社区获得性肺炎CAP严重评价及抗生素的使用

1、呼吸系统感染呼吸系统感染p呼吸系统感染分为上呼吸呼吸系统感染分为上呼吸道感染和下呼吸道感染道感染和下呼吸道感染p上呼吸道和下呼吸道的分上呼吸道和下呼吸道的分界点是喉部的环状软骨。界点是喉部的环状软骨。急性呼吸道感染概述急性呼吸道感染概述呼吸系统组成呼吸系统组成 咽咽 声带声带 食道食道 右肺右肺右支气管右支气管鼻腔鼻腔舌舌喉喉气管气管左支气管左支气管左肺左肺隔隔肺炎肺炎-定义定义肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺实质性炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。肺炎的诊断肺炎的诊断 咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛胸片显示肺内浸润影如果临床

2、高度怀疑肺炎，胸片正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片肺炎肺炎-分类分类根据病因分类根据感染场所分类肺炎的分类肺炎的分类-病因病因肺炎的病因分类肺炎的病因分类细菌性肺炎细菌性肺炎（最（最多见，占多见，占80%80%）G G+ +：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。型溶血性链球菌等。G-G-：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌绿脓杆菌 等。等。厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。病毒性肺炎病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合

3、胞病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 麻疹病毒、巨细麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。胞病毒、单纯疱疹病毒等。非典型病原体肺炎非典型病原体肺炎 主要由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起。主要由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起。真菌性肺炎真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎 放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等细菌性肺炎细菌性肺炎常见致病菌 - 肺炎链球菌

4、、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。临床特点 - 咳嗽、脓性痰、胸膜性疼痛。 - X线胸片见片状、斑片状浸润影。痰培养 - 门诊常不作培养。痰培养有一定诊断价值。由于咳痰极易受口咽部菌群污染，分离到的细菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。治疗 - 常为经验性治疗，根据病人的基础情况、疾病严重程度和 当地的细菌流行病学和耐药特点选择抗生素。细菌性肺炎的临床特点细菌性肺炎的临床特点p发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等p重症者可有肺外脏器受累p体格检查：肺部湿罗音、实变征p白细胞升高，中性粒细胞比例升高p并发症：脓胸、肺脓肿p胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓

5、肿、脓胸p抗生素治疗多有效不同病原菌感染所致肺炎的临床特点不同病原菌感染所致肺炎的临床特点p肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病病p葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭脓气胸、循环衰竭p肺炎克雷白杆菌肺炎：肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿p铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿p厌氧菌肺炎：

6、厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因解剖分类解剖分类p大叶性肺炎大叶性肺炎( (肺泡性肺泡性) ): :肺泡间孔蔓延，肺实变，肺泡间孔蔓延，肺实变，支气管一般未累及支气管一般未累及p小叶性肺炎小叶性肺炎( (支气管性支气管性):):支气管侵润，无实变支气管侵润，无实变 p间质性肺炎间质性肺炎: :肺泡壁增生，间质水肿肺泡壁增生，间质水肿 ，网状，网状大叶性肺炎的大叶性肺炎的X线表现线表现大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎的小叶性肺炎的X线表现线表现小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎的X线表现双肺中下叶细网格状影双肺中下叶细网

7、格状影非典型肺炎非典型肺炎p非典型肺炎是相对典型肺炎而言的p典型肺炎通常是由肺炎链球菌等常见细菌引起的。p症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高p一般抗生素如青霉素、头孢菌素治疗有效。p非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克次体等病原引起。p症状、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感染那么明显。p一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。非典型肺炎非典型肺炎p常见致病原p肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌病原诊断病原体培养困难，主要依靠血清学诊断。急性期和恢复期血清抗体滴度升高4倍以上为阳性。血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团菌抗原，有助早期诊断治疗大环

8、内酯类，氟喹诺酮类等对非典型病原体有活性临床特点：病毒性肺炎的临床特点病毒性肺炎的临床特点p小儿多见，可有一定的流行性小儿多见，可有一定的流行性p有上呼吸道感染的前驱症状有上呼吸道感染的前驱症状p以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难p肺部体征不明显肺部体征不明显p白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低降低p胸片多为间质性病变、小片浸润影胸片多为间质性病变、小片浸润影p抗生素治疗无效抗生素治疗无效SARS影像学表现影像学表现 SARS SARS的的X X线和线和CTCT基本影像表现为磨玻璃密度影基本影像表现为磨玻璃

