生产许可证年审表格

1、获得工业产品生产许可证企业年度自查报告申证单元及产品名称：工业产品生产许可证编号:企业名称：（印童）企业代码:详细地址:邮政编码：联系人：联系电话及传真:填报日期：年 月日填表注意事项：1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清 晰、工整，不得涂改；2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、按申证单元填写.每个申请单元填写一套表格；4、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复E卩无效L企业基本情况年度变化一览表获证时命11/名称现介|/名称获证时企|/牛产场地地址顼企|/地册获证时法人代表现法人代表获证时经济tt现经济性质获证时营业执照

2、编号现宮业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积米2现占地面积米23犬证时建筑面积米2现建筑面积米2获证时固定资产方兀现固定资产力兀获证时流动资金方兀现流动资金力兀年总产值方兀年销售额方兀年缴税金额方兀W利润方兀注：1.除打 吶 项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用7划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。获证企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及 相关证明材料获证企业年度自查报告表获证产品接受监督检查情

3、况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检杳单位检杳日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：林佥验类别应填写检查单位的抽査性质或者企业的委托检验、自行检验。应当填写各级各部门监督检验情况。企业名称（盖童）：填表日期： 年 月曰自查项目 条款号自查项目自読录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况1企业生产是否正常,有无连续一 年以上停产或已转产的情况。是否停产年以上转产2企业的生产条件是否符合发证 时的条件，有无不符合（或严重 不合格）的情况。是符合基本符合否不符合 严重不合格3相关的国家标准、行业标准变动 后,企业是否对执行的企业标准 迸行有效性审查并备乘是已备案未备案否4企业是否变

4、更名称，是否按规定 办理了生产许可证更名手续。是已办理未办理否5企业是否迁址、增设生产场点或 者生产条件发生较大变化，是否 办理了生产许可证变更手续。是已迁址（或增设生产场点）生产条件已发生变化已办理未办理否6企业是否有委托加工情况；是已办理未办理自查项目 条款号自查项目自競录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况企业是否办理备案手续。:否7是否违反国家产业政策、使用国 家明令淘汰的设备和工艺、生产 国家明令淘汰的产品或建设国 家严禁重复投资建设项目青况是否获证企业年度自查报告表（续）自查项目 条款号自查项目自命录自杳情况说明自杳人签字质监部门核查情况8企业获证产品是否增加单 兀、扩增规格,是

5、否办理了 生产许可证变更手续。是已办理未办理否9企业获证产品是否按规定标 明了生产许可证标记和编 号。是否未标明10企业获证产品在各级各部门 的监督检杳中,是否有不合 格的情况。是产品生产条件否11企业是否有质量投诉事件, 及后处理情况。是已处理未处理否12企业有无涂改、转让生产许 可证、生产假冒伪劣产品或 其他质量违法行为。是涂改转让生产假冒伪劣否13产品质量检验报告结论或检 验记录数据与实施细则中相是否未逐批检验检验数据自查项目 条款号自查项目自競录自杳情况说明自杳人签字质监部门核查情况关标准要求的是否符合。14其他需要检杳的项目获证企业年度自查报告结论表企 自查 结论根据工业产品生产许可

6、证管理条例和工业产品生产许可证管理条例实施办法和获证企业 年度报告的有关规走，本企业于 年 月 日至年 月 日逬行了自吉。经申杳本企业在 上年度内 有 无不符合项。经综合评价,企业年度报告结论是：。企业负责人签署意见企业负责人签字（盖章）年 月 日质量技术监督部门 审查意见生产条件是否发生重大变更Z）是否变更后是否持续符合发证条件二是否整改后口符合 不符合自检企业的检验情况和送检情况匚厶不符合委托岀厂检验企业的委托检验情况符合不符合违规问题：无n有审查整改情况：符合不符合书面材料审核意见：符合口不符合审核人员（签字）：现场抽查：口无有（符合不符合）抽查人员（签字）：产品抽杳：无有（符合不符合）

7、检验单位名称：。孝啓口恶巨毘悬纠豊吕彫皐目単主亦予易昌盼到（辺、单）音、单旳T馬缽亦于、朝剁（辺、单）音、单（宴黑）日目 曲哥导业皐葺口爭吕皐雪口別导口:茨甥皐史获证企业年度监督检查情况汇总表填报单位（加盖公章）:市质量技术监督局填报时间：年 月 日1应提父年度自杳报告获证企业数2实际提乂年度自杳报告跃证企业数3年度自杳报告合格企业数4其中：合格企业数土J寸十头电日lr M1Z$X不合格企业数5其中：合格企业数厂口口咬1里JtUT丰恤日止21E釵不合格企业数6年度监督检杳合格企业数7年度监督检杳不合格企业数8建议吊销、撤消、注销企业名单及原因获证企业日常检查情况及不合格项整改通知书序号监督检杳项目检查结论检杳情况说明检杳人员签字备注1原材料控制情况2生产必备条件符合情况3安全生产情况4产品出厂检验情况5标准拥亍脣况6违反国家产业政策、使用淘 汰生产设备、工艺、生产国 家明令淘汰产品获建设国家 严禁重复投资建设项目t兄7有无掺杂掺假、以假充真、 以次充好等违法情况或产品 存在严重质量安全问题情况8国家产品质量监督抽杳、 省级产品质量监督检杳情况9产品抽样检验情况企业名称（加盖公童）:检查时间：年 月曰10企业监督检查总体结论合格口不合格复查合格口复查不合格口被检杳企业签字：注：1、检