眩晕诊断及鉴别

1、眩晕诊断及鉴别1 急诊常见症状-晕 眩晕诊断及鉴别2 为什么晕常见急诊就诊 n1、眩晕的发作不定时，多突发突止，常 见夜间发作。 n2、晕的患者恐惧感极强，濒死感强烈。 n3、晕的鉴别诊断多，涉及脑、心、肝、 循环、代谢、药物、精神等多方面因素。 n4、晕多伴随剧烈呕吐、耳鸣、不能行走， 就诊患者多需要卧位。 眩晕诊断及鉴别3 眩晕的定义及解剖基础眩晕的定义及解剖基础 眩晕诊断及鉴别4 澄清几个概念澄清几个概念 n 眩晕（vertigo） n 头昏（lightheadedness） 头晕（dizziness) 晕厥（ apsychia ） 平衡失调（disequilibrium，ataxia

2、） 眩晕诊断及鉴别5 头昏头昏 常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清 晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、 健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性 疾病症状，劳累时加重。疾病症状，劳累时加重。 不不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症 状状。系由神经症或慢性躯体性疾病等所系由神经症或慢性躯体性疾病等所 致。致。 眩晕诊断及鉴别6 以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不 稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时 加重。加重。 非旋

3、转、失平衡觉非旋转、失平衡觉;与全身疾病有关与全身疾病有关 循环、代谢、内分泌、精神循环、代谢、内分泌、精神 头头 晕晕 眩晕诊断及鉴别7 系由多种原因的全身低循环表现出的 短暂性脑缺血表现。以突发一过性 意识障碍为主症。在发病之初虽常 有眩晕、视物不清、站立不稳和恶 心等不适，只是其表现之一 晕晕 厥厥 眩晕诊断及鉴别8 平衡、位置觉平衡、位置觉 n 由大脑对各种感觉输入整合而成由大脑对各种感觉输入整合而成 n 视觉视觉 n 本体觉本体觉 n 前庭觉前庭觉 n 如感觉输入不足或不一致如感觉输入不足或不一致 眩晕眩晕 眩晕诊断及鉴别9 平衡失调平衡失调 n 行走不稳行走不稳 n 不一定有眩晕、

4、头晕不一定有眩晕、头晕 n 主要与中枢神经系统有关主要与中枢神经系统有关 眩晕诊断及鉴别10 眩眩 晕晕 自身或环境的运动幻觉自身或环境的运动幻觉 睁眼周围物体裁旋转睁眼周围物体裁旋转 闭眼时自身旋转闭眼时自身旋转 旋转性、颠簸性、摆动性旋转性、颠簸性、摆动性 发作性（间期正常）发作性（间期正常） 伴眼震、倾倒、恶心呕吐伴眼震、倾倒、恶心呕吐 伴耳鸣、听力下降伴耳鸣、听力下降 眩晕诊断及鉴别11 眩晕的定义眩晕的定义 n眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。 n病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降 及倾斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症 状。前庭系统病变引起。 n临床工作中须与头晕和头昏相鉴

5、别。 眩晕诊断及鉴别12 内耳和脑干的血液供应内耳和脑干的血液供应 椎基底动脉系统椎基底动脉系统 眩晕诊断及鉴别13 眩晕诊断及鉴别14 小脑前下动脉小脑前下动脉 眩晕诊断及鉴别15 小脑前下动脉小脑前下动脉后半规管、外上半后半规管、外上半规管规管 前庭耳蜗支前庭耳蜗支一部分，球囊椭园囊大部一部分，球囊椭园囊大部 迷路动脉迷路动脉 耳蜗动脉耳蜗动脉 耳蜗耳蜗（底周（底周） 前庭动脉前庭动脉小部小部球囊椭园囊，后水平球囊椭园囊，后水平 半规管一部分半规管一部分 特点特点 终末，无吻合支，易受缺血损害终末，无吻合支，易受缺血损害 内耳血液供应内耳血液供应 眩晕诊断及鉴别16 眩晕诊断及鉴别17 前

6、庭动脉前庭动脉 耳蜗动脉耳蜗动脉 迷路动脉迷路动脉 眩晕诊断及鉴别18 前庭神经核血液供应前庭神经核血液供应 椎椎- -基底动脉基底动脉 小脑前下动脉小脑前下动脉 前庭神经核前庭神经核 特点特点 体积大，易受缺血损害体积大，易受缺血损害 眩晕诊断及鉴别19 眩晕的机制眩晕的机制 双侧前庭输入信息不一致双侧前庭输入信息不一致 主观上主观上-眩晕眩晕 客观上客观上-平衡障碍平衡障碍 眩晕诊断及鉴别20 眼球震颤眼球震颤 n乃是一种不自主的节律性的眼球颤动，乃是一种不自主的节律性的眼球颤动， 先向一侧慢慢转动（慢相），系因前庭先向一侧慢慢转动（慢相），系因前庭 系统受刺激引起的一种反射性运动；然系统

