电子病历操作手册

1、精选word范本!ARRCENH 阵智创未来Arrcen Electronic Medical Record九阵电子病历系统 系统模块及手册目录第章：基础资料说明 .1.第一节、科室档案. 1第二节、员工档案. 1第三节、医嘱诊疗项目. 1第四节、药品档案. 5第五节、给药方式和用药频率 . 7第六节、基本元素 . 10第七节、组合元素 . 14第八节、医学图片 . 17精选word范本!第九节、病历类别 . 19第十节、病历模板 . 20第十一节、疾病档案 . 36第二章：医生工作站操作部份 .38第一节、收治病人 . 38第二节、长期医嘱 . 40第三节、临时医嘱 . 43第四节、医嘱单的

2、打印 . 46第五节、医嘱分组、医嘱复制和医嘱模板 . 48第六节、医嘱的一些特殊使用 . 53一、概述.53二、口服药.54三、皮试药品.55四、临时医嘱修改用药数量的特殊用法 .57五、自备药品.57六、分娩医嘱、术后医嘱、转科医嘱、重整医嘱、出院 57七、显示医嘱隐藏医嘱.58第七节、医嘱费用关联 . 59一、概述.59二、按次收费.59三、按量收费.61第八节、中药医嘱 . 62第九节、病历书写 . 63一、概述.63二、组合元素和简单元素的选取 .65三、保存病历.66四、打印病历.67五、合并打印及续打 .68七、会诊记录 .70第三章：护理工作站.73第一节、医嘱核对执行 . 7

3、3第二节、医嘱转抄记帐 . 75第三节、输液卡打印 . 77第四节、体温单（三测单） . 77精选word范本！精选word范本!第五节、护理记录单 .79精选word范本!亍科室宿且管许-全院9F修改扇工若案五笔简码.5： |指导医师.8：第一章：基础资料说明第一节、科室档案9F九阵电子病历管理系薮V10.5专业版【资料錐护】【住院医护站】 【医技工科室信息I基本近素selectselect * * fromfrom HISHIS科室档案这个是调用的基础HISHIS中的住院科室档案第二节、员工档案selectselect * * fromfrom HISHIS员工档案员工所在科室是按首选住院

4、科室，住院科室没有选择所属科室第三节、医嘱诊疗项目资料有裁状态池：冋用眼科 色內一科 妇产科 外科 手术室 产二科外二科综合料骨齿科 儿科rh 精选word范本!【资料维护】【住院医护站】科室信息基本元素组合元素医学團片病历类别病历模板医喔项目*曰址右selectselect * * fromfrom T T医嘱诊疗档案精选word范本!其中HISHIS对码是对应T T医嘱收费对码表医嘱类型分为普通、护理级别、病情、检查项目、检验项目很多医嘱项目是要对码才能在护士转抄医嘱时产生费用至HISHIS中的。计算方式与记帐频率是分别控制费用（就是与HISHIS对码后的计费项目）记帐的数量和时 间。计算

5、方式对应的字段计算方式计算方式-间隔数量计算方式-时间单位计算方式记帳数量普通1.DD天1. 00如上图，计算方式为一天一次，表示一天的记帐数量是1 1如果是一小时一次，一天合计就是2424次，这个是表示是应该记帐的数量。计算方式41 -河1 -爾计算肓式.1：丽记帐頻率.虽IpFwI袂记帐模式.斗冠计算的方式分为普通和自定义，普通的计算就是以上的计算方式，我们再来看看自定义 的计算方式比如氧气吸入1 1小时5 5元每两小时记入一次费用，则应该是：计算方式1 1小时1 1次， 精选word范本!记帐频率2 2小时1 1次计算芳式血I FS R 阪计算方式心记帐频率违t2B袂记帐模式+g；而5(

6、“计算方式”表示每次实际产生多少次 HISHIS项目的计费，“记帐频率”表示一天产生多少次式“计算方式”)记帐频率是指何时记帐，写入应该记帐的费用记帐频率对应的字段记帐频率一间隔数量记帐频率一时间单位记帐频率一记帐次数记帐檯式.1. 00天1先记记帐模式.出1先记dl一-记帐模式分为先记和后记。先记就是病人还没有消费完项目时就记帐，如床位费，只要病人一入院就会产生，那么用先记模式。后记模式与之相反，等病人消费了这个项目后再记帐。原则上计算方式与记帐频率的设置应该一样，以保证记帐的数量准确，防止多记帐，不然停止医嘱时需要去红色反冲多记的费用。记帐时间4： |12:00:Q0嘱类别.用于处理医院某

7、些项目规定只能在指定时间之后产生的情况，例如床位费规定只能在每天的1212点之后产生，但是由于长期医嘱中的自动记账时间不一定是 1212点，这时候，我们只 需要在这个医嘱项目中填入需要指定的时间， 只要计算机的系统时间早于1212点，软件自动记 录为1212点的时间，如果系统时间晚于1212点，例如1414点，软件则按照1414点记录费用产生的 时间。精选word范本!第四节、药品档案【资料錐护】科室信息【住I院麼护站】【匱技工作站】【病历匾控】【病秦管理】【知识库】【系纯管理】基本元素组合元素医学團片病历类别病历檯板医曝项目药品档案给药方式用药频率疾病裆案退岀系统行号名称1注射用阿昔洛韦2注

8、射用氨节西袜3注射用青毒素钠4注射用書奇_5注射用头何竝定5注射用头抱哌酮钠7罰甬观哌酮钠計巴坦朗a建射用头也唾肪钠9注射用重组人干执素10DT瘵化钠110.勺煽化卡内120勺煽化乍内1310%葡萄精注射液selectselect * * FromFrom HISHIS医嘱药品档案也是调用HISHIS中的基础数据益国二甲取瓜肠i因胶靈*拼昔简WE51.ISEJSOCEJN五篷简WEBJ:菇音御码1：五笔简码卯百品名盹】：药晶类型【叩:*药品单位但】:药品塔価切：FEFIEREIEC规皑茄：0 Z5ET3&辅助单位p:盘 虽低再呈： 0 星位齐IS； 議敢比例阻：0帛高存呈叩.甜盘単应【E1：适

