腹腔镜j结直肠癌手术项目风险评估及应急预案最新

1、腹腔镜结直肠癌手术风险评估与应急预案风险防范：1、加强业务知识的学习加强内镜技术的培训 ,夯实基础 ,不断学习对内镜医师的选拔 ,实行 严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练 ,严 格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。2、严格管理内镜相关手术器械与设备 ,并且保证设备、器械的良好工 作状态要有专人管理 ,清洗消毒 ,登记各个设备的使用状况 ,及时排查器械 设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。3、严格掌握内镜手术指征术前充分评估患者的状态 ,排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分 评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上 ,对患者制定个 体化的手术方

2、案。 特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础 上,共同讨论手术方式。4、围手术期与患者的充分沟通 充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。5、与麻醉医师充分沟通 , 从术前用药到术中监护和术后管理 ,多听取麻醉医师意见。尤其是 腹腔镜手术的 CO2 气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等 的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者,要尽可能缩短手术时间,简化手术过程 ,将 CO2 气腹对机体的影响降至最低。手术中可能发生的风险及并发症及其防治措施: 一、气肿1、皮下气肿 最多见，因腹壁穿刺口过大，术中套管反复 脱出;或者手术 时间长、气腹压力过高、C02气体渗漏引起。表 现为局部捻

3、发感。 术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口 ，或降低气腹压力，无需其他特 殊处理，术后发现局限性皮下气肿亦 无需特殊处理。皮下气肿多在2 天左右吸收。2、腹膜外气肿气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现可将气腹针 拔出重新穿刺，如置入腹腔镜时发现，可取出腹腔镜使气体自套管逸出，或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管 区，使CO2渗入腹腔内，但 要注意避免损伤腹壁结构。3、大网膜气肿 穿刺针进入过深刺入大网膜所致 彳很少是大量气体， 也很少妨碍腹腔镜手术操作，术后患者仅偶感腹 部不适。穿刺时如充 气压力较正常增高应予怀疑，稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动，常 能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下 见多为轻度气肿，

4、此种情况无碍，气 肿很快消除。4、纵隔气肿 因腹膜外气肿延伸到纵隔，或腹腔内压力 过高，气体沿主 动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年女性 多见，患者表现为心脏 浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常，甚至发生休克或心跳骤停, 可通过影像学确诊。一旦怀疑，应立即停止手术和气腹，维持循环系统 稳定。预防措施是在不影响手术的前提下，适当降低气腹压力和缩短 手术时间。二、气胸 发生在选取上腹腔为穿刺点时，较少见。患 者表现为呼吸 困难、发绀、患侧呼吸音减弱、 甚至纵隔移 位。一旦发生气胸，应 立即停止充气，穿刺针停在原处排 出胸腔气体。如症状迅速缓解，观察 即可;如症状加重，行胸腔闭式引流。三、气体栓

5、塞 发生率极低，一旦发生却是致命的。血管误 注C02气 体可导致气体栓塞甚至死亡。因此，在连接充气装置 前先用注射器回 抽看有无血液是重要的安全措施。少量 CO2进入血循环可被吸收或 被排出，临床上常无症状。一旦发生严重气体栓塞，患者表现循环呼吸 障碍、心前区可闻及典型的磨 轮样杂音，此时应立即停止手术，将患者 取左侧卧位，吸氧，注射地塞米松，一般可迅速缓解。四、心肺功能异常 气腹前后，患者心率和血压都有升高，这些变化无 统计学意义，但若患者术前有心肺功能不全，将增加手术的危险性。因 此心、电图异常、心功能障碍及肺通气功能 障碍较重者,采用腹腔镜手 术要慎重，特别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。五、

6、高碳酸血症和酸中毒 高碳酸血症和酸中毒多在术中监 护发现,CO2分压升高，氧饱和度下降，严重者心排出量锐减。此刻应立即查 找原因，是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入 腹膜外与筋膜下腔之 间，或是CO2通过破损血管进入血液。同 时增加机械通气，但CO2排 出不宜过速，密切监护患者生命体 征，直至CO2分压和氧饱和度恢复 正常,方可进一步手术或送患者离开手术室。六、术后肩痛一般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经 有关，大约34天后残余气体吸收可缓解。术毕时置患者水平位充分 排出腹腔内C02气体，并且腹腔内注人300ml019%氯化钠液或 右旋糖 酐40加地塞米松10mg庆大霉素8万U,可