7、受刺激引起的一种反射性运动；然 后急速返回（快相），系由大脑皮质继后急速返回（快相），系由大脑皮质继 发于眼球慢相的一种反射性运动发于眼球慢相的一种反射性运动 眩晕诊断及鉴别21 眼球震颤的方向、分级和类型眼球震颤的方向、分级和类型 眼球震颤的眼球震颤的方向方向 依其快相而定。依其快相而定。 眼球震颤的眼球震颤的分级分级 I、II、III 眼球震颤的眼球震颤的类型类型： 水平型水平型 多见于耳性、前庭神经性和核性病变，多见于耳性、前庭神经性和核性病变， 持续时间较短。持续时间较短。 垂直型或旋转型垂直型或旋转型 多见于中枢神经系统病变，多见于中枢神经系统病变， 持续时间较长，甚至可长期存在持续

8、时间较长，甚至可长期存在 眩晕诊断及鉴别22 倾倒系因眩晕和眼球震颤导致病人对倾倒系因眩晕和眼球震颤导致病人对 外物和自身体位（向眼震快相侧）倾外物和自身体位（向眼震快相侧）倾 倒的幻觉，大脑受此幻觉影响所引起倒的幻觉，大脑受此幻觉影响所引起 的体位向眼震慢相侧倾斜或倾倒的错的体位向眼震慢相侧倾斜或倾倒的错 误矫正所致误矫正所致 倾倒的临床倾倒的临床 解剖和生理学基础解剖和生理学基础 眩晕诊断及鉴别23 眩晕诊断及鉴别24 听听 觉觉 听力下降听力下降破坏性病变破坏性病变 对声音刺激的敏感性降低对声音刺激的敏感性降低 耳鸣耳鸣刺激性病变刺激性病变 无声音刺激时感受到声音无声音刺激时感受到声音

9、眩晕诊断及鉴别25 眩晕的解剖基础眩晕的解剖基础平衡三联平衡三联 n维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前 庭系统，这三部分称“平衡三联”： 1）视觉：）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围 物体的关系。 2）深感觉：）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。 3）前庭系统：）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速 度。 n虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象， 但是它们的病变很少主诉眩晕。但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引前庭病变是引 起病理性眩晕的主要病因。起病理性眩晕的主要病因。 眩晕诊断及鉴别26 与眩晕相关的传入和传出通路;平衡三 联 前

10、庭传入 视觉传入 深感觉传入 病因 前 庭 中 枢 前庭眼反射 眼球运动眼震 前庭脊髓 内外侧束 前庭网状支 四肢躯干 颈肌张力 自主神经 倾倒斜颈 恶心呕吐 临床表现 眩晕诊断及鉴别27 二、前庭性眩晕的分类二、前庭性眩晕的分类 (定位诊断定位诊断) 1、周围性眩晕：、周围性眩晕：前庭感受器至前庭神 经颅外段（未出内听道）病变引起。 2、中枢性眩晕：、中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内听 道）、前庭神经核、核上纤维、和皮层 前庭代表区病变引起。 眩晕诊断及鉴别28 周围性 中枢性 眩晕 突然发作，性质剧烈，持续 时间短，头部或体位改变眩 晕加剧。 性质较周围性轻，持续时 间长，头部或体位改变眩

11、 晕加剧不明显。 眼震 发作与眩晕相平行，方向多 水平或水平加旋转，决无垂 直向。 持续时间长，方向为水平、 垂直和旋转。垂直性眼震 为前庭神经核损害。 植物 神经 严重的恶心、呕吐、出汗 植物神经症状不明显 前庭 功能 冷热水试验无反应或反应弱 冷热水试验正常 伴随 症状 听力障碍 脑干、小脑和颞、顶叶体征 眩晕诊断及鉴别29 四、眩晕的病因（定性）诊断四、眩晕的病因（定性）诊断 1、血管性眩晕：、血管性眩晕： 1）椎基动脉供血不足，）椎基动脉供血不足，2）延髓背外侧综合征）延髓背外侧综合征 3）迷路卒中，）迷路卒中，4）颈性眩晕。）颈性眩晕。 2、耳源性眩晕、耳源性眩晕 1）内尔眩晕病，）