9、用近找H：IE保类別世农保莞别叨医俣编码2医保編阿：农保编码:届保堺码吐】.皓床医呃零宵单怖灯：13. D9外肯辅阶山0壘近成本辽】：扌It音单协“fSWLZj： n.0挂网忻相田J. 0医膳名秫灯：盘服二甲顾肠曙狡雜单位剂呈工：昂小*&粒对破星E E】剂S-IXK. e 垂否輙口. 一否上一齐呢整方式山眾药单恆Q：药品更建OM：HISHIS中的药品档案中保证医嘱的使用，加了许多新的字段，其中:医嘱名称：必须是药品的通用名称，不能有厂家等敏感信息!精选word范本!精选word范本!单位剂量：是药品最小的颗粒（或液体的瓶）中的有效药物成分含量，此处和医院销售该药 品时是否拆零销售无关，必须是最

10、小单位的含量！最小单位：此处和医院销售该药品时是否拆零销售无关，必须是最小单位！ 对应数量：“最小单位”对应HISHIS中销售时的“药品单位”的换算关系。 医嘱单位剂量* *医嘱剂量单位= =最小单位，药品单位= =对应数量* *最小单位 取整方式有每次取整，周期取整，总量取整，没有总方取整，因为医嘱没有整方的概念。（我 们来看一个计算：0.3g0.3g 粒的药品，1 1天2 2次，每次0.4g0.4g每次取整：（每次0.4g0.4g / / 0.3g0.3g 一粒）2 2粒* * 2 2次=4=4粒周期取整：每次0.4g0.4g * * 2 2 次/ / 0.3g0.3g 一粒 3 3粒总量

11、取整（在周期的基础上* *天数，一般在临时医嘱中才有）：每次0.4g0.4g * * 2 2 次* * 3 3 天/ / 0.3g0.3g 一粒 8 8粒）取药单位分为药品单位和辅助单位，这主要是用于医嘱转抄后产生的处方药品按什么单 位生成使用数量。原则上一般是按药品单位生成处方数量，但是有些药品药房是不拆零出 药的，与医嘱使用有冲突时就可以使用辅助单位来生成处方，特别是一些药房不拆零的口 服药，软件会计算后看是否超过一盒，不足一盒按一盒生成，超过一盒，不足两盒，按两 盒生成，以此类推。是否皮试是用于此药在临床使用时是否要皮试，如果是要皮试的药品，在长嘱中开出时，会提示是否皮试，选择“是”后，

12、会自动在临嘱中产生一条皮试的临嘱，并且会按照电子 病历“系统管理全院参数”中设置的皮试关联药品。皮试关联药品：|0,9缄化钠注射液药品生成默认天数：2_自动在临嘱皮试药中加入稀释用水。精选word范本!医喔项耳1药品档案t给药方式州1用药频率疾病档案e1退出系貌:第五节、给药方式和用药频率给药方式和用药频率也是从 HISHIS中调用的视图适用类别是药品类型，可以选择全部，但最好按药品类型匹配好，加快写医嘱时的速度。组合元素医学图片病历类别 病历模板精选word范本!适用类别临时医嗯轉抄【】收费方式分为按次收费和按量收费,按次收费的取整方式是按次取整和周期取整都是按量收费的其取整方式是不一样的关

13、联收费项目（目前只临床性院嗟主工作站支持收费方式乌聖整方式进项） 当天跟数對:诂为-I離示不跟制收费数呈），犬于等于0表示具体收费繩上限.样的如一个药品10ml.10ml.，每次用药4ml,4ml,用药频率是tid.tid.那么按次收费则是10/410/4收整为3 3, 3 3再乘以tid3tid3如果按周期收费则是10*tid3=30,30/410*tid3=30,30/4 收整为8 8。所以按量收费的给药方式在使用时输液速度一栏必须输入才有效。WIWIL a|McHGa|McHGt .F X叶幷1BUit松111.40晦国*ft坯曜WSr*SiC临曲CITKKT4S 楓心Wl論Ifrllw

14、el.tfftT5rLTjttlJl Eh*壬盘鶴AnIKtalIDOnlesnEz.鮎 ZS|ll Wwu皿HO； iV.1EWRIZCTIM推上射:Eg啊期眇片DanC斤上轴X Q IIaicVKU M113 i3) )Shj.S411SJf w嵯国时用侃WD争0.13cH*- uIMt砒*cMiKNg(豪用上STsL：4iQOKIsoKlTit名鞭11精选word范本!xj厂常规（目前只临床住降医生工作站支持收费方式与取整方式选项）拼音简码g.五笔简码却:显示序吕迫h临时医嘱转抄为是的，在长期医嘱中开这种给药方式的药品后会在临时医嘱中自动生成相应的记录，这种药品的处方产生也来自于临时医嘱

15、而不是长期医嘱，并且临时医嘱中的长嘱中会以“ x x”标记fflsrs.fi 长朗医囉 |w剧医嗨融口期起埔时间IE渥内容3-1015:43儿科护理鬲规.1级把5陪护3务0.9痢岛円曲时预（荃）注肘用头抱靈胆粘弾Ifi轴注射滋聲祖j炭班宁注附酒氏3滴飙汪肺?i壓础錐生期0注射隈越生極注射液氯化賂主附酒3-3517:00出闻5-221S:H诺麵砂星題醴2315:56帘炼川贝就祀海抠榕剂凰蜡爲方式用药频里50nl50fidivtttULBid50. BB百ivStt（儿BidpOnl!mltHMKLhQjaonX360r*alOOnl 100nd静倆预上2B1:0.5E1詹帝菠上2nl:0. U彌

