思他宁在急诊的应用

1、思他宁思他宁用于急性上消化道出血用于急性上消化道出血快速全面，缓解危机快速全面，缓解危机目录目录 急性上消化道出血的急诊治疗需要降阶梯思维急性上消化道出血的急诊治疗需要降阶梯思维 思他宁作用全面，快速有效，是理想的急诊用药选择思他宁作用全面，快速有效，是理想的急诊用药选择 EVB 双通道机理 快速强效降门脉压 高危患者受益于高剂量给药 非非EVB 多重作用机理 与安慰剂比较 与PPI比较 用法用法 总结总结什么是什么是“降阶梯降阶梯”思维？思维？是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思

2、维方式迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式“降阶梯降阶梯”思维的目的？思维的目的？ 确保患者的生命安全，生命是第一位的，在接诊患者时，确保患者的生命安全，生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。 “ “降阶梯降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。质量，减少误诊漏诊的重要基础。 核心：先救命后治病核心：先救命后治病急诊治疗需要降阶梯思维急诊治疗需要降阶梯思维 急性上消化道出血的急诊治疗急性上消化道出血的急诊治疗尤其需要降阶梯思维尤其

3、需要降阶梯思维 EVB 死亡率高，治疗仍是临床上一个挑战，近年来总生存率有所提高，但仍有高达30%-40%30%-40%的患者死亡，死亡率仍与初始出血控制失败或早期再出血有关。1 非静脉曲张性上消化道出血中约20%20%为致命性的，约10%10%严重上消化道动脉出血患者死于严重出血。 2Bendtsen F, Krag A, Mller S. Treatment of acute variceal bleeding. Dig Liver Dis. 2008;40(5):328-336.Ferguson CB, et al. Gastroenterol Clin N Am 2005;4:607-

4、21. 患者病情多危急，以药物治疗为主患者病情多危急，以药物治疗为主 治疗目的：控制急性出血、预防早期再次出血治疗目的：控制急性出血、预防早期再次出血 急诊治疗理想的药物急诊治疗理想的药物 能够早期使用能够早期使用 -（初次就诊，诊断未明确时）（初次就诊，诊断未明确时） 作用范围广作用范围广-可针对多种病因所致出血起效（可针对多种病因所致出血起效（EVB 和和 非非EVB） 起效迅速起效迅速 - 早期控制急性出血早期控制急性出血 保持强效、持久作用保持强效、持久作用 - 能预防再次出血能预防再次出血 安全性良好安全性良好 合理的药物经济学合理的药物经济学急性上消化道出血抢救的理想药物急性上消化

5、道出血抢救的理想药物急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：气道保护，机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估是否存在活动性出血预后的评估药物内镜联合治疗无反应，大动脉搏动消失心肺复苏病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估紧急评估病情稳定不稳定中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会急性上消化道出血急急性上消化道

6、出血急诊诊治专家共识诊诊治专家共识推荐生长抑素推荐生长抑素用于急性上消化道出血用于急性上消化道出血（或疑似）的治疗（或疑似）的治疗思他宁是最符合降阶梯思维的止血药物思他宁是最符合降阶梯思维的止血药物 急诊治疗的理想药物急诊治疗的理想药物 能够早期使用能够早期使用 作用范围广作用范围广 起效迅速起效迅速 保持强效、持久作用保持强效、持久作用 安全性良好安全性良好 合理的药物经济学合理的药物经济学 思他宁思他宁 由于以下优势，思他宁可以早期应用由于以下优势，思他宁可以早期应用 适应症广适应症广：思他宁作用全面，对诸多病因：思他宁作用全面，对诸多病因引起的急性上消化道出血（引起的急性上消化道出血（E

7、VBEVB、非、非EVBEVB）均有疗效）均有疗效 起效迅速起效迅速：静脉推注一分钟内即可降低门：静脉推注一分钟内即可降低门静脉压力达静脉压力达52%52% 疗效确切疗效确切：上市：上市3030年来，疗效被大量研究年来，疗效被大量研究证实并得到欧美指南广泛推荐，深受专家证实并得到欧美指南广泛推荐，深受专家和患者信赖和患者信赖 安全性好安全性好：与体内天然生长抑素化学结构：与体内天然生长抑素化学结构完全一致，完全一致，3030年来罕有严重不良反应的报年来罕有严重不良反应的报道。道。 药物经济学优势药物经济学优势目录目录 急性上消化道出血的急诊治疗需要降阶梯思维急性上消化道出血的急诊治疗需要降阶梯

8、思维 思他宁作用全面，快速有效，是理想的急诊用药选择思他宁作用全面，快速有效，是理想的急诊用药选择 EVB 双通道机理 快速强效降门脉压 高危患者受益于高剂量给药 非非EVB 多重作用机理 与安慰剂比较 与PPI比较 用法用法 总结总结Aliment pharmacol Ther 2003; 18: 375-386STTR* 生长抑素受体思他宁独具双通道机制，创造可靠止血间歇思他宁独具双通道机制，创造可靠止血间歇思他宁快速强效降低门静脉压力，创造可靠止血间歇思他宁快速强效降低门静脉压力，创造可靠止血间歇Isabel cirera, et al.Hepatology 1995;22(1):106