7、减少此并 发症。膈下积血 可能是术后肩痛的主要原因。七、损伤包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、 血管、肠管、大 网膜、膀胱、输尿管等,其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最 常见;以血管、肠管、输尿管损伤最严重。1、腹壁动静脉损伤 在插入气腹针或套管时最易损伤，多为10mm穿 刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照 腹壁，确认并指导辅助 套管的安放可避免损伤。深层腹壁血管 一般不能用腹壁透照法确认， 熟悉解剖结构异常重要。术中可 见穿刺孔活动性出血流向腹腔，一般 将套筒保持原处压迫可止 血，也可用大三角弯针缝合腹壁全层，或电 凝止血，或者扩大皮 肤切口，游离并结扎出血的血管。腹壁血管损

8、伤术 中未发现者,术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛，触及腹壁单侧肿物。一经确诊，应经切口清除血肿，缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹 股沟 外侧窝越近，出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿，穿刺时垂直皮 肤进入可避免。2、髂血管损伤因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成 ， 放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿，出血较多时患者可出现 休克。应立即开腹，压迫腹主动脉，沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜，用 420无损伤缝线“ 8”字缝合血管 表面筋膜止血。严重者需要血管外 科行血管重建。3、 其他血管损伤大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或输卵管系 膜的小血管损伤，多因子宫或附件操作时用力过猛造 成，也可因气

9、腹 针或套管的插入损伤。即使出血多，通过双极 电凝或腹腔内缝合，止血 效果较好，很少开腹止血。4、肠管损伤多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时，或是分离粘连时，多为穿孔性损伤。机械性肠管损伤一旦确诊，立即行腹腔镜下肠 修补,术后恢复多数良好。损伤较严重，腹腔镜下无法修补者，应及时剖 腹修补。注入019%氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生，但不见气泡 不能认为肠管无破损。肠管的电损伤，存在继发性 穿孔的可能，穿孔所 致的化学性和细菌性炎症可引起严重后果。术后3天左右患者可出 现腹膜炎症状，腹痛进行性加重、腹胀、呕吐，常伴发热、心动过速、低 血压、腹肌紧张和腹部压痛 及反跳痛，移动性浊音不明显。膈下

10、游离 气体不能作为肠穿孔的诊断依据，因为气腹后腹腔内的残余气体可能 在数天后才完全吸收。如怀疑穿孔，应剖腹探查，用大量生理盐水灌洗 腹腔,然后修补穿孔，损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合，行腹腔闭 式引流，术后使用广谱抗生素。术者在手术时严格按照外科操作规范，电凝或电切时避开肠管，肠管的电损伤是可以避免的。5、泌尿道损伤 无论输尿管损伤或膀胱损伤，漏尿是最常 见的临床表 现。但临床上漏尿很难发现，多数在术后观察，甚至出院随诊中发现， 且出现漏尿的症状不尽一致。膀胱机械性损伤的原因有：膀胱未排空 时穿刺，举宫器造成膀胱穿孔或撕裂，子宫切除术分离膀胱和子宫粘连 时，特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位

11、症存在时。气腹针不慎误 伤膀胱后可见尿袋充气，直接将气腹针抽出则可，如无活动性出血，一 般无需特殊处理，术前排空膀胱或安置尿管可避免。手术时将 50ml 美兰稀释液 注入膀胱做指示，可及时发现膀胱损伤。另外，在盆腔灌满 水,同时向膀胱内注入气体，也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一旦发 现膀胱穿孔，应及时缝合修补，尿管应保留57天。术中未发现的膀胱 穿孔，可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。膀 胱电损伤常见于电凝 损伤，手术数天后才出现症状。患者不能 自行排尿而导尿时又难以收 集到尿液，或排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感。肾盂造 影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方法，腹腔渗液生化检查也有助于 诊

12、断。因电凝损伤组织坏 死范围广，此时应切除所有坏死组织后再修 补膀胱，术后需保 留导尿管1014天。6、输尿管损伤输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉较为接近,故术时 极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位置改变，也可致其损伤。输尿管 可被切断、缝扎，也可被电凝灼伤。如术中怀疑输尿管损伤，可经静脉 注入靛胭脂，含靛胭脂的尿液自 输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿 管被切割较小时，可经膀胱镜逆行插管，保留30天行保守治疗，较大则 应及时吻合，经膀胱置入输尿管支架并保留14天左右。如术中输尿管 被缝扎，应立即移去线结并检查有无损伤，如输尿管损伤处接近膀胱 则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤，术后可出现腹痛

13、、发 热、血尿,并可伴有白细胞升高，一旦确诊，即应剖腹探 查，切除较大范 围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单 侧肾切除。术后输尿 管梗阻可由组织水肿、 输尿管成角、缝扎或钛夹引起,前两种情况可 行肾盂穿刺引流；后两种情况则需 开腹切除梗阻再吻合输尿管。7、生殖道损伤 子宫穿孔多由举宫器放置不当或举宫用力 过度造成, 在镜下可见穿孔部位，在镜下缝合或双侧电凝即可。 腹腔镜手术同时 行刮宫引起的子宫穿孔，依据损伤程度及出血 情况进行处理，多数患 者出血可以自止，如有活动性出血，可局部注射加压素，电凝或缝合修 补。宫颈裂伤常由举宫器引起，举宫器夹于子宫颈处，可引起宫颈撕裂 伤及出血，此种出血常