16、挂上iORl：li靜离抿上恥O. 1*100 1X口脈TidJ36e1g福口嚴Tidl医生喔托掃负施度目备医生盛宇护王必成壬必成王惑成壬裁成王韵成壬応成壬心咸壬畠成能王必应王誉成王惑咸壬蘑成壬必昭具K3-22i*iO*A祐品草I宣0 Lt+OIn精选word范本!精选word范本!当天限数为-1-1的不限制收费数量当天限数大于0 0表示当天（包括长期医嘱和临时医嘱）具体收费次数的上限，例如有些医 院为了优惠病人每天只收一次输液费，医生开出多组输液的时候，就会用到这个功能。第六节、基本元素预备知识:編码回：246靜脈输液适用范围QJ.适用删:全部打丘叱称回：iv by drip临时医聊转抄【口:

17、_:关联收费项目（目前只临床性院嗟主工作站支持收费方式乌聖整方式进项） 当天跟数對:诂为-1離示不跟制收费数呈），犬于等于o表示具体收费繩上限.精选word范本!遭戒去类噴式从上图中我们可以看到卫生部对于电子病历文档的层次划分。我们可以看到里面有两 个重要的概念就是数据组和数据元。 我们可以暂时理解数据组就是我们软件中的组合元素, 数据元就是基本元素。卫生部定义的数据组比我们的组合元素的范围更加宽泛一些，这部 分内容在此不深入讨论，在使用软件的时候慢慢体会即可，没有必要陷入概念。对于病历文档的层次性，我们可以这样理解：胎i床文档文档段（段落）数据组（组合元索）数据元（简单元素）菜单位置：资料维

18、护/ /基本元素精选word范本!功能简介维护构成病历的最小词汇。在结构化的电子病历系统中，所有的信息都是由元素构成, 这些元素是构成病历的最小单位。上面所示列的呼吸、体温、脉搏都是元素。基本操作1 1、新增和修改元素信息首先需要注意，我们将元素分为了全院共用和科室私有两个两个大类。我们的软件预置 了很多的基本元素内容。不同的医院可能内容有所不一致，但是主体上不会有过大的区别， 你没有必要重新建立一个基本元素体系，只需要在此基础上修改和增加即可。基本元素是 按照病人身份、主诉、现病史等段落进行归类的。选择左边的分类，然后点击新建按钮即 可增加新的基本元素。精选word范本!口回冈录入方式.1：

19、单选录入拼音简码五笔简码XK乘基本元素管理如上图所示，基本元素主要是录入元素名称和备选值。录入病历的过程就是从这些备选 值里面选择即可。我们需要注意录入方式，如下所示:直接录入，我们理解就是一个录入框，单选录入就 是从列表中选择，多选录入也是从列表中选择但是可以是 同时选择多个。时间和诊断都是固定内容的模式选择。我们也可以将元素建立在某个科室下面，如下图:五聿简码卫：HYZK元素窖称 |婚姻状况 数值类型-2： I 拼音简码.工|KK二时间选挥 诊断选择1S接录入单五笔简码鸟精选word范本!我们可以选择其他某个具体的科室建立元素。从原则上讲，我们是希望整个医院采用一卯基本元耒套元素体系，这样

20、统一管理。但是元素本身在不同科室表达的深度不一致导致，名称一样 但是内容有差异。这种统一工作是很难一开始就能够理顺的，需要长期的磨合和使用逐步 规范2 2、新建分类在左边的树形结构中点击右键即可进行增加基本元素的分类。分类本身是为了显示元素而增加的概念，对于写病历来说没有什么影响。3 3、检索在检索框中输入组合元素的名称即可进行模糊查询。第七节、组合元素菜单位置：资料维护/ /组合元素功能简介维护构成病历的分组词汇。我们前面已经知道这个类似于数据组的概念。是将一组相关的词汇组织起来形成的二层元素。例如：手术室史，第一次选择就是“无”和“有”，那么选择“有”，下面还有具体的内容，这些内容又包含了

21、基本元素。全院公用用公科一 二科 院內科科科腔 全右妇儿妇口V既往史 亍人史 行电6T精选word范本!-全陽萤用-3人1祀量 冷主诉呀往史蜡右史霑栈史Q月经史 东折网Q蔓述性诣句 + 怖格检査&总塢川元定金ii厅计划目录 禺期前间格武 禺岀主阴 矗喂养史 独防捋沖史冇号I 也方痛 E酹往病忠3拧瓯授坪史4借盘触5寄主虫葫史 a 外浙史?B910手术史机史 中古史对亍中TE 年前行”手术*备建內容S-程JX鵬县打印基本操作1 1、 新建和编辑组合元素组合元素和基本元素一样，仍然可以在全院共用和某个具体的科室下面建立具体的组 合元素。点击左边的分类节点，然后点击“新建”按钮将弹出元素名称窗口：输

22、入元素名称点击“确定”，即可出现组合元素的编辑界面，如下所示:精选word范本!从上图可以看到，元素的名称是手术史，其中的可选内容默认是“无”和“有” ，你可 以通过新建选项增加新的内容。点击新建选项，即提示你输入新的内容，左边一大块空白 区域类似于WordWord的编辑区，你可以在里面输入任意的文字并可以插入基本元素。点击插入 菜单，选择“插入基本元素”，即可出现基本元素的查找界面：由于基本元素的项目实在太多，所以你可以直接在搜索框内输入名称进行模糊查询。如果你想插入的基本元素没有在数据库里面， 也可以在这个界面中新建基本元素。点击“新精选word范本!你可建”按钮即可以看到上一节上的基本元

23、素的编辑界面到这里，我们应该理解了，组合元素的选项的内容就是自然文字和基本元素的组合。 在组合元素里面，你可以增加任何格式的文本方式，例如表格，医学表达式等等。既可以 是一两句话也可以是大幅的段落都可以。2 2、新建分类组合元素的分类和基本元素的分类是一致的。增加和修改分类不会影响组合元素的使用3 3、检索在检索框中输入组合元素的名称即可进行模糊查询。第八节、医学图片菜单位置：资料维护/ /医学图片功能简介维护常用的医学图片信息。在电子病历系统中医学图片也是一个信息的表达方式, 以在文档中插入这些图片。你可以将经常用到的图片整理好，便于日后插入到文档中。精选word范本!基本操作精选word范

