.33.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施 配备符合要求，开展目标性监测、全院 综合性监测专职人员培训记录，上岗证复印 件医院感染监测设备清单开展目标性监测、综合性监测计 划监测记录报表（复印件）每季度对监测结果的分析报告34532开展重点环节、重点人群与高 危险因素的监测。重

3、点部门（手术室、 ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、 导管室等）分区、布局符合院感要求。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关 尿路、血管导管相关血流、皮肤软组开展重点环节、重点人群高危因 素监测计划开展重点环节、重点人群高危因 素监测记录（复印件）对感染较高风险的科室及感染 控制情况进行风险评估记录织等主要部位感染有具体预防控制措 施并实施。对无菌物品监测、手卫生依从 性、多重耐药菌、医务人员针刺 伤制定针对性措施下呼吸道感染、手术部位感染、 导尿管相关尿路感染、血管导管 相关血流感染、皮肤软组织感染 预防控制措施3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程 与处置预案医院感染暴发报告流程与处

4、置 预案345.4执行医务人员手卫生规范，实施依从 性监管与改进活动。（2分）医务人员手卫生规范手卫生知识与技能培训通知手卫生知识与技能培训名册手卫生知识培训与技能培训内 容手卫生知识与技能考核试题手卫生与技能培训考核成绩手卫生设施种类、数量、安置位 置、手卫生用品清单记录院科两级对手卫生执行情况监 督检杳记录持续整改记录3.4.5.53.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进多重耐药菌医院感染控制制度多重耐药菌医院感染控制措施对科室感染预防控制措施落实 情况督杳记录对存在问题的持续整改措施3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐 药菌管理合作机制

5、联席会议制度各部门工作职责联席会议记录345.5.3开展预防多重耐药感 染措施培训2010年开展预防多重耐药感染 培训通知2010年开展预防多重耐药感染 培训签到名册2010年开展预防多重耐药感染 培训内容2010年开展预防多重耐药感染 培训考核试题2010年开展预防多重耐药感染 培训考核成绩345.63.4.5.6.1根据国家法规，结合 医院的具体情况，制定全院和 不冋部门（手术至、内镜至、 感染性疾病科、口腔科、消毒 供应中心、新生儿病房、产房 等）的消毒与隔离制度，并落 实到位。医院感染的消毒隔离制度重点科室消毒管理制度（手术 室、消毒供应中心、口腔科、急 诊科）督查检杳记录存在问题的整

6、改措施消毒用品、防护用品合格证复印 件及供应商资质（复印件）34562医院消毒设备、设施 与消毒剂符合相关要求消毒设备、产品、消毒剂合格证 及供应商资质（复印件）每月一次检杳记录（复印件）34563医院消毒供应中心清 洗消毒及灭菌符合规范与标准 的要求，有清洗消毒及灭菌效 果监测的原始记录与报告。供应室清洗、消毒操作规范与标 准消毒供应中心器械消毒剂火菌 效果监测标准、管理规范、清洗 消毒及火菌技术操作规范清洗消毒记录器械回收清洗消毒记录清洗质量检杳记录肖毒火菌效果监测记录监测报告（复印件）345.73.4.5.7.1建立医院感染监测指 标体系，按照医院感染监测 规范（WS/T312-2009

7、）开展监 测工作并记录，医院感染管理 组织定期（至少每季度）对监 测信息进行分析讨论，对医院 感染风险、医院感染率及其变 化趋势提出预警和改进诊疗流 程等建议。:医院感染监测规范2010年监测、分析记录2010年每季度发布监测信息情 况2010年存在冋题的整改措施345.7.2按照要求上报医院感 染监测信息医院感染监测信息报表（复印 件）感染性疾病管理支撑材料目录评审指标支撑材料页码343.1执行传染病防治法及相关法 律、法规、规章和规范，健全传染病防 治与医院感染管理组织架构，完善管理 制度并组织实施。（2分）传染病防治法上级部门下发各种传染病通知传染病防治领导小组成员及职责传染病管理制度传

8、染病报告流程预防保健科岗位职责传染病诊疗规范开展传染病管理制度及诊疗规范培训记 录343.2落实预检分诊制度，实行首诊负 责制，及时报告疫情。（2分）门诊预检分诊制度急诊分诊制度及流程传染病预检分诊制度发热病人预检分诊制度首诊负责制疫情报告登记本（复印件）3.4.3.33.4.3.3.1为医务人员提供符合 国家标准的消毒与防护用品， 根据标准预防的原则，采取标 准防护措施。消毒与防护用品清单标准防护措施内容3.4.3.3.2按照医疗废物管理条 例要求，规范处理医疗废物。医疗废物管理条例医疗废物（包括污水处理）管理制度医疗废物处理规范343.4开展对传染病的监测和报告工 作。有专门部门或人员负责传染病疫情 报告工作，并按照规定进行网络直报。（2 分）传染病报告制度科室综合目标管理责任书2010、2011、2012年网络直报记录（复印件）3.4.3.53.4.3.5.1定期对全体工作人员 进行传染病防治知识和技能的 培训与传染病处置演练。2012年及2013年传染病防治知识培训计 划2012年开展传染病知识培训通