12、内尔眩晕病， 2）内尔眩晕综合征：）内尔眩晕综合征： （1）良性位置性眩晕，（）良性位置性眩晕，（2）前庭神经元炎）前庭神经元炎 （3）内耳药物中毒，（）内耳药物中毒，（4）迷路炎）迷路炎 3、后颅窝病变、后颅窝病变 4、少见原因、少见原因（1）癫痫性眩晕，（）癫痫性眩晕，（2）偏头痛性眩晕）偏头痛性眩晕 5、功能性眩晕、功能性眩晕 眩晕诊断及鉴别30 1、血管性眩晕、血管性眩晕 1）椎基动脉供血不足（）椎基动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency）：）：眩晕最常见病因，这是 因为椎动脉在解剖上有三个重要特点：（1） 正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至 单

13、侧缺如。（2）两侧椎动脉走行在一个骨 性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成椎动 脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。 临床特点：临床特点：50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、 呕吐，平衡障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，常 常合并颈椎病，TCD可查见椎动脉痉挛。 眩晕诊断及鉴别31 2）延髓背外侧综合征（）延髓背外侧综合征（Wallenberg Syndrome）：）：病因多为椎动脉或小脑后 下动脉血栓形成。临床主要表现为： （1）急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震 （2）病变同侧、对颅神经损害：声音嘶 哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射消 失；病变侧Horner征。 （3）交叉性感觉障碍，病变侧共济失

14、调。 眩晕诊断及鉴别32 3）迷路卒中（）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）：）：又称内听动脉血栓形成， 也可由内听动脉痉孪、栓塞或出血所致。 临床特点：临床特点： （1）急性发作的眩晕，伴有耳鸣及听力 障碍。 （2）可伴有剧烈的恶心、呕吐、面白。 眩晕诊断及鉴别33 4）颈性眩晕（）颈性眩晕（cervical vertigo）：）：也称椎动 脉压迫综合征。病因可能是颈部病变对椎动脉 压迫而至椎动脉缺血，现代研究认为也可能与 交感神经受刺激有关，常见病因有颈椎病、颈 部肿瘤及畸形等，其中以颈椎病最常见。 临床特点：临床特点： （1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍； （

15、2）发作与头部突然转动有关，症状持续时间 短暂。 眩晕诊断及鉴别34 2、耳源性眩晕、耳源性眩晕 1）内耳眩晕病（）内耳眩晕病（Meniere病）：病）：眩晕 最常见的病因之一，原因未明。 临床特点：临床特点： （1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平 衡障碍。 （2）听神经损害：耳鸣、耳聋，耳聋随 发作次数增加而加重，至完全性耳聋 发作停止。 眩晕诊断及鉴别35 2）内耳眩晕综合征（）内耳眩晕综合征（Menieres Syndrome） （1）良性位置性眩晕：）良性位置性眩晕：又称内耳耳石症，发病年 龄30-60岁，以老年人最常见。 临床特点：临床特点： A、某种头位时，突然出现眩晕，历时短暂，

16、数 秒至数十秒。 B、眼震呈旋转性或水平性，持续10-20秒，无 听力障碍，重复变换头位可诱发。 C、体位试验阳性可能是唯一的体征。 D、本病是一种自限性疾病，预后良好，一般6- 8周缓解。 眩晕诊断及鉴别36 （2）前庭神经元炎：）前庭神经元炎：病因尚不清楚，可病因尚不清楚，可 能为病毒感染或自体免疫性疾病；病变部能为病毒感染或自体免疫性疾病；病变部 位在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神位在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神 经经。 临床特点：临床特点： A、本病多发生于30-50岁，病前有病毒感染史。 B、突然眩晕数小时到数天达高峰，多无耳鸣、耳聋。 C、明显的自发眼震，多为水平或旋转性。

17、D、前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。 E、病情数天到6周，逐渐恢复，少数病人可复发。 眩晕诊断及鉴别37 （3）内耳药物中毒：）内耳药物中毒：某些药物可引起第8对颅 神经中毒性损害，多使耳蜗和前庭神经同时 受累，如链霉素、苯妥英钠、水杨酸制剂、 卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁等。 临床特点：临床特点： A、急性中毒用药后数日或当日出现眩晕、恶 心、呕吐和平衡障碍，停药后症状缓解。 B、慢性中毒用药后2-4周出现眩晕，一段时 间内逐渐加重，常伴有耳鸣和听力障碍。 眩晕诊断及鉴别38 （4）迷路炎：）迷路炎：起病较急，多为急、慢性中耳炎 的并发症，或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒 引起。 临床特