24、本!1 1、增加和修改图片点击新建按钮可以增加新的图片，如下图所示:输入图片名称，然后在点击选择图片，图片的格式支持常见的bmp,bmp, jpgjpg , , tiftif , , gifgif , , pngpng等等，点击打开后，就可以增加和更改当前的图片。点击确定保存。2 2、检索当图片较多时可以用检索功能对图片信息进行检索。输入图片名称按回车后即可继续模糊查询。精选word范本!备种同意书第九节、病历类别菜单位置：资料维护/ /病历类别功能简介病历类别是电子病历系统所有病历的显示分类。由于医院的文档过多，为了让医生能够快速找到相应的文档，病历类别就相当于文件夹分类的作用。如下图所示：

25、9F病历类别ntHifx-口住院志-O住院滴历刘入院记录 可入院病历严I烈小时内入出院病历 凶24卜时内人院死亡迟录 由擁记录【合井显示+ _婴儿病程记录皆并显示 i-a护理记录【合并显示+ o会诊记录1+1 CJ辅助检查 ini+二I斋另页书写的交档 + D耳它文书 十口出院文书D新増的记录孕新建X删除昌打吋1*关闭基本操作1 1增加和修改病历类别点击新建按钮可以增加新的病历类别。如下图所示:精选word范本!病历分类管理类别名秫框架模板应；|/确定 X取消录入类别名称，选择文档类型，然后选择文档份数，点击确定即可。对于入院记录来说 需要限制份数，输入限制为1 1份时，那么在入院记录这一类下

26、面同一个人就不能再录入入 院记录了。需要注意的是新建的是否是目录方式， 如果是选择为目录方式，那么新建的节点显示就 是文件夹样式。新建为目录方式选中后，还会显示下级文档是否合并显示选项。例如对于 病程记录来说是需要合并显示的，所以这个目录下的所有文档都可以自动合并显示。建立好病历类别后，便于用户可以方便对分档进行分类调用。 也即是建立一个文档的树 形分类。第十节、病历模板菜单位置：资料维护/ /病历模板功能简介病历模板是电子病历最重要的概念之一。 模板就像是写作文的范文，我们可以通过这些 方式来帮助医生快速写病历。我们将医疗过程中所有的文书格式都用模板来进行编辑好， 文档怕数亡：不限制&限制I

27、 |i 份精选word范本!便于日后调用。基本操作1 1、 新建和编辑模板我们在上一节已经将病历类别建立好了，那么针对某个类别就可以新建相应的模板。目 前，我们将模板都是按照科室进行分类。所以在新建模板的时候请注意左上角的科室列表选 择。当前系统我们预置了很多模板，你可以根据情况进行修改选用也可以增加新的。如果是 增加新的模板，那么点击“新建”将看到如下界面：砺新建病历模板厂G连续新建 厂I.忽略编号/确走 JK取消输入病历名称，选择病历类别，然后点击确定即可。点击确定后仅仅是保存了模板的名 称。在列表中你可以看到已经新建的模板。点击设计模板后即可进入到设计界面。2 2、设计模板在列表中选择要

28、设计的模板名称，点击“设计模板”按钮，即可进入到设计界面，如下图所示:如上图所示，整个界面类似于OfficeOffice的WordWord你可以在里面录入你想要的文字。整个段落精选word范本！精选word范本!的编排和文字的录入和OfficeOffice的wordword并无二致，所以你用原来的知识快速进行模板的设计。整个文档时所见即所得的，所以你设计是怎样的，打印这样的效果。2.12.1插入基本元素和组合元素文档最主要的构成部分就是基本元素和组合元素，点击模板设计窗口中的，“插入”菜单，选择“基本元素”菜单项。出现如下界面：2.1.12.1.1插入基本元素在这个界面中可以从预制的基本元素中

29、， 按照左边的树形分类进行选择。也可以在搜索 框中输入你想要的基本元素进行模糊查询。由于基本元素较多，建议采用搜索的方式进行 检索。在搜索结果中选择要插入的基本元素然后点击“确定”即可。这时候选择基本元素 框会消失，在模板录入界面上会看到插入的基本元素。建立模板的初期，往往在使用过程中，还会发现很多基本元素没有创建， 如果反复关闭 模板窗口，再打开基本元素设置界面是比较麻烦的事情，可以在插入基本元素界面的左下 角点击“新建”，可以马上建立一个新的基本元素（关于元素的设置部分请参照第二节的叙 述），建立完毕然后再选择此元素即可。2.1.22.1.2插入组合元素组合元素的插入方法和基本元素类似。还

30、是在插入菜单中选择“组合元素”即可。如下 图所示：精选word范本!组合元素和基本元素的插入方式完全一样，也是选择后点击确定即可。这里面还是建议采用采用检索的方法。如果发现当前系统没有包含此组合元素，可以马上增加一个新的组合元素2.22.2插入内容引用内引用是电子病历模板设计中一个重要的内容。理解内容引用可以大大节省医生的工作 量，能够将充分劳动减少到最少程度。内容引用由四个关键的概念构成，请依次加深理解 和认识。精选word范本!邻插入内容引用-号一生豹室 间区建区位主生实生号码码数斷户医医科科情际申申APJ病床病床医医生医序简简X/帐rfErfEA人病 丙性佶佶佶阮际前前任音主险院阻拽協转

31、转前 箱归归归归入入当当主进研实健拼五住出保待待待待当间期间期主生主生计 号室惭情断径室室号态集述 时日旳日医医医医任总人序号科诊时戲逾科科序状采陈 底歸曉曉管管涪洽主用龄档步迩就院院院亠心前前示煞丙丙 -入入出出主主主主科蓉e建同门入门入入入狀当当呈有病病住阮彌号 忖款再式 姓名U刖 出主日期 婚姻畑出生地址 民族国（I 册证号工作单位 工作单位电话 工作单位邮编 匿系迪址 户口邮煽 匿系人姓名 匿系人关系 匿系人盹址厂引用组厂引用段2.2.12.2.1弓|用值引用值的意思就是在病历模板中固定的容易出现的词汇，主要是病人基本信息为主。当我们的电子病历和HISHIS系统对接后，这边基本信息就自

