高血压危象详解

1、高血压危象高血压危象（Hypertensive Crisis）是常见的急诊原因之一。它是指 威胁生命或器官功能的极重度高血压状态（血压值为重度高血压的较高水平）,通常收缩压大于 210mm Hg （1mm Hg =0.133kPa）或 舒张压大于120mm Hg。目前我国缺乏急诊高血压危象的统计数 据, 但勿容置疑 , 高血压危象已在急诊工作中占相当大的比例。 一高血压危象的分类1997 年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委会 第六次报告（JNC6和最近公布的第七次报告（JN C7） 1 , 2对高血 压急症和亚急症进行定义。血压突然升高（舒张压达120130mm Hg 以上）同时合

2、并伴靶器官损害 （如高血压脑病、 急性冠脉综 合征、急性肺水肿、子痫、中风、急性肾功能衰竭、致命性动脉 出血或主动脉夹层 ） ,需要住院和进行静脉药物治疗。如不立即进行降压治疗 , 将产生严重并发症或危及患者生命 , 这一类型的 高血压称为高血压危象 （hy per tensive cri ses , HC） 3 。高血压危 象发病率约占高血压患者的 1 % 5 %左右 , 需要进行及时准确 的诊断和迅速有效的治疗 4, 5 。如果仅有血压显著升高 ,但不伴 靶器官功能损害 ,则定义为高血压亚急症。高血压亚急症通常不 需要住院 ,但应立即联合使用口服抗高血压药物治疗。虽然大多 数患高血压急症的

3、成年患者收缩压超过 240 mm Hg （ 1 mm Hg= 0. 133 k Pa）或舒张压超过140 mm Hg但高血压急症的定义并不明 确包括血压的绝对水平。 高血压急症也可见于并不明显的血压升 高 ,如 ,原来血压正常的妊娠期妇女 ,或某些急性肾小球肾炎患者 , 特别是儿童。临床上 , 有些高血压急症患者可能过去已经有高血 压（原发性或继发性 ） ,而有些患者可能首次就诊才发现高血压。 有 时候也很难马上区分究竟是高血压急症还是高血压亚急症。 对所 有血压显著升高的患者 ,都要仔细监测和评估心、肾损害情况 ,并 确定高血压的可能原因 （如睡眠呼吸暂停、药物导致或药物相关、 慢性肾脏疾病

4、、原发性醛固酮增多症、肾血管疾病、长期激素治 疗和库兴氏综合征、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、甲状腺或甲状旁 腺疾病 ）。二高血压危象的病因及发病机制1.肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统（R AAS）在调节机体体液、电解 质、血管张力以及血压等方面起着重要作用。 肾素是肾小球入球 动脉的球旁细胞合成和分泌的一种酸性蛋白酶， 能水解血管紧张 素原，使其转化为10肽的血管紧张素I,经血管紧张素转换酶 作用后可转化成8肽的血管紧张素H （ Angn ）,通常肾素、血管 紧张素和醛固酮三者处于动态平衡，病理情况下过度活化的R AAS是高血压危象发生的重要机制。对血管紧张素n（ A

5、ng n ）依赖性的恶性高血压大鼠研究发现， 肾脏集合管细胞高表达肾素 以及肾素原受体， 肾素蛋白表达水平与机体肾素浓度维持、 内源 性Ren 1c基因表达失抑制相关，该现象在肾脏髓质部位更为明 显。血管紧张素为血管活性肽，其中 Angn作用更强，能导致外周血管收缩、内皮功能障碍、血管结构重塑、炎症反应以及易 化中枢神经的血压调控从而升高血压，Ang H可促进肾脏球状带细胞分泌醛固酮。学者在AngH依赖性的恶性高血压大鼠尿液中 检测到血管紧张素原（AGT）排泄增多，说明肾脏中 AngH表达7。2.遗传因素高血压危象的流行病学分布与高血压相似，但仍有高达8%高血压急症以及 28%的高血压亚急症患

6、者既往从未被诊断为高血压， 此外，男性以及非洲裔种族有着更高的发病率，因此，遗传因素 可能参与疾病的发病过程 8。巴西学者 9研究高血压危象 家族史对后代交感神经活性影响， 发现有高血压危象家族史后代 的交感神经活性在运动前以及活动后均出现异常增强。 由于高血 压发病与R AAS系统紧密相关，因此学者对该系统中各组 份的遗传特点进行了相关研究，西班牙学者报道位于 17q23 染 色体的血管紧张素转换酶基因多态性可能与恶性高血压发病相关，DD基因型患者高表达 ACE以及AngH,而H基因型则对患 者发生高血压急症具有保护作用 10。3.高血压危象时血压极重度升高的直接原因是动脉血管强烈收 缩。其

7、发病机制归纳如下 :情绪过分激动 , 血管反应性增加 , 循 环或局部血管收缩素（血管紧张素H 或去甲肾上腺素）增多； 胆碱能张力降低 , 循环或局部血管舒张因子 （前列腺素或缓激 肽）减少;钠潴留或容量负荷过重。上述各种因素作用于肾脏产 生“压力性利尿” 和由此诱发的低血容量进一步刺激血管收缩 素释放 , 形成恶性循环 , 导致强烈的外周阻力血管收缩 , 促使血 压进一步迅速升高 , 血管内皮损伤和纤维蛋白样坏死相继出现 , 由此诱发血小板和纤维蛋白存积 , 使血管失去自我调节功能。血 血管的损害必将引起周围器官和组织缺血、水肿 , 出血和梗死 心、脑、肾是最易受累的靶器官。三.治疗原则 1