18、点：临床特点： A、发热。 B、发作性眩晕、恶心、呕吐。 C、进行性耳聋、耳痛。 D、中耳炎及鼓膜穿孔。 其明显的感染症状可与内耳眩晕病相鉴别。其明显的感染症状可与内耳眩晕病相鉴别。 眩晕诊断及鉴别39 3、后颅窝疾病：、后颅窝疾病： n后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之 一，这些疾病包括桥脑小脑角综合征 （肿瘤、蛛网膜炎）、小脑病变、脑干 病变、Brun征。 眩晕诊断及鉴别40 4、其他少见原因：、其他少见原因： n偏头痛性眩晕 n癫痫性眩晕 眩晕诊断及鉴别41 5、功能性眩晕：、功能性眩晕： n植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见， 常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。 n临床特点：临床特

19、点： n1）主要表现眩晕，可伴有恶心、呕吐。 n2）眩晕多呈发作性，可持续数小时到数天。 n3）常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无 n 神经系统器质性体征。 眩晕诊断及鉴别42 眩晕诊断及鉴别43 前庭功能检查 n自发性眼震自发性眼震 n诱发性眼震诱发性眼震 n视眼动前庭反射视眼动前庭反射 n位置性眼震位置性眼震 n姿势反射姿势反射 眩晕诊断及鉴别44 自发性眼震自发性眼震 n眼震的快相为眼震的方向眼震的快相为眼震的方向 n眼震的慢相是前庭功能相对低下侧，即眼震的慢相是前庭功能相对低下侧，即 前庭障碍前庭障碍/病变侧病变侧 n垂直性、斜动性、持续粗大眼震垂直性、斜动性、持续粗大眼震 为中枢性

20、为中枢性 n摆动性眼震为眼性摆动性眼震为眼性 眩晕诊断及鉴别45 视眼动反射视眼动反射 n扫视试验扫视试验 n平衡跟踪试验平衡跟踪试验 n移动性眼震移动性眼震 n意义：常伴外周前庭病变；前庭中意义：常伴外周前庭病变；前庭中 枢、小脑病变正常枢、小脑病变正常 眩晕诊断及鉴别46 眩晕诊断治疗眩晕诊断治疗 急诊思路 眩晕诊断及鉴别47 问诊内容-六问 n1性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？ n2持续时间：秒？分钟？小时？天? n3诱发因素：体位改变？压力变化？ n4发作次数：首次或反复发作？ n5伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ n6既往史：耳疾、高血压、糖尿病、偏头 痛史、感染史、服药史等 眩晕

21、诊断及鉴别48 持续时间最重要 n数秒：BPPV、外淋巴瘘、SSCD vestibular n数分钟：后循环缺血PCI(TIA) paroxysmia n数十分钟-数小时：Meniere (MD) n数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路 炎、PCI（梗死）、MS、突聋伴眩晕 n偏头痛性眩晕（可变：数秒-天） n持续性：头昏（非眩晕） 眩晕诊断及鉴别49 其次为诱发因素 n无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MD n行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 n头位改变（重力方向）：BPPV n转头：前庭阵发症（非颈性） n咳嗽、压力或声音变化；外淋巴瘘、SSCD n特定场合、应激：精神源性（ph

22、obic postural vertigo） n激素改变等：偏头痛性眩晕 眩晕诊断及鉴别50 发作次数的意义 n反复发作：BPPV 、前庭阵发症（VP） MD、偏头痛性眩晕（MV） n首次发作（呈持续性）： 前庭神经元炎（VN） 后循环卒中（PCI） 眩晕诊断及鉴别51 眩晕病人的体格检查：SIGN n姿势步态 前庭脊髓反射 1直线行走 3星迹步态试验或原地踏步试验（Fukuda） 自发性眼震 前庭眼反射 诱发性眼震 和视动反射 眩晕诊断及鉴别52 姿势步态;直线行走 n在限定宽度内行走 n更易发现异常 n同时注意转身 眩晕诊断及鉴别53 教科书周围、中枢性眩晕区别 n 周围 中枢 n眩晕程度

23、 重 轻 n平衡障碍 轻 重 n恶心呕吐 重 轻 n持续时间 短 长 n耳鸣耳聋 常有 常无 眩晕诊断及鉴别54 根据眼震也可区分周围、中枢眩 晕 n 周围 中枢 n眼震类型 水平略扭转 纯水平 n 常无垂直 垂直 n固视 抑制 不抑制 n方向变化 不变 可变 n扫视 正常 慢/欠冲/过冲 n平滑跟踪 平滑 顿挫 n甩头试验 扫视 无扫视 眩晕诊断及鉴别55 其他体格检查 n一、过度换气试验 n 30秒：精神源性头晕（PPV） n 3分钟：VP、听神经瘤、多发硬化 n二、耳科检查 n 外耳、鼓膜、Weber Rinner n三、立卧位血压 n 收缩压相差大于20mmHg n 舒张压相差大于10