32、动生成了，在病历模板中很多地方 都需要这些基本信息。而且这些基本信息是反复出现的。由于每个人的基本信息都不一样， 那么在写病历的时候，反复抄写着信息没有必要，所以可以用“引用值”功能来解决此问 题。从上图我们可以看到这些“值”包括，当前操作员姓名，还有“当前日期”和“当前时 间”等，我们在引用这些信息后，那么在依照此模板建立病历的时候，这时候这些信息就 是当前最新的信息，当前操作员姓名就是具体的登录操作员的姓名，而当前日期就是当时 最新的日期。弓I I用值是有范围限制的，只能从上面的词汇中进行选择。我们选择好点击确认即可。举例：如果我们选择“入院科室”值，点击“确定”按钮，这时候，我们在模板中

33、可以 看到如下界面：引用值:入院科室卜值是简单元素的概念，由方括号进行界定，前面有“引用值：”这三个字进行标注，因为值就是一个变量的概念，具体引用的是什么值是由当前由模板生成病历当时的情况决定 的。医院各称 当丽刁耶系统序号选中内客当前揀作員姓名精选word范本!姓名,引用值:姓名1科别* 引埔值:当前科童床号：弓I用值：当前方姓名引用值:姓名严性别引用值;性别心年龄引用值;年龄卜岀生地引用値：联系地址N住址引用值:蕨系人地址”婚姻已婚F职业引用值:职业J民族汉族F入院时何引屈值:入院时间F F病史叙述者引用值:病历陈述者*病历记录吋问 引用值：当前时问 叙述可靠程度叮引用值:病历陈述可靠浏览

34、文曲編揖丈档姓名张书军出生地严住址“入院时间2010-3-即 18:00:00病史S?述者患者本人心我们可以找一个现成的模板，可以看到入院记录部分最前面的基本信息部分都是值引用的部分:当我们在新建模板的时候，在未保存的时候（在浏览状态），那么界面上还是象上面的 显示模式，显示这些值要从哪里引用过来，是一个什么引用。当进入编辑状态，如下图所 示操作：图S浏览文档”申诸审阅打E卩丈裆接下来，屏幕上的信息就自动引用过来了，如下面的示例：姓名张书军1科别：心内科床号：床住院号1813531性别男卜年龄血岁H嫦姻己婚严职业N民族阪族、病历记录时 2010-05-31 09:48kSt述可靠程度“可择这时

35、候，你才能保存此模板。我们现在就能理解什么是当前操作员，当前病人，当前时间了。一旦生成这些信息到正式的病历中，这些值就不能主动更新，例如时间就定格在 你引用的那一刹那。这些引用来的信息仍旧可以进行编辑和修改，就像普通文本一样。222222弓|用元引用元就是引用元素的意思。如下图:痕迹浏览长期医喔精选word范本!址系址窖话住关地警加況 人人人人人地啡号 志贯业系系系蔡系系搏加诊色 神籍职联联联麻麻联脉身门面aaaaaaaa 艮nt.m宀艮nvnvB.EflB.Efl艮nt-宀nt.宀艮艮艮良艮N宀nt宀艮艮副耳艮nt-宀艮艮耳宀总 左右左右左体悴右左右左右左右左右左右左右左右左右左右左 膜体悴

36、器器璃璃位位压压底喙球脸脸孔孔悍膜膜膜力力膜R R 巩昌昌nn扫玻毁眼眼眼眼眼眼眼眼瞳瞪R虹虹视视角S S 、2J2J、2J2Jr r r r a-n-a-n- 22 、一 、2J2Jxl xl、 r r 一 a-n-a-n- r r rf rf 勺” 、一 、ZJZJ ll ll一 、二 rjf *! 、一 、- 、一 !I I一 、JI JII I一 r c-ic-i -J-J - - - - J J ! ! c-ic-i - - _i_i L_L_ -?二.1.1=J J - - I-I-二.nJI131.nJI131 - - ? ? - - - - I-I- - - I-I-二.n.n

37、二.n3131.n3131 - - - - -_1-_1一JI JI二.1.1二广 =-1=-1 SHISHI -二JI JI二JI JI-1-1 - - -_1-_1二.nMr.nMr BBE EEBtsBisEBtsBis 耳宀E EBsiMBiB&ifeBsiMBiB&ifeE E艮BpmBpmE E 頁色淑最力张度肌盅称阖 眼眼眼眼眼 面肢陳色各时看石左右左右 态位位室 址踹靈嚨院 篥述号诳也房馬膜 苜床科 地邮靂儿儿儿医采陈编其其前前巩 肢藉貌名姻竄前前别口口廉生生生杳族IQE案科科科科科 醫外姓婚工年当当性户户扁扁新新新榆民病病病鞭晅眼眼/诵定 X驭消肝插入内容引用厂引用值席引用元

38、广引用鋁广引用段这种引用元的方式不是从固定变量里面引用， 而是从元素里面进行上下文引用。例如上 图中，我们可以看到“体温”这个元素，那么一旦用户输入了体温，那么以后要再次书写 就不用抄了，我们可以直接采用引用元的方式对其引用。其他地方都能保证数据一致性。我们添加了非常多的元素，那么究竟哪些元素需要被引用，如何标记这些元素呢？这就 是下面要解释的问题。我们在设计元素属性的时候（在元素框上面点击鼠标右键选择“设置元素属性”），如下 图所示：入院记录入院诊断5 入院记录入院慘断E 入院记录入院诊断T 入院诊斷入院壬逢申懷记慕出豌日期董院吝称 反应口唇 憑气性三凹征 呼吸体温障重入院科别入院科室AJ院