14、 用压迫或电凝止血，裂伤严重者可缝合止血。阴 道壁损伤多发 生于腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，因子宫过大用力 过猛，自阴道取出时损伤阴道壁，可在直视下修补。8皮肤电灼伤 妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的 10%左右。 大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤，特别是使用单极电凝 时。大多数情况可通过换药于半月至 1月内痊愈。9、神经损伤常见膀胱截石位压迫窝致腓神经受伤，患者术后几天出 现垂足和下肢感觉异常。下肢过度外展和髋关节过度扭转还可引起股 神经或坐骨神经 及其分支损伤。上肢过度外展加上肩托的压迫可致 臂丛神经 损伤。多数周围神经损伤都能自行恢复，时间长短取决于损 伤的部位和程度，但大多需

15、36月,可加以理疗和针灸促恢复。 但严 重的臂丛神经损伤是难以恢复的。神经损伤应重视预防，使用合乎要 求的手术床，将患者置于适当舒适的体位，损伤是完全可以避免的。八、出血1、 术中出血 常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生出 血应迅速找到出血点并止血，一般采用电凝或缝合。 当腹腔镜下不能 控制出血时应立即转开腹止血。预防关键在于穿刺避开血管，以及切 割前充分电凝血管。先进的手术器械 可在切割的同时有效止血，如PK 刀。2、术后残端出血 常由于血管残端处理欠佳，症状常较严 重。当血 管收缩作用消失或腹腔内CO2排空后压力下降，使原来不出血的创面 出血。根据发生时间、 患者症状和出血部位决

16、 定处理。若患者表现 低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失、血 液或血性液体从腹部切口溢出时，应及时手 术止血，以剖腹为佳，必要 时输血。在手术结束时，特别在停止气腹后，应仔细检查创面是否出 血。术后使用止血药，可减少小创面出血的危险。九、穿刺点种植穿刺点肿瘤种植。腹腔镜手术时，应减少套管和器械反复接触切口 ， 可有效避免；将切除的病变组织，特别是可疑恶性者装袋并完整取出， 可避免肿瘤在穿刺点种植生长。十、术后常见并发症1、术后恶心、呕吐大多数患者可耐受。必要术前预防性给 予镇吐 药，在麻醉诱导期静脉给予选择性52羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后 恶心、呕吐。2、术后腹胀 排除脏器

17、损伤因素外，主要与腹腔内残留气 体及麻醉后 肠功能未完全恢复有关。手术结束时尽量排空腹 腔内残余气体，向患 者解释原因，消除患者的心理压力，鼓励多翻身，并尽早下床活动。3、术后感染 腹腔镜术后感染发生率较低，常见部位为腹 腔内或皮 肤切口。为避免腹腔内感染，除严格无菌操作外，手术时尽量避免不必 要的阑尾切除。对任何腹腔内感染的病灶，术毕给予含抗生素的019% 氯化钠液彻底冲洗腹腔，术后放置引流管。术后第1天引流量在10 20ml第2天即可拔除引流 管,如超过20ml则适当延长拔管时间。腹壁 切口感染的原因 为切口过小，腹腔内感染，切口血肿合并感染，切口异 物残留，切口电灼伤，穿刺口肿瘤种植等。

18、避免以上因素及预防性使用抗生素，可大大减少腹壁切口感染。4、下肢静脉淤血和血栓形成 危险因素包括气腹、高碳酸血症带来 的高凝状态。手术时间超过1小时者，发生下肢静脉 血栓形成的可能 性增加。多在术后48小时左右出现腓肠肌疼 痛,B超检查可确诊。予 以尿激酶105U/d静脉滴注，可于7天后缓解。预防下肢深静脉血栓形 成应注意:缩短手术时间，气腹压力不宜过高，以减轻双下肢血流淤滞；窝下垫充气垫，防止压迫;积极治疗合并症，术后早下床活动，有血栓 形成高危因素者可术前口服阿斯匹林。5、切口疝大网膜嵌顿表现为切口处疼痛，无严重后果。用消毒镊将 大网膜送回腹腔，穿刺口局部麻醉下缝合一针即 可。如疝内容物为肠 管,多为部分肠壁，初期并不引起肠梗阻，但可发展为完全性肠梗阻并 发中毒性休克，日后可发生坏死性 肠瘘，此时需剖腹行修补术。预防的 关键是手术结束后直视下 将腹腔内气体