24、mmHg n 心率增快大于30次/分钟 眩晕诊断及鉴别56 如何诊断眩晕患者如何诊断眩晕患者 l 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕 还是头昏、头晕。 l 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中 枢性还是周围性。 l 若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因：血管 性或后颅窝病变。 l 若周围性眩晕进一步确定周围性病因：内耳 眩晕病或内耳眩晕征。 l 排除器质性原因，考虑功能性眩晕。 l 眩晕诊断及鉴别57 治疗概述 n急性期治疗急性期治疗 n间歇期治疗间歇期治疗 n常用药物及治疗机制常用药物及治疗机制 n特殊治疗特殊治疗 n手术治疗手术治疗 眩晕诊断及鉴别58 眩晕发作期的处理眩晕发作期的处理

25、1 1、一般一般处理：忌烟酒咖茶，控制处理：忌烟酒咖茶，控制水和盐水和盐 2 2、手法复位：手法复位：BPPVBPPV的唯一方法，的唯一方法，96%96%！ 3.3.药物药物治疗：（治疗：（1 1）、镇静、镇晕药）、镇静、镇晕药 （2 2）、止吐药）、止吐药 4 4、防治、防治并发症并发症（脱水、低血糖和心动过缓）（脱水、低血糖和心动过缓） 、注意预防、注意预防跌伤跌伤 眩晕诊断及鉴别59 急性期的一般治疗 1.注意防止摔倒、跌伤；注意防止摔倒、跌伤； 2.安静休息，择最适体位，避声光刺激；安静休息，择最适体位，避声光刺激； 3.低盐低脂饮食；低盐低脂饮食； 4.可低流量吸氧；可低流量吸氧；

26、5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷 路和前庭核的水肿路和前庭核的水肿； 眩晕诊断及鉴别60 二、眩晕发作间歇期的处理二、眩晕发作间歇期的处理 l l、确定确定诊断诊断， 2 2、病因病因处理处理 3 3、药物药物治疗：治疗： （1 1）镇晕止吐药）镇晕止吐药 （2 2）活血化瘀药）活血化瘀药 （3 3）神经保护剂）神经保护剂 4 4、手法、手法复位复位治疗，治疗， 5 5、手术手术治疗治疗 6 6、康复康复治疗，治疗， 7 7、加强、加强预防保健预防保健 眩晕诊断及鉴别61 间歇期的治疗 n防止复发：防止复发：避免激动避免激动、精神刺激、暴饮暴精神刺激、暴

27、饮暴 食、水盐过量和忌烟酒咖茶增强食、水盐过量和忌烟酒咖茶增强 抗病能力等抗病能力等 n危险因素的管理：危险因素的管理：防止血压过高和过低；防止血压过高和过低； 避免头位剧烈变动等避免头位剧烈变动等 n查找病因和治疗：查找病因和治疗：病因明确者积极根治病因明确者积极根治 眩晕诊断及鉴别62 （二）发作期的对症治疗 1.1.抗眩晕：可选服西比灵抗眩晕：可选服西比灵5-10mg5-10mg、1 1次日，敏次日，敏 使朗使朗 6mg6mg、眩晕停、眩晕停252550mg50mg、3 3次次/ /日，也可安日，也可安 定（定（10 mg10 mg）鲁米那（）鲁米那（0.1g0.1g）imim。 2.

28、2. 止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡 数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者， 可据病情重复以上药物可据病情重复以上药物1 12 2次，需要时可选用次，需要时可选用 吗丁啉吗丁啉 10mg 310mg 3次次/ /日、胃复安日、胃复安10mg10mg肌注或口服。肌注或口服。 3.3.其他：其他：合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗； 需要时予抗抑郁治疗；进食少、呕吐重者注意需要时予抗抑郁治疗；进食少、呕吐重者注意 水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。水电解质和酸碱平衡，必

29、要时静脉补液。 眩晕诊断及鉴别63 常用药物及治疗机制 n改善血循环类改善血循环类 n镇静剂镇静剂 n抗胆碱能制剂抗胆碱能制剂 n利尿剂利尿剂 n其他辅助治疗其他辅助治疗 眩晕诊断及鉴别64 盐酸氟桂利嗪盐酸氟桂利嗪( (西比灵，西比灵，sibelium) ) n机制机制 对中枢及末梢性眩晕均有效对中枢及末梢性眩晕均有效 n选择性选择性Ca2+通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下 Ca2+跨膜进入细胞内造成细胞死亡；跨膜进入细胞内造成细胞死亡； n 可抑制血管收缩，降低血管阻力；可抑制血管收缩，降低血管阻力； n降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内降低血管通透性，