39、记录入院诊断1 人院记垂入院弊断2 入椀记臺入院诊斷3检索用：精选word范本!需要注意的是默认情况下，元素是没有别名的，如果增加了元素的别名，那么在引用元 的列表中才能看到。我们在列表中直接选择要引用的元素，点击确定即可。223223弓I I用组引用组就是引用组合元素。需要说明的是引用组和引用元没有大的区别， 因为组本身比 较少，所以列表中就将全部的组合元素都显示出来了。乳房 传染病史 儿科一卜唇部上辱正常否心内科常庭茶卜家族遗传史嗔懿豔况兀和 儿科 _兄姐 入院诊断组 其它疾病史冶游史 出生悟北 出生时治疗卜鉴别赢腔和口空科口腔科角歪斜i史7条内科常用王诉 呼腹內科现病史 唇裂手术史 四肢

40、检查 声带闭合情況卜现插史卜诊疗计划卜鉴别诊断外怖忠署住史心内科 心內科 4内科 心叢搏动W蠶音手术史 手术程序 手术図险卜现病史 卜诊疗计划 卜鉴别诊斷橈动际嫖动 治疗方案 淋巴结触诊 淋巴结部位 褊加辅育心育拥及包快生产万式 生命陳社 生长发育史前囱动度情况包块妥患沟讷记录着患詞通记丞伊在风险叹胎有无口霧口腔科专科检查口腔科主诉新主儿睾丸新生儿诊断依据 新生儿鉴别诊斷 既往史韓往病史百期月经婚育史 有无传染质 术后第2天情况享期感染史家簇传染藕及遗传病史 家族遗传及I弋谢性疾质 对光反射检查_心內科悽入性检查治疗的殊后首次甲状除疫区居住安疫水、疫源接触史 疾病史皮疹及削位皮肤症斑瘀点.皮肤

41、硬肿副理F卜生殖器 常科规届史瞳孔检查神经系统查体类依病史检索.F0： |选中内容:I外耳道分泌物/确定X职消乔插入内容引用广引用11广引用无冷引用鋁厂引用段选择组名称点击确认即可2.2.42.2.4弓|用段对于引用段来说，对于电子病历来说是一个重要的功能，因为段引用技术可以大大减少病历书写人员的工作量，所以此功能有非常重要的意义。例如首次病程记录很多信息引用自入院记录，而上级医师查房记录又有很多信息来源于首次病程记录。这种重复的内容如果在手工方式下抄写是一个非常费时费力的过程，如果 利用引用段技术，可以将前后段自动对照复制，如下图显示：引用值:当前时间患者引用值:姓名1,引用值:性别,引用值

42、:年龄h因“引用段:入院记景主诉于引用值:入院时间IX我科引用值:当前床位床。*病例特点：亠14老年1引用值:性别性.起病織病程长* * 引埔段;入院记录现病史卜3* 引舅段:入院记录既往史卜丄查体：引剧段:入院记录体格橙查*5.輔查：引用段:入院记录摘助检查严我们可以看到病例特点的“引用段：入院记录现病史”，这个是从入院记录文档的现病 史段引用过来的。我们看看如何设置才能在病程记录中引用此段。我们打开入院记录模板，在现病史的换行符处点击鼠标右键选择“段落属性”，可以看精选word范本！大小便精选word范本!到，我们可以对此段路定义别名。默认情况下是没有别名的，如果希望别处引用此段，那么就需

43、要定义段落别名我们知道一个自然的回车符就是一个段落，那么一段文章有多个段落（回车）形成，我 们可能需要依次将这些段路挨个定义吗？这个问题其实在电子病历系统里面处理的比较简 单。只要是相邻的段落，用同样的别名，那么就引用此别名的时候就整体性引用过来了。我们只要是定义了别名的段落都可以在段落引用列表中显示出来，如下图：精选word范本!记 录 记录科主1诊 术JR断 指1 征病 g 纪 记 记 iE 记 记记运 记例i录 录1曰特 病专UL点 例 断 般 科持情 杳况录 录It既 杳 现 病病 届往 陳 病 例 例 例 例 Si史史特特f录1炳诊诊断T?及 计1苜苜首院记簾協科诊 儿儿儿入院听外触

44、 主宦生儿儿n墨削心部 新新新普普术彌肺胸腹程程程程程程程程程程程程 - -J-JrrrrJ Jfl fld d .E:l.E:l I. I. JJUJJJUJII II丿- -J JLI.LI. Jr,Jr, J4U1-JJ4U1-Jrr.rr.-Jfl-Jflr r 役次rtrt次袂袂次枚次rtrt次袂枚ftft次次 首首MWMMWM首首首首般体病断 -杳现惨 录录录录 记记记记杳物疗断嘱霁况杳检药治诊医廖情檢录杳一摻诊统诊诊诊橡诊诊程程程程 監入辅王介刖关灵录录录录翠录录诊人头心心心神肺肺肺腹般腹腹首首首首 记记记记记百记记听儿儿水儿儿儿儿儿北儿儿儿儿北 院院院院院院ll.l:ll.l:

45、阮院脏生生辜生生生生生蛋生生生生生主 入出出出出出出心新新新新新新新新新新新新新求录录录录一杳一3 3 4 419 9 1 1 3 3香 断断断S S检检检检餐检检检检检史史史史史格格恪格格格格格格恪格格隰院W W庭往经病 体悴体悴郎体障悴体体悴悴入入入婚家既月现 录录詡录录录录录录星 话记记豊辻活活记记豊活活活记记 院院靂院院気院院靂院院院院院院 k k人人入入入入k k人人入入入kkkk入入/诵定 X驭消9F9F插入内容引用厂引用值广弓I I用兀广引用组样引用段选中内容：|人院记录主诉选择要引用的段落别名，然后点击确定即可2.32.3插入特殊符号在电子病历编辑过程中有很多特殊符号无法用键盘

46、敲出，所以这里面有一个特殊符号列 表，直接可以选择，如下图：1 1 2 2精选word范本!2.42.4插入日期和时间插入日期和时间就是向文档中插入一个时间格式，如下图:旦生成到文档中，时间就确定下来了。插入的时间是当前服务器的系统最新时间, 择你要的时间格式点击确定即可。2.52.5插入医学表达式9F特珠符常您也可以新增新的特殊符号到里面来，用来备用精选word范本!医学表达式是电子病历中的一种字符的特殊表达方式。 目前系统预置了大约1111种医学 表达式类型以供用户选择。在位置描述对应的当前值输入相应的字符，那么下面就自动生 成了表达式显示方式。生成好点击确定即可插入到文档中。F F面是的