9、-11.Yang Jian-Fen, et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005;17(1):53-57.1分钟降低分钟降低肝静脉压力梯度达肝静脉压力梯度达52%降低门静脉压降低门静脉压可达可达9.4cmH2O用法用量：一次性静脉推注生长抑素250微克用法用量：思他宁组：250微克/小时，持续输注多于24h奥曲肽组： 25微克/小时，持续输注多于24h高危患者使用高倍剂量，可更有效减低高危患者使用高倍剂量，可更有效减低HVPG及内脏血流及内脏血流Cirera I, et al. Hepatology. 1995;

10、22: 106-111生长抑素 250 g/h生长抑素500 g/hHVPG降低幅度（降低幅度（P0.01）肝脏血流降低幅度（肝脏血流降低幅度（P0.01）下降百分比%生长抑素 250 g/h生长抑素500 g/h下降百分比%目录目录 急性上消化道出血的急诊治疗需要降阶梯思维急性上消化道出血的急诊治疗需要降阶梯思维 思他宁作用全面，快速有效，是理想的急诊用药选择思他宁作用全面，快速有效，是理想的急诊用药选择 EVB 双通道机理 快速强效降门脉压 高危患者受益于高剂量给药 非非EVB 多重作用机理 与安慰剂比较 与PPI比较 用法用法 总结总结思他宁用于非思他宁用于非EVBEVB的作用机制的作用

11、机制迅速有效改善胃内酸性环境迅速有效改善胃内酸性环境Aliment pharmacol Ther 2003; 18: 375-386思他宁用于思他宁用于 非非EVBEVB治疗，迅速升高胃治疗，迅速升高胃内内PHPH值，改善酸性环境值，改善酸性环境Scandinavian journal of Gastroenterology 2005; 40: 515-522生长抑素可迅速升高胃内生长抑素可迅速升高胃内pHpH值，改善酸性环境，有利于快速止血，预防值，改善酸性环境，有利于快速止血，预防早期再出血的发生。早期再出血的发生。 三组在控制岀血、急诊手术治疗、需要输血及死亡率等方面作用相当；三组在控制

12、岀血、急诊手术治疗、需要输血及死亡率等方面作用相当； 生长抑素在预防早期再出血方面，可能优于其它两者。生长抑素在预防早期再出血方面，可能优于其它两者。 作者分析：作者分析：H2受体阻滞剂或受体阻滞剂或 PPI 仅具有仅具有单纯抑酸作用，而生长抑素由于具有多单纯抑酸作用，而生长抑素由于具有多种生理作用，在理论上比前两者种生理作用，在理论上比前两者在促进止血及控制再出血方面有优势在促进止血及控制再出血方面有优势 。Coraggio F. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998;10:673-676.思他宁用于思他宁用于 非非EVB治疗，治疗，有效预防早期再出血（有效预防

13、早期再出血（Vs 质子泵抑制剂）质子泵抑制剂）思他宁推荐用法思他宁推荐用法 普通剂量：普通剂量： 起始起始 250250 g g静推，然后静推，然后 250250 g g/h /h 持续滴注持续滴注 时限：时限： 5 5天天 时机：时机： 尽早使用（内镜诊断前即可）尽早使用（内镜诊断前即可） 高剂量：高剂量：500g/h 500g/h 持续静脉滴注，难以控制的急性上消持续静脉滴注，难以控制的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复化道出血的患者，可根据病情重复250 g250 g冲击剂量快速静冲击剂量快速静脉滴注，最多可达脉滴注，最多可达3 3次次 改善肝硬化患者内脏血流动力学效果优于常规剂量改

14、善肝硬化患者内脏血流动力学效果优于常规剂量（HEPATOLOGY Vo l. 22, No. 1, 1995） 高危高危患者岀血控制率，存活率均高于常规剂量患者岀血控制率，存活率均高于常规剂量（J Hepatol 2001; 35:712. Rev Esp Enferm Dig. 2006 Apr;98(4):249-54.）思他宁用于急性上消化道出血思他宁用于急性上消化道出血快速全面，缓解危机快速全面，缓解危机 能够早期使用能够早期使用 -（初次就诊，诊断未明确时）（初次就诊，诊断未明确时） 作用范围广作用范围广 - 可针对多种病因所致出血起效（可针对多种病因所致出血起效（EVB 及及 非非

15、EVB） 起效迅速起效迅速 - 早期控制急性出血早期控制急性出血 保持强效、持久作用保持强效、持久作用 - 能提高内镜治疗成功率，预防再次出血能提高内镜治疗成功率，预防再次出血 安全性良好安全性良好 合理的药物经济学合理的药物经济学降阶梯思维与降阶梯治疗降阶梯思维与降阶梯治疗（本张仅用于理解不做讲述之用）（本张仅用于理解不做讲述之用） 降阶梯思维降阶梯思维: :是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式目的目的是确保患者的生命安全，生命是

16、第一位的，在接诊患者时，要抓住是确保患者的生命安全，生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。是一种科学的急诊思维方法，威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。降阶梯思维的核心降阶梯思维的核心是先救命后治病是先救命后治病思他宁是最符合急诊降阶梯思维的止血药物，只要有出血危险（思他宁是最符合急诊降阶梯思维的止血药物，只要有出血危险（EVB或或重症的重症的PUB）就不能换药，除非诊断明确为轻症的）就不能换药，除非诊断明确为轻症的PUB，可换为，可换为PPI降阶梯治疗降阶梯治疗：主要指抗菌药物的治疗，即一旦诊