30、减轻膜迷路积水，增加耳蜗内 辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。 n剂量剂量 n10mg10mg（6565岁以下）岁以下）5mg5mg（6565岁以上）岁以上）QNQN，应在控，应在控 制症状后及时停药制症状后及时停药，初次疗程常小于初次疗程常小于2 2个月。个月。 n治疗慢性眩晕症治疗慢性眩晕症1 1个月或突发性眩晕症个月或突发性眩晕症2 2个月后，个月后， 如症状未见任何改善，则应停药。如症状未见任何改善，则应停药。 眩晕诊断及鉴别65 改善血循环类(2) 敏使朗敏使朗( (merislon) )，为组胺衍生物。，为组胺衍生物。 n机制机制 n有强烈血管扩张

31、作用，改善脑、小脑、脑干和内有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内 耳微循环，增加脑内血流量。耳微循环，增加脑内血流量。 n可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液 的分泌和吸收，消除内耳水肿。的分泌和吸收，消除内耳水肿。 n可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。 n控制内耳性眩晕效果较好。控制内耳性眩晕效果较好。 n用法用法 n敏使朗敏使朗612mg；一日；一日3次次 1015 d为一疗程。为一疗程。 眩晕诊断及鉴别66 前庭神经镇静剂 地西泮地西泮( (安定安定) ) n机制：可抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及机制：

32、可抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及 肌肉松弛作用。肌肉松弛作用。 n剂量：剂量：2.5 2.5 5.0mg5.0mg口服，口服，1 12 2次日，若呕次日，若呕 吐严重可改用吐严重可改用10mg10mg肌注或静滴。肌注或静滴。 利多卡因利多卡因 n机制：静滴能阻滞神经冲动，作用于脑干及前机制：静滴能阻滞神经冲动，作用于脑干及前 庭终器。庭终器。 n剂量：可按剂量：可按1 12mg2mgkgkg加入加入5 5葡萄糖葡萄糖100100 200ml200ml静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣，静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣， 注意心脏问题。注意心脏问题。 眩晕诊断及鉴别67 抗胆碱能制剂 n机制

33、机制 能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体结合，能能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体结合，能 解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内耳微循环，解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内耳微循环， 抑制腺体分泌。抑制腺体分泌。 n适用于自主神经反应严重，胃肠症状明显者。适用于自主神经反应严重，胃肠症状明显者。 n青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药。青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药。 眩晕诊断及鉴别68 东莨菪碱东莨菪碱 n副交感神经阻滞剂，副交感神经阻滞剂，0.3 0.3 0.5mg0.5mg口服、肌注或稀释于口服、肌注或稀释于 5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液10ml10ml静注。静注。 东莨菪碱透皮治疗系统东莨菪碱透

34、皮治疗系统(TTS-S) n东莨菪碱口服或注射半衰期短，需频繁给药，较难掌握东莨菪碱口服或注射半衰期短，需频繁给药，较难掌握 用量。用量。 n贴剂疗效快，可持续给药，据观察疗效优于晕海宁及敏贴剂疗效快，可持续给药，据观察疗效优于晕海宁及敏 克静。克静。 n对控制眩晕效果良好。对恶心、呕吐严重者尤为适用。对控制眩晕效果良好。对恶心、呕吐严重者尤为适用。 阿托品阿托品 0.5 mg 0.5 mg 皮下注射或肌注。皮下注射或肌注。 山莨菪碱山莨菪碱(654-2) 10 mg 10 mg 肌注或静滴。肌注或静滴。 眩晕诊断及鉴别69 利尿剂(1) 乙酰唑胺乙酰唑胺( (Diamox) ) n机制机制

35、n为碳酸酐酶抑制剂，使肾小球为碳酸酐酶抑制剂，使肾小球H+H+与与Na+Na+交换减慢，交换减慢， 水分排泄增快，消除内耳水肿；水分排泄增快，消除内耳水肿； n动物试验证明静注动物试验证明静注Diamox后外淋巴渗透压明显后外淋巴渗透压明显 降低，血清渗透压无改变。降低，血清渗透压无改变。 n剂量剂量 n250 250 mg bid 或或 tid，早餐后服药疗效最高，早餐后服药疗效最高， 服药后作用可持续服药后作用可持续68h。 n急性发作疗效较好，长期服用，同时用氯化钾缓急性发作疗效较好，长期服用，同时用氯化钾缓 释片释片 0.5g tid 。 眩晕诊断及鉴别70 利尿剂(2) 双氢克尿噻双