47、月经史就是常见的医学表达式类型:月经史严為岁，2.62.6插入医学图片库医学图片库是电子病历经常要用到的医学图片。如下图所示:精选word范本!诽谨捋医甘田H医学图片库可以根据各个科室的具体需要插入需要的图片， 我们的电子病历系统是支 持图文混编的，所以直接插入相应的医学图片库类似于 WordWord插入图片是一样的，在图片列 表中点击你想要插入的图片，点击确定即可。2.72.7插入本地图片文件插入本地图片文件是从本地硬盘中选取图片，点选择此功能是会弹出本地文件选择对话框，如下图所示：精选word范本!选择要插入的文件点击打开即可2.82.8字体、段落和表格编辑字体、段落和表格编辑很大程度是和

48、WordWord类似的操作，再次就不在叙述，只要会用OfficeOffice软件就能使用这些功能。如果您对OfficeOffice还不熟悉，那么通过书籍和网络上的资源 你可以迅速掌握更加丰富的学习资料。3.3.保存和另存模板模板录入完毕后直接点击工具栏上的保存按钮即可将模板保存下来。接下来就可以通过此模板来创建病历了。在“文档”菜单上面有一个另存为模板功能，点击另存为模板，将会弹出如下对话框：精选word范本!另存模板相当于把当前模板框架可以复制到其他地方。这样做可以按照当前模板框架再修改为更多模板第十一节、疾病档案菜单位置：资料维护/ /疾病档案功能简介ICD10ICD10所有疾病编码信息。

49、这些疾病编码信息可以在电子病历文档中被引用，一般情况下你可以不去修改它，只是作为一种检索的手段。基本操作1 1、 浏览疾病档案信息打开左边的疾病分类树形结构，点击左边的某个节点，右边将显示当前节点分类下 的疾病列表信息。精选word范本!任确号.1：第厂忖財式：帐户：性别：年龄：厂岁厂月厂天厂卜时厂分第二章：医生工作站操作部份第一节、收治病人注院医护站】【医扌3更牛丁作站护理工作站院内会谐审阅病历我的病秦借阅医学影像浏览器点收治病员巨国：性院jj护輕乩|全狮质 J当前馬降性瞬员二J件洒号：|含烦病历1含歿出葫丙r含待阳曲胡窗 也腿月|姓名|性颠|肖前聲室兰沱也生床燈:瓦忙曲状恋|入馬1点从HI

50、SHIS中获取资料, ,选择时间段后，选取其中的病人，点选中精选word范本！姓君占島常证号：精选word范本!-J| X-MHISMHIS中鬆取腿科豆找EH住炳厉恵者:Il-m第厂时款离式订刖：性到：馬年龄：百岁盯月F-天厂dWp甘出生 H 期：|2wa-i-i匿系人姓瓮：m-底系人电话:|1234联系人关系:联器人地址：K险时可：|3011-3-38 lb: 59: AKM室:蹄门诿闵:|；外耳熒病区订|二插豆痛区02庸主管医生：|系统爸理员主（50任医师：主涪匡生：|系统苣理员研丸主实习医师:+ I為院途径：丽 2|A1制恬况：F 进應师：r 養习医师：|可垂稈底罔采里时习：|2011-

51、3-38 15; 39其中红色是必填项，录完后，点保存。双击病人列表或者选取病人资料后双击下面的书写病历，进入病人详细的病历书写界 面。-懋 1102703jestJ?X病室那病室首页 佯温单|陥时医曝 电辛也卜力 手术背理 住院志 病程记录 契儿病程记录 护理记录 会诊记录 辅助检查 客种冋意书 需另页书写的文档 苴它文卡 LU阮文书 即往病历病JX!信息!.!b.!.r!iriL!.!b.!.r!iriL ! ! .!.b;:.w-!ffliffliL.!h.i.!h.!.r.!.b;:.w-!ffliffliL.!h.i.!h.!.r i i r r I I L L .! .! ! !-

52、 -件!疣编号z I IXT帝芳前科室；眼科当前病情：一般费用夬型；巳费医疗患者姓老z fgi7男几宙AJ疣当i前尿位；二病室病运-02床主管医生；赵病情诊斯：；外耳炎费用总颔；0预交金颔；10行号文档名称萍&时间应该文档列表蚕収洁炳貝入科健康功:民歳：隈族匿系地址：r户口地址：邮理塀码：联系电活：精选word范本!精选word范本!打96, U惊,男,五盘 病妄苜更临时医嗥 电刊助 手术営理 住院志 炳理逗显 巽丿萌趕记录 护理记录 合途记承 辅肋栓看 各沖同意音病员信目圧朗医喔3-J93:33单世1芙型医檢荚別农保关别库存飯量您1冷英康片 _H 37畫*6D；s|18否成药幻炎康片CL 2

53、5g*lD0s22否西药宫颈炎康性1. 27s10否西茹白盍奈焉益质堕虫有i5gS1否蚩科萨?里當煙盐厳戍乙蛋陋注射液9mlz ImSX81沓第二节、长期医嘱双击长期医嘱，进入操作界面GGG嘶抑压怪蚯嗯册呼彌 保存匝览送医嗯飓消癣停止咗矗飓消停止皿消咗呪点新加医嘱詡卜灯厂c囉册际医嗥i呆存丟嘩磁珮取洎发送停止医宓取附停止取消医囉 打印医囉在医嘱内容处输入医嘱项目内容的拼音简码，选择医嘱项目医嘱录 靳加匡算程殆日朗时I可医Ji内容精选word范本!入完毕后，依次点保存医嘱，发送医嘱精选word范本!X删除医特爲卜G 巾昌 r保衬医囑更医医囉取涓发送停止医囑职洎停止取消医嗚 打印医鳴I就诲冋：S册