8、.高血压急症应在密切监护下选用作用迅速的静脉降压药物, 血压必须在12h内降至安全水平，以减少发生更严重的后果甚 至死亡。通常使平均动脉压下降大约 25%或使舒张压低于 110mm Hg , 即使患者血压下降到急症症状得到明显缓解或完全控制,而心、脑、肾等重要脏器又没有出现因血压的迅速下降而出现缺 血性症状为目标。血压得到理想控制后 , 静脉降压药物应逐步减 慢和减少 , 同时应加服口服降压药物 ,以替代静脉给药。 如果不先 加服口服降压药 , 而突然终止静脉给药 , 就很容易导致严重血压 反跳 , 而有发生脑血管意外的危险。高血压紧急状态可选用口服 降压药物逐渐降低血压 , 通常在 24h

9、之内使平均动脉压下降约 20 %, 或使舒张压低于 120mm Hg , 随后跟踪治疗 ,一般无须住院 治疗。无论高血压急症或高血压紧急状态 , 降压治疗的最初目的 不是使血压迅速正常化 , 因为相对的低血压存在器官低灌注的 危险性 , 尤其是老年患者和合并心脑血管疾患者 , 高血压危象的 降压治疗更应谨慎。除降压治疗外 , 其他支持对症治疗当然必不可少。2.药物选择原则。起效快且作用稳定 , 没有不可控制的低血压效应 ;对药物动力学作用没有急性耐受，停药后作用迅速消失。较少 或不恶化合并症 , 不影响肾小球滤过率和肾血流 ; 无或较小刺激 交感神经活性作用；使用安全，方便，没有毒性代谢产物；

10、较少 或没有药物相互作用 ; 具有短效和长效剂型 , 易于过度到维持 治疗。四. 治疗高血压急症的常用降压药物1 .硝普钠 (Sodium Nitroprusside) 硝普钠属于传统的强效降压药物 ,它是治疗高血压急症的最佳选 择和最广泛使用的药物之一。但长期 , 高剂量使用或病人存在肾 功能不全时 , 易发生氰化物中毒。2 .硝酸甘油 (Nitroglycerin) 硝普钠和硝酸甘油治疗高血压急症以往已经作了广泛的比较性 试验。据报导 ,硝普钠较硝酸甘油更有利于扩张冠脉血管。在治 疗冠脉搭桥术后高血压急症时 , 硝酸甘油较硝普钠更大程度降 低心肌氧耗。在治疗合并急性心肌梗死、恶化性心绞痛、

11、急性左 心衰、冠脉搭桥术和大的肺内短路的高血压急症时宜选用硝酸甘 油。3 .依拉普利拉 (Enalaprilat) 临床试验表明依拉普利拉治疗伴有高血浆肾素和高血管紧张素的高血压急症可取得满意疗效。相反地 ，其对于低血浆肾 素和低血管紧张素H的高血压急症则疗效较差。4 .尼卡地平 (Nicardipine)经多中心前瞻性随机研究表明 , 钙离子拮抗剂尼卡地平静脉应 用可产生与硝普钠类似的降压效果。 但因其可能诱发反射性心动 过速，故治疗合并冠心病的高血压急症宜加用B受体阻滞剂。5 .非诺尔多巴 (Fenoldopam)非诺尔多巴是一种独特 , 短效 , 选择性突触后多巴胺受体 1 激动 剂,

12、具有扩管、利尿、降压作用 , 同时可增加肾血流 , 促 进钠排泄和肌酐清除。 大量临床试验证实了非诺尔多巴治疗高血 压急症的有效性。 一项随机平行对照试验显示非诺尔多巴的急性 降压作用可与硝普钠相媲美 , 对合并肾损害者更应选择用非诺 尔多巴。非诺尔多巴5min内起效，15min作用达高峰，持续30 60min , 停药后血压逐渐回到治疗前水平。6 .柳安心定 (Labetalol) 柳安心定是一种作用最强的肾上腺能受体阻滞剂 , 它同时阻断 a和B受体，显著降低外周血管阻力，对心、脑、肾等重要脏器 的血流影响较小。 临床试验证实柳安心定用于治疗合并急性心肌 梗死、冠脉搭桥术后的高血压急症疗效

13、好。 柳安心定禁用于心动 过缓、传导阻滞、支气管痉挛和心力衰竭患者。7.酚妥拉明 (Phentolanine)酚妥拉明是一种非选择性 a 受体阻滞剂 , 适用于伴有血液中儿 茶酚胺过量的高血压急症 , 如嗜铬细胞瘤危象。但因其引起反射 性心动过速 , 诱发心绞痛和心肌梗死 , 故禁用于冠心病患者。8.速尿 (Furosemide) 速尿适用于合并心力衰竭或体液潴留的高血压急症。 由于其发挥 作用相对较上述其它制剂慢 , 故只作为治疗高血压急症的联合 用药。5.预防高血压危象的发生( 1) 对于继发性高血压，应针对病因治疗，使危象不再发生，如 嗜铬细胞瘤的手术治疗， 是治疗危象再发的根本。 有些

14、继发性高 血压无法根治，如某些肾性高血压，需长期药物治疗。( 2) 控制诱发危象的因素。 应充分告知患者， 要坚持服用降压药， 勿随意减量或停药 ; 并需控制情绪激动、过劳 ; 根据自身情况适 当运动，保持良好的生活方式，限酒、戒烟、限盐，特别是长期 食用盐鱼、盐菜者，血压常难于控制。( 3) 兼有高血脂、高血糖患者，会影响降压药的疗效，应及时加 用降脂和降糖药物。( 4) 患有上呼吸道感染或哮喘时应避免使用含有黄碱成份的药 物。参考文献1 Joint national committee on prevention, detection, and treatment of high bloo

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