36、氢克尿噻(HCT) (HCT) n机制机制 n直接作用肾髓襻升支和远曲小管，抑制直接作用肾髓襻升支和远曲小管，抑制Na+Na+的再吸的再吸 收，促进水、钠排泄，也增加钾的排泄收，促进水、钠排泄，也增加钾的排泄。 n剂量剂量 n口服口服lhlh出现利尿作用，出现利尿作用，2h2h达高峰，持续达高峰，持续12h12h；2525 50mg,bid50mg,bid或或tidtid，口服，口服1 1周后停药或减量，长服此药周后停药或减量，长服此药 可引起低血钾故应补钾。可引起低血钾故应补钾。 眩晕诊断及鉴别71 其他（1） 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 n机制机制 n 降低血液粘稠度防止血管内凝血，能吸

37、附、改变红细胞降低血液粘稠度防止血管内凝血，能吸附、改变红细胞、 血小板表面电荷，红细胞相斥不易凝聚；血小板表面电荷，红细胞相斥不易凝聚； n提高血浆胶体渗透压，有增加血容量，稀释血液作用；提高血浆胶体渗透压，有增加血容量，稀释血液作用； n在体内停留时间较短，易从尿中排出，有渗透性利尿作在体内停留时间较短，易从尿中排出，有渗透性利尿作 用；用； n改善耳蜗微循环。改善耳蜗微循环。 n剂量剂量 n250500m1 ivdrop qd ,714d。 眩晕诊断及鉴别72 其他（3） 1 1、类固醇治疗、类固醇治疗 n自身免疫或变态反应因素有关的眩晕，可口自身免疫或变态反应因素有关的眩晕，可口 服或

38、静滴类固醇。地塞米松片服或静滴类固醇。地塞米松片0.75mg tid0.75mg tid， 1 1周后递减；或地塞米松周后递减；或地塞米松5 510mg ivdrop qd, 10mg ivdrop qd, 3-5d3-5d后可递减后可递减。 2、手法治疗、手法治疗良性位置性眩晕良性位置性眩晕 眩晕诊断及鉴别73 敏使朗敏使朗 55%CO2 混合氧混合氧 碳酸氢钠碳酸氢钠 盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱 西比灵西比灵 部分改善循环类药物作用靶点示意图部分改善循环类药物作用靶点示意图 眩晕诊断及鉴别74 良性阵发性位置性眩晕 n定义：定义： n良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 ( benign p

39、aroxysmal positional vertigo, BPPV ) n是头部快速移动至某一特定位置时所激发的是头部快速移动至某一特定位置时所激发的 短暂的阵发性眩晕短暂的阵发性眩晕 n眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点 眩晕诊断及鉴别75 BPPV的临床类型 n后半规管后半规管BPPV （PC-BPPV） n水平半规管水平半规管BPPV （HC-BPPV） n上半规管性上半规管性BPPV （SC-BPPV） n混合型混合型BPPV ( (C-BPPV) ) 眩晕诊断及鉴别76 BPPV的临床类型 n发病率发病率 nPC-BPPV, 占占28% nHC-B

40、PPV, 为为21% nSC-BPPV, 仅仅13% nC - BPPV, 较少见较少见 n可双侧发病可双侧发病,以单侧多见以单侧多见 眩晕诊断及鉴别77 临床表现及特征 nBPPV好发于中年人，男女之比为好发于中年人，男女之比为1:2 n平均年龄平均年龄54岁岁 n典型发作典型发作 n患者在仰头或翻身时突然发作眩晕患者在仰头或翻身时突然发作眩晕,瞬间即消失瞬间即消失 n重复诱发头位时眩晕可再度出现重复诱发头位时眩晕可再度出现 n无听力下降和前庭功能障碍无听力下降和前庭功能障碍 n偶有耳鸣偶有耳鸣 眩晕诊断及鉴别78 临床常规检查 n病人就诊后应进行详细的病史采集病人就诊后应进行详细的病史采集

41、 n耳科临床常规检查耳科临床常规检查 n听力学检查听力学检查 n位置诱发试验位置诱发试验: 1. Dix Hallpike 变位性眼震试验变位性眼震试验 2.滚转检查滚转检查(roll maneuver ) n位置性眼震检查是耳石器官的检查，位置性眼震检查是耳石器官的检查， n变位性眼震检查时有动态的因素存在，因此上是对半规管的检查。变位性眼震检查时有动态的因素存在，因此上是对半规管的检查。 眩晕诊断及鉴别79 位置诱发试验 1. Dix Hallpike 变位性眼震试验变位性眼震试验 n也被称为也被称为Barany 试验试验 n或或 Nylen-Barany试验试验 n是后或前半规管是后或前