54、际匡喔 保存医蠅发送医喔取消蛊送停止医嚅取眉停上取消匡喙 打印医麻 馬莎 Ei 碗信耳檢盯医舜|病员信宜起拾日期起始时间檢期医呢内容6:33陪护润舒12. Smf Sml马釆嚴債那5mg*16E硝苯地平愛釋片1,1, F F眼理帛规低盐、低脂饮合10mE*3D规格剂星.0510单位给药方式口服口腕用药頻率I医生嘱托 擁速Q1HQ1HAilAilBidBid确定需要保存摄新的：3杀医喔吗琴精选word范本!起殆日期起始时伺 医强内容规格剤虽車住倍M式用药頻牢匱生專托输續违陛 自备医生冬3-29633跟科护理幣规他护理陪护任盐、直W-总F裁h润誓IS.IS. ilgilg： 5151.05.05r

55、gQLHQLH马来厳怖那苦利忤和計16膏5服Bia硝萃地平诜稈片10欝和10S口服BU精选word范本!W 二21卜巧巧巾寻嘱发进医嗝取消发送停止医嗝职消停止职消医如 打印医嵬m邑 II 氏朗医瞬起站时诃 医粵内容单宜 给药方式用药孵氐生卑托 输预速度 目备医土签宇护签9:38眼科护理鬲规時理耒蹄理d陪护黍焼営理左低盐、低脂枚慣丟瞒理j测BF、R, P 咱h系蹄删12. SnE:Bml-05mgQ1H耒備理j马来陥帐那普和片5ml6E5mg：服Bid理 JJ硝葦地形释片lggJIO眼Bid系購理j揖示：支案医1喔己扯送到护士工性站，正等诗胺对和执行?精选word范本!药品控制：长期医嘱中可以开

56、除中药外的所有药品精选word范本!第三节、临时医嘱双击临时医嘱，进入临时医嘱的管理界面未烦KBflESLtUDX D 斛办転味快改医呢申彳戦it申诵爸验-1102796. iftJut 旻.五嶽 唏弟实言页 唏悻退单奪匚二念电子址方手耒菅理C隹院吉 王Q鬲醍录 .+ O要丿廂社记象 +匸护理记云 u合诊记录 :- 口加眈衣 j d呂沖同豆韦起期吋闻 医嘴肉容耀格单应 箱药方式用殆聊匡生廉托S#3-2A09：3612. 5nc：5nl0-05ne9LH4马来蜃秋那晋利片別舒】血5n :口思EMe明羞地T(片inIDE像改医嗯ifll除Eft申淆检君 中滂检骁 煤再餌爰送医晦职消:fti绘期医瞩

57、皓时医瞩恙ffilift與打阳医算1有藪旦迫咋日朋起啣间 嗟螺内容规格剂垦it给商方式用商如覃医生礪托输液連世E3-29ns：12弓吨510 05rr商眼Q1HQ1H马来酷说那昔利片5mg*L6E5ns口眼Sid硝笨比平塚祥片105*3010口罪Bid3-298:47副毋萸逆行左侧右側醤尿謳逼至2号盘平片耐，男.五親子处方未首理丿应记录诊迩录沖同st屯申请检验的操作与申请检查的操作一样，具体操作方法请按上述申请检查的方法操作。录入完医嘱内容后，与长期医嘱一样，点保存医嘱和发送医嘱有的医院会要求在临时医嘱录入时，不输入用药频率，我们只需“设置格式”，把用药频率的宽度设置为0 0即可，打印格式也按

58、照同样的方法调整即可。精选word范本!另外一点是：长期医嘱和临时医嘱，如果只是保存了医嘱，而忘记了发送给护理部，在 关闭病历夹时，会主动提示没有发送的医嘱。X 3删除医嘛申请检查申谙检验 保存医嘱发送医嘱取消发送职消医嘱 打E卩医喔病员信息长期医喔临时医喔E始时闫医喔内容剂量单位给药方式E生喔并諭液速蛊自塔6-011:45氨茶碱片0. ltfKlOQ片0.1静脉输池阿昔洛韦衙眼液: Smgaml靜脉输液6-e11:46氨茶鹿片0 lg*MD片0.1静脉输液6-811：54o g煽化钠注射液500ml: 4,5C500ml靜脉输液药品控制：临时医嘱中可以开所有药品精选word范本!第四节、医嘱

59、单的打印X烏卜s 旳 s昌 -.册際底囑 俣再医膳发送医堀取消发送停止医翳取消停止取i肖医鳴 打印医鳴I有故zl炳员僧息f黑斯底嚏”!临时医喔起始日朗1起贻时间医静内容规格对量单位 给药方式用蜀孵医生嗯托1辎機速度目帘3-2908:39眼科护理常规I怨护理陪护低盐-悵脂饮音1RI1BF-,忌 F 我h润舒12.5mg-5nl0.05g闊眼91H马来議播瑯普审片5fcg*16s5E口岷Bid硝若地平耀釋片lOnajtoE口岷Bid点打印医嘱打印完毕后，医嘱单中的已打印列的标志会变为 V精选word范本!司 偉1卜庚半停止护士医喔序号分爼标识状态己打印输液卡己打E卩 是否皮iBT4待执行36T持执

60、疔764待执行411待执行420待执行1139持执行2549待执行9S5持执疔4这样医生再开医嘱打印时以前已打印过的不会再打印， 并且会接着上次打印过的空白处 后继续打印，这个是医嘱单的续打功能。如果已经打印过的医嘱内容需要重新再打印的，双击已打印取消已打印标记。如果医生开了转科医嘱后，转入科室的医嘱需要新启页打印。我们可以通过以下方式实 现：E9住爰病历管理裔口系绒长期医瞩单on田新生儿管理X1C医嘱镇板分娩魁Kt删除医嘱|保存医曝发注医喔取消岌-嚴术后医嘱匠病员信息辰期医嘱E转科医嘱单位给药方式用药频率 医生自动出院新启页田.E車整氏喔精选word范本!首先让转入的科室的医生选择“新启页”