新型农村合作医疗的组织管理和监督精品课件

1、0109201306151002 新型农村合作医疗是一项以减轻农民医疗负担为新型农村合作医疗是一项以减轻农民医疗负担为 目的的互助共济制度，是面向农民的初级医疗保障组目的的互助共济制度，是面向农民的初级医疗保障组 织。近二年多的试点工作实践说明：还处于试点阶段织。近二年多的试点工作实践说明：还处于试点阶段 的新型农村合作医疗，其管理和监督不论是在理论上的新型农村合作医疗，其管理和监督不论是在理论上 还是在实践上都还存在一些缺陷和不足。不断探索和还是在实践上都还存在一些缺陷和不足。不断探索和 完善新型农村合作医疗的管理和监督，切实做好管理完善新型农村合作医疗的管理和监督，切实做好管理 和监督工作

2、，是目前新型农村合作医疗试点工作的一和监督工作，是目前新型农村合作医疗试点工作的一 项重要任务。项重要任务。 0109201306151002 新型农村合作医疗的组织管理和监督是一项系统工程。新型农村合作医疗的组织管理和监督是一项系统工程。 在管理层次上，上至国务院下至农村村民小组；在管理部在管理层次上，上至国务院下至农村村民小组；在管理部 门上，涉及到与农民医疗保障有关的卫生、财政、民政、门上，涉及到与农民医疗保障有关的卫生、财政、民政、 审计、农业、发改委、教育、人事、人口计生、药品监督，审计、农业、发改委、教育、人事、人口计生、药品监督， 中医药和扶贫办等部门。做好合作医疗的组织管理和监

3、督中医药和扶贫办等部门。做好合作医疗的组织管理和监督 在宏观上：在宏观上： 一是要制定一系列符合农村社会发展水平的医疗保障政策；一是要制定一系列符合农村社会发展水平的医疗保障政策； 二是要做好上下之间、部门之间的工作协调；二是要做好上下之间、部门之间的工作协调； 三是要建章建制、规范管理，把工作落实到实处。三是要建章建制、规范管理，把工作落实到实处。 本讲主要讨论的是县级新型农村合作医疗的组织管理和监督，本讲主要讨论的是县级新型农村合作医疗的组织管理和监督， 重点讨论县级合作医疗经办机构的组织管理。重点讨论县级合作医疗经办机构的组织管理。 0109201306151002 合作医疗的组成体系及

4、其结构合作医疗的组成体系及其结构 第第 一一 部部 分分 0109201306151002 在合作医疗资金的筹集、分配、补偿过在合作医疗资金的筹集、分配、补偿过 程中，涉及到合作医疗管理方、卫生服务提程中，涉及到合作医疗管理方、卫生服务提 供方和合作医疗参加方。这三方的相互联系，供方和合作医疗参加方。这三方的相互联系， 相互影响，构成了一个整体，这个整体称为相互影响，构成了一个整体，这个整体称为 合作医疗组成体系。合作医疗组成体系。 0109201306151002 合作医疗管理方：合作医疗管理方：代表政府建立合作医疗制度，代表政府建立合作医疗制度， 管理、监督合作医疗运行的各级各类组织机构。

5、在合作医管理、监督合作医疗运行的各级各类组织机构。在合作医 疗系统中处于中心地位，起主导作用。疗系统中处于中心地位，起主导作用。 卫生服务提供方：卫生服务提供方：按合作医疗有关规定向合作医按合作医疗有关规定向合作医 疗参加者提供医疗卫生服务，并从管理方获取所提供服务疗参加者提供医疗卫生服务，并从管理方获取所提供服务 费用的医疗机构。费用的医疗机构。 合作医疗参加方：合作医疗参加方：向管理方按时交纳合作医疗资向管理方按时交纳合作医疗资 金，并享受卫生服务供方提供服务的农村居民。金，并享受卫生服务供方提供服务的农村居民。 0109201306151002 合作医疗组成体系结构及其相互关系如图合作医