9、密度影像和肺实变影像。像和肺实变影像。SARS人禽流感人禽流感影像学表现影像学表现胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等分类分类-感染场所感染场所社区获得性肺炎（CAP）是指在社区（医院外）感染的感染性肺实质炎症, 包括入院时处于潜伏期而在入院后发病的肺炎。医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。社区和院内肺炎病原体的差别社区和院内肺炎病原体的差别p社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（Community acquired Community acquired pneumoniapneumonia）

10、p肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）p医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（hospital-acquired hospital-acquired pneumoniapneumonia HAP HAP）p革兰阴性杆菌：包括铜绿假单胞菌、大肠埃希革兰阴性杆菌：包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。革兰阳性菌：菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多见）金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多见）p耐药菌比例较高耐药菌比例较高 社区获得性肺炎严

11、社区获得性肺炎严重度评价重度评价 病情严重程度评价病情严重程度评价常用的肺炎严重度评价系统CURB-65评分系统肺炎严重度指数(PSI)评分系统用于鉴别门诊患者（低危患者）对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定，包括：患者具有安全、可靠的口服药物的能力门诊医疗支持资源的可及性IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27CURB-65 CURB-65 评分系统评分系统意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍)肾功能不全Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl)呼吸频速R

12、espiratory rate ( 30次/分)低血压low Blood pressure ( SBP 90, DBP 65岁 )IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27p上述指标每项1分p该评分系统与肺炎严重程度相关p0-1分：门诊治疗p2分需要住院治疗p3分需要入住ICUCURB-65 CURB-65 评分系统评分系统IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27PSI PSI 评分系统评分系统 肺炎严重度指数Pneumoni

13、a Severity Index (PSI)评分系统PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗PSI分级IV 和 V 必须住院治疗该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27两种评分系统与患者死亡率得分得分分级分级死亡率死亡率%130V26.7 CURB-65 PSI 得分得分死亡率死亡率%00.712.129.2314.5440557IDSA/ATS Guid

14、elines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27主要标准（满足一项即可） 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准（满足三项即可） 呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC 4000/ul） 血小板减少症（PLT 100,000/ul） 低体温（中心体温 36度） 低血压，需要积极的液体复苏 重症肺炎重症肺炎(ICU)(ICU)的标准的标准 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adu

15、lts. CID 2007:44(Suppl 2).S27 社区获得性肺炎抗社区获得性肺炎抗生素选用生素选用 细菌学检查的评价细菌学检查的评价 门诊治疗者可不行细菌学检查住院患者应行细菌学检查根据指征行相应的细菌学检查应在使用抗菌素之前采取标本痰涂片意义很大细菌学检查结果的判定及意义IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27细菌学检查的指征细菌学检查的指征 检查指征血培养痰培养尿军团菌抗体尿肺炎链球菌抗体其他ICU收治的患者xxxx门诊抗菌素治疗失败xxx空洞型肺炎xx白细胞减少症xx酗酒xxxx:插管患者可以

16、取气管内吸取物，气管镜下/非气管镜下肺泡灌洗液:真菌或结核菌培养IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27细菌学检查的指征（续上）细菌学检查的指征（续上） 检查指征血培养痰培养尿军团菌抗体尿肺炎链球菌 抗体其他脾缺如（解剖性/功能性）xx近期旅游史（两周内）x尿军团菌抗原（+）xNA尿肺炎链球菌抗原（+）xxNA胸腔积液xxxx:结合其旅游史：如游船史需要考虑军团菌、出游东南亚及东亚需要考虑禽流感或SARS等:胸腔穿刺液培养IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2

17、007:44(Suppl 2).S27CAP的常见致病原 门诊患者门诊患者非非ICU-住院患者住院患者ICU患者患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G- 杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27抗菌素治疗策略抗菌素治疗策略 分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药IDSA/ATS

18、Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27不同人群不同人群常见病原体常见病原体 初始治疗抗生素的选择初始治疗抗生素的选择青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体青霉素类；大环内酯类、第一、第一、二代头孢菌素；二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等 二代头孢菌素单用二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；需住院治疗但不需收住ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、

19、金葡菌、 肺炎支原肺炎、衣原体 、呼吸道病毒等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类、；内酰 胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内内酯类。中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择初始治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原

20、体、流感嗜血杆菌、金葡菌三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类； 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见菌+铜绿假单孢菌 具有抗铜绿假单孢菌的内酰抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的内酰胺+ 喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655IDSA/ATSIDSA/ATS指南关于指南

21、关于CAPCAP抗菌素抗菌素的选择的选择 非住院者非住院者既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选多西环素 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）呼吸道喹诺酮-内酰胺类大环内酯在耐大环内脂肺炎链球菌(MIC16g/ml) 流行区域（耐药率25%)考虑使用推荐的药物IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27IDSA/ATSIDSA/ATS指南关于指南关于CAPCAP抗菌素的抗菌素的选择选择 非非IC

