10篇-完整病历之(一)：心内科复习过程

1、精品文档病历 记录姓名 : 金山平第（ 1）页住院号： 111220完整住院病历（一）姓名：金山平性别： 男年龄： 76岁出 生 地: 湖南永州婚姻：已婚民族： 汉职业：退休住址 : 永州市零陵区梳子铺电话:mail :无入院时间： 2011-05-10 10:40记录时间： 2011-5-10 14:30病史陈述者：患者本人入院方式 : 平车推送主诉 ：反复胸闷，胸痛3 年，双下肢水肿半月，再发胸痛8 小时现病史 ：患者自诉 3 年前于劳累后出现胸闷，偶有胸痛，为隐痛，持续时间约 3-5 分钟，无放射痛，每于活动后加重，于爬坡，上楼梯后为甚，休息后可自行缓解，无咳嗽

2、，咳痰，胸痛，呼吸困难，乏力等不适，一直未予以重视，未做特殊治疗。 半月前患者无明显诱因出现双下肢水肿，曾就诊于当地医院， 予以输液治疗（具体不详），患者症状无明显好转，8 小时前患者再发胸痛，呈剧烈刀割样疼痛，伴左肩部放射痛，持续约30 分钟后稍缓解，伴胸闷，气促，心悸，乏力，伴大汗淋漓， 夜间出现阵发性呼吸困难， 端坐呼吸， 无恶心，呕吐，咳嗽，咳痰，头昏等不适，今患者为求进一步治疗，遂平车送往我院，以“冠心病”收入我科进一步诊治。自起病以来，精神食纳欠佳，尿量少，大便正常, 近期体重无明显下降。既往史 ：既往体质一般 , 否认“糖尿病”“高血压”病史，否认“结核”、“肝炎”、 “伤寒”等

3、传染病史 , 否认手术外伤 , 否认输血献血史， 否认药食食物过敏史，预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰, 咯血史，无明显胸痛 .循环系统：偶有心悸 , 心前区隐痛 , 持续时间约 1 分钟左右 , 可自行缓解 , 常于活动后发作 , 无明显头晕 , 头痛 , 无晕厥史 , 无少尿 .消化系统：既往无食欲减退 , 无恶心，呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无腹胀 , 吞咽困难 , 呕血 , 便血 , 便秘 , 无皮肤黄染 , 无体重下降。泌尿生殖系统： 无苍白 , 浮肿史 , 无尿频，尿急，尿痛史 , 无排尿困难 , 腰痛等不适 , 尿量及尿色无明显改变。精品文档精品文档血液系

4、统：无头昏，疲乏无力史，无头昏 , 眼花 , 耳鸣史 , 无皮下出血，鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史 , 无黄疸 , 发热 , 骨骼疼痛史。病历记录姓名 : 金山平第（ 2）页住院号： 111220完整住院病历（二）代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴，多饮，多食，多尿史，无怕热，肌肉震颤史，无性格，智力，皮肤，毛发 , 性欲及骨骼等方面的改变。神经系统：无头痛，失眠，昏厥，意识障碍，记忆力改变史，无视力障碍，瘫痪，抽搐，痉挛，精神异常史。关节及运动系统：无关节疼痛，红肿，畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。个人史：生于原籍，否认长期外地居住史，平时生活饮食规律，否认血吸

5、虫疫水和毒物接触史，吸烟史50 年余， 20 支/ 日，无酗酒史，否认性病冶游史，近期无重大精神创伤史。婚育史 ：25 岁结婚，育有2 男 3 女 . 妻子，儿女均体健。家族史：家人均体健，无特殊遗传家族史及传染病史可询，家中无类似例。体格检查T37.0 CP 102次/ 分R22 次/ 分BP140/75mmhg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，强迫体位，慢性面容，查体配合。皮肤黏膜：色泽苍白 , 弹性减低 , 温度湿润 , 无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣 , 双眼睑轻度浮肿 , 双下肢皮肤中度凹陷性水肿, 毛发分布正常 , 无疤痕 , 溃疡.淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上

6、，腋窝，腹股沟淋巴结未扪及肿大。头部及器官头颅：大小正常 , 无畸形 , 无压痛 , 无肿块眼：无倒睫，无脱眉，双眼睑浮肿，球结膜水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳 , 白斑 , 眼球无突出， 运动自如，双眼瞳孔等大等圆， 直径约 3mm,直接间接对光反射灵敏。耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓，乳突无压痛。鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动, 无异常分泌物 , 鼻窦区无压痛 .精品文档精品文档病历记录姓名 : 金山平第（ 3）页住院号： 111220完整住院病历（三）口腔：无异味 , 唇色红润 , 无发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿 , 无充血，无异常分泌

7、物 , 双侧扁桃体无肿大 , 无充血 , 双侧腮腺无肿大。颈部：颈软 , 颈静脉无充盈 , 颈动脉无异常搏动 , 气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓无畸形 , 乳房两侧对称，无胸壁静脉曲张 , 无胸壁压痛 , 无皮下捻发感 .肺脏视诊：双肺呼吸运动两侧对称, 呼吸频率约 22 次/ 分, 节律规整。触诊：两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第 6 肋间，左右腋中线第 8 肋间，左右肩胛下角第 10 肋间。双肺移动度约 5cm。听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外0.5cm 处

8、, 搏动范围直径约 1cm。剑突下无异常搏动 .触诊：心尖搏动位置同上。无震颤，摩擦感，抬举样搏动。叩诊：心脏相对浊音界如下：右侧（ cm）肋间左侧（ cm）2.5II32.5III43IV7精品文档精品文档3.5V7.5锁骨中线距前正中线11cm,心界向左下扩大。听诊：心率 P102 次/ 分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促， 水冲脉，血管弹性正常，无毛细血管搏动和枪击音。腹部视诊 : 腹部无膨隆，腹式呼吸 , 呼吸频率 22 次/ 分, 未见腹壁静脉曲张 , 未见明显胃肠型及蠕动波 .病历记录姓名

9、 : 金山平第（ 4）页住院号： 111220完整住院病历（四）触诊：腹肌软，无包块 , 肿块 , 全腹无压痛，无反跳痛，无液波震颤。脏器触诊 : 肝脾肋下未触及 , 双肾未触及 , 胆囊点无压痛 , 墨菲征阴性 .叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛.听诊：肠鸣音 4-5 次 | 分，调中 , 无震水音 , 无血管杂音。肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器发育正常 , 无畸形 , 无溃疡 , 阴毛分布正常 , 尿道无异常分泌物。脊柱四肢：无畸形，活动自如， 无压痛 , 强直 , 瘫痪 , 肌肉萎缩 , 骨折 , 杵状指 , 无

10、静脉曲张 , 关节无红肿，双下肢有中度凹陷性水肿。神经系统：生理反射存在，未引出病理反射。实验室及器械检查2011-5-10本院血常规： WBC812x109/L,HB120g/L,PLT190x109/L2010-5-10 本院空腹血糖： 6.4mmol/L2010-5-10 本院床旁心电图示： 1. 窦性心律 2. ST-T抬高 3. 广泛 T 波倒置病史摘要精品文档精品文档患者金山平，老年男性， 76 岁，退休工人。因反复胸闷，胸痛 3 年，双下肢水肿半月，再发胸痛 8 小时入院。 查体：BP140/75mmhg,R22次 / 分，P102次/分，神志清楚，发育正常，营养良好，慢性病容，强迫体位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，心界向左下扩大，心尖部可闻及舒张期奔