人工流产知情同意书

1、山医学大学附属医院(人工流产手术知情同意书)2009-02-08 14:38 人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有 1/20,000 的机会会同 时合并子宫内怀孕与子宫外孕， 手术后务必依医师指示回门诊复检。 大部分的并 发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群， 一般的合并症如下有：一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败 血症，甚至会因而造成休克死亡。二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受 损、心脏停止甚至死亡。四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至

2、须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：1. 子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。2. 子宫内膜受损： 少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群， 术后子 宫腔积血因而下腹痛、 经血量减少甚至无月经； 或日后造成不孕症， 受孕困难且 怀孕时也容易有复发性流产。3. 子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、 腹腔内感染或并发腹内出血， 严重可致 休克死亡。 若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查， 甚至行部分肠道切除或肠道人工 造口术。4. 子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、 放射治疗、 严重内膜黏连子宫前倾后屈等 会限制子宫颈及子宫腔的扩张， 易造成子宫破裂， 有时需要腹腔镜协助

3、甚至开腹 手术。5. 神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：1. 感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病( 1/200,000 )、乙型肝炎、丙型肝 炎( 1/3,300 )、寄生虫感染等。2. 溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。3. 血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸 橼酸盐中毒(肝功能差者尤甚)、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮 肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。六、与麻醉有关之并发症：请参阅麻醉知情同意书。术后一周内请用淋浴， 术后出血期间不可性行

4、为。 手术时等同月经已来过， 下次 月经会于您正常月经周期左右的时间后就会来。若有下列情况应尽快回医院作详细评估：1. 术后有异常腹痛、阴道出血或发烧现象。2. 术后阴道出血的情形长达一个月以上。3. 若月经过期很久仍未来经，请来复诊。4. 其它偶发之病变 本院医师及医务人员会善尽诊疗责任， 避免意外之发生， 并妥善处理治疗过程中 所发生的不适及并发症。 若执行手术时或麻醉恢复期间发生紧急情况， 同意接受 本院必要之处置。其它部份无法一一详述，可询问相关医师。 患者本人或立同意书人对以上说明若有疑问，请在立同意书前详细询问有关医 师。本人（或家属）经与医师讨论过接受这个手术（或医疗处置）的效益

5、、风险及替代方案，本人对医师的说明都已充分了解， 并且保有此资 料副本一份。病患（或家属）：（签章）与病人之关系：（签章）见证人（本院医护人员或病患家属）： 说明医师：（签章）年 月曰时药物流产知情同意书姓名年龄病床号病历号孕：产:诊断：病情：拟行治疗：您需要做药物流产手术，在药物流产中、流产后可能有以下风险:1 、药物过敏或其他不良反应;、药流不全，必要时需要刮宫;2 、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克;3 、药物流产失败;4 、盆腔感染;5 、贫血;6 、月经不调;7 、继发不孕;8 、其他不可预料情况;患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。经医生告知，我们已充分了解以上手术风险， 对其中的疑问，已得到经治医 生的解答，同意接受药物流产术。医方已履行了告知义务，患者方享有充分知情 和选择的权利，同意治疗