22、UICU患者患者p呼吸道喹诺酮p内酰胺类大环内酯两种治疗同样有效，但应根据患者既往用药历史选择其一IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27IDSA/ATSIDSA/ATS指南关于指南关于CAPCAP抗菌素的抗菌素的选择选择 ICUICU患者患者 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素或内酰胺类呼吸道喹诺酮青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南怀疑社区获得性MRSA感染：加用万古霉素或者利奈唑胺 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Su

23、ppl 2).S27怀疑绿脓杆菌感染p同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星750p上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素p上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类）IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27IDSA/ATSIDSA/ATS指南关于指南关于CAPCAP抗菌素的抗菌素的选择选择 ICUICU患者患者 静脉静脉/ /口服的续贯治疗口服的续贯治疗血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功

24、能正常静脉转口服最好为同类药物静脉静脉/ /口服的续贯治疗的策略口服的续贯治疗的策略时时 间间口服治疗口服治疗过渡治疗策略包括临床改善早期的判断过渡治疗策略包括临床改善早期的判断及静脉抗生素改口服和早期出院两部分及静脉抗生素改口服和早期出院两部分IV治疗治疗疾疾病病严严重重程程度度住院住院改口服治疗改口服治疗出院出院治愈治愈住院病人治疗住院病人治疗门诊病人治疗门诊病人治疗希刻劳希刻劳- -用于呼吸道感染序贯疗法的优势用于呼吸道感染序贯疗法的优势疗效疗效p广谱、均衡覆盖G+、G菌p对呼吸道常见致病菌杀菌活性高 (HI,SP,MC)p组织浓度高p口服吸收率高(95%)安全安全p胃肠道副作用低（仅为

25、2.5%)p无药物间相互作用其他其他p儿童剂型香甜口味，顺应性好p对人体有免疫增强作用p对人体内环境影响小希刻劳在希刻劳在CAPCAP序贯疗法中的应用序贯疗法中的应用p多中心、随机、对照研究p治疗方案：p非序贯组，头孢孟多静脉注射7天p序贯治疗组：头孢孟多静脉注射2天，改头孢克洛口服p结果：p两组临床改善情况、失败和死亡病例无差别p住院天数和医疗费用有显著差别 Omidvari J G,Breiman RF ,Mandell LA ,et al. Community acquired pneumonia: duration of therapy ,clinical outcomes , and

26、 cost-analysis. Respir Med .1998;92 :1032序贯治疗显著缩短住院时间序贯治疗显著缩短住院时间住院时间住院时间7.3天天9.1天天P0.01希刻劳在希刻劳在CAPCAP序贯疗法中的应用序贯疗法中的应用 Omidvari J G,Breiman RF ,Mandell LA ,et al. Community acquired pneumonia: duration of therapy ,clinical outcomes , and cost-analysis. Respir Med .1998;92 :1032抗菌素疗程抗菌素疗程 抗菌素治疗至少5天体温

27、正常48-72小时各项指标基本回复正常（见下表）增加疗程对治疗意义不大病情平稳的标准病情平稳的标准 体温37.8心率100次分呼吸频率24次分收缩压90mmHgSaO290%或PaO260mmHg(空气氧）能经口进食神志状态正常无反应性肺炎无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 充分分类：1 恶化 2 无变化对策：1. 升级治疗 2.诊断试验 3.治疗转变预防预防 流感疫苗的接种特殊人群细菌疫苗的接种。解剖分类解剖分类p大叶性肺炎大叶性肺炎( (肺泡性肺泡性) ): :肺泡间孔蔓延，肺实变，肺泡间孔蔓延，肺实变，支气管一般未累及支气管一般未累及p小叶性肺炎小叶性肺炎( (支气管性支气管性):):支气管侵润，无实变支气管侵润，无实变 p间质性肺炎间质性肺炎: :肺泡壁增生，间质水肿肺泡壁增生，间质水肿 ，网状，网状小叶性肺炎的小叶性肺炎的X线表现线表现小叶性肺炎小叶性肺炎非典型肺炎非典型肺炎p常见致病原p肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌病原诊断病原体培养困难，主要依靠血清学诊断。急性期和恢复期血清抗体滴度升高4倍以上为阳性。血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团菌抗原，有助早期诊断治疗大环内酯类，氟喹诺酮类等对非典型病原体有活性临床特点：SARS影像学表现影像学表现 SARS SARS的的X X线和线和CTCT基本影像表现为磨玻璃密度影基本影