42、半规管BPPV诊断中最常用诊断中最常用 和最重要的检查和最重要的检查 眩晕诊断及鉴别80 Dix Hallpike 变位性眼震试验 A：患者坐于检查床患者坐于检查床 上，检查者位于病人上，检查者位于病人 身旁，双手把持其头身旁，双手把持其头 部向右转部向右转45 B：保持上述头位不保持上述头位不 变，同时将体位迅速变，同时将体位迅速 改变为仰卧位，头向改变为仰卧位，头向 后悬垂于床外，与水后悬垂于床外，与水 平面呈平面呈30 注意观察眼震和眩注意观察眼震和眩 晕情况。晕情况。 眩晕诊断及鉴别81 位置诱发试验 2.滚转试验滚转试验(roll maneuver ) n是确定是确定HC-BPPV最

43、常用的检查最常用的检查 n取平卧位取平卧位头部及身体向左侧做头部及身体向左侧做90 度桶状滚动度桶状滚动平卧位平卧位 头部及身体头部及身体 向右侧做向右侧做90度桶状滚动度桶状滚动 平卧平卧 AB 眩晕诊断及鉴别82 良性阵发性位置性眩晕的诊断指南 n诊断依据诊断依据 n头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史; n变位性眼震试验显示上述眼震特点。变位性眼震试验显示上述眼震特点。 n疗效评估疗效评估 n痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失； n有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失； n无

44、效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型无效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型 眩晕诊断及鉴别83 治 疗 n随着随着BPPV的病因和病理生理机制的病因和病理生理机制 的逐步明确，相关的治疗亦有了长的逐步明确，相关的治疗亦有了长 足的进步，治疗方法日趋简便足的进步，治疗方法日趋简便 nBPPV首选复位治疗，辅以药物治首选复位治疗，辅以药物治 疗，久治无效者可考虑手术治疗。疗，久治无效者可考虑手术治疗。 眩晕诊断及鉴别84 (一) 保守治疗 nBPPV 虽属自愈类疾病，虽属自愈类疾病， n但病程长短不一但病程长短不一 ； n部分可持续数月或数年，重者可长期丧部分可持续数月或数年，重者可长期丧

45、 失工作及生活自理能力；失工作及生活自理能力； n早期治疗和干预有助于早日康复。早期治疗和干预有助于早日康复。 眩晕诊断及鉴别85 （二）保守治疗 n药物治疗药物治疗 n有学者提出，有学者提出，BPPV治疗时药物治疗不应作为治疗时药物治疗不应作为 首选方式，但酌情选用抗眩晕药物可以降低前首选方式，但酌情选用抗眩晕药物可以降低前 庭神经的兴奋性庭神经的兴奋性,从而达到尽快减轻眩晕，缓解从而达到尽快减轻眩晕，缓解 恶心、呕吐等自主神经的症状。恶心、呕吐等自主神经的症状。 n常用药物：常用药物： 静脉内碳酸氢钠；静脉内碳酸氢钠； 钙离子拮抗剂：如西比灵等钙离子拮抗剂：如西比灵等; 苯二氮卓类药物：敏

46、使朗；苯二氮卓类药物：敏使朗； 中药：眩晕宁冲剂等。中药：眩晕宁冲剂等。 眩晕诊断及鉴别86 （三）保守治疗 n位置训练（位置训练（position exercises） 1. Brandt-Daroff习服练习习服练习 n本训练方法较为简单易学，示范后本训练方法较为简单易学，示范后 患者可在家中自行练习。患者可在家中自行练习。 nSoto-Varela报道以此方法治疗报道以此方法治疗 BPPV35例，经例，经1周和三个月治疗周和三个月治疗 有效率分别为有效率分别为24%和和62%。该结。该结 果证实，持续训练效果显著。果证实，持续训练效果显著。 眩晕诊断及鉴别87 Brandt-Daroff习服练习 n操作方法：操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30 秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动， 停留30秒，坐起 (图)。整个治疗练习重复1020遍。每天3次， 连续2天无眩晕，治疗停止。 眩晕诊断及鉴别88 耳石复位治疗 1. Epley手法手法 n患者取坐位，向患侧转头患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变度并迅速变 换为仰卧位，头稍伸出床沿做换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬度半悬 垂位，患耳向下；垂位，患耳向下； n然后缓慢向健侧转头然后缓慢向健侧转头45度