6、疗组成体系结构及其相互关系如图1所示。所示。 管管 理理 方方卫生服务供方卫生服务供方 合作医疗参加方合作医疗参加方 支付费用 管理监督 交 纳 资 金 提供补偿 支付费用 提供服务 图1 合作医疗组成体系结构及其相互关系 0109201306151002 合作医疗管理机构及其职责合作医疗管理机构及其职责 第第 二二 部部 分分 0109201306151002 省、市级人民政府成立新型农村合作医疗协调领导省、市级人民政府成立新型农村合作医疗协调领导 小组，由政府领导任组长，卫生、财政、农业、民政、小组，由政府领导任组长，卫生、财政、农业、民政、 发改委、审计、食品药品监督、中医药、扶贫等部门

7、负发改委、审计、食品药品监督、中医药、扶贫等部门负 责人参加，并建立协调领导小组联席会议制度。合作医责人参加，并建立协调领导小组联席会议制度。合作医 疗协调领导小组在同级卫生行政部门设办公室，负责有疗协调领导小组在同级卫生行政部门设办公室，负责有 关具体工作。关具体工作。 一、省、市级合作医疗管理机构及其职责一、省、市级合作医疗管理机构及其职责 1 1、新型农村合作医疗协调领导小组、新型农村合作医疗协调领导小组 0109201306151002 协调领导小组的机构职责是建立、发展和完善新型农协调领导小组的机构职责是建立、发展和完善新型农 村合作医疗制度的宏观管理工作。具体工作有：村合作医疗制度

8、的宏观管理工作。具体工作有： （1 1）制定新型农村合作医疗管理办法、资金统筹办法、合作医疗实）制定新型农村合作医疗管理办法、资金统筹办法、合作医疗实 施规划和年度计划；（省、市级）施规划和年度计划；（省、市级） （2 2）确定地方各级财政对参加合作医疗农民的具体补助标准；（省）确定地方各级财政对参加合作医疗农民的具体补助标准；（省 级）级） （3 3）制定新型农村合作医疗基金财务管理办法、会计核算制度等规）制定新型农村合作医疗基金财务管理办法、会计核算制度等规 章制度；（省级）章制度；（省级） （4 4）择优选择国有商业银行作为试点县（市）合作医疗基金代理银）择优选择国有商业银行作为试点县（

9、市）合作医疗基金代理银 行；（省级）行；（省级） （5 5）协调有关部门落实相关政策和资金，共同做好农村合作医疗工）协调有关部门落实相关政策和资金，共同做好农村合作医疗工 作；（省、市级）作；（省、市级） （6 6）定期向同级党委、人大、政府汇报合作医疗工作进展及存在的）定期向同级党委、人大、政府汇报合作医疗工作进展及存在的 问题，研究解决问题的政策措施。（省、市级）问题，研究解决问题的政策措施。（省、市级） 0109201306151002 （1 1）培训合作医疗管理人员；）培训合作医疗管理人员； （2 2）制定新型农村合作医疗基线调查方案，负责指导试点县（市）制定新型农村合作医疗基线调查方

10、案，负责指导试点县（市） 合作医疗实施方案的制定和审查；合作医疗实施方案的制定和审查； （3 3）制定合作医疗基本药物目录和乡村医生基本用药目录；）制定合作医疗基本药物目录和乡村医生基本用药目录； （4 4）检查督导新型农村合作医疗制度的实施，规范其运行；）检查督导新型农村合作医疗制度的实施，规范其运行； （5 5）及时研究解决合作医疗运行中存在的问题；）及时研究解决合作医疗运行中存在的问题； （6 6）收集、汇总、统计、分析合作医疗信息并及时上报；）收集、汇总、统计、分析合作医疗信息并及时上报； （7 7）向合作医疗协调领导小组汇报合作医疗运行情况。）向合作医疗协调领导小组汇报合作医疗运行情

11、况。 2 2、卫生行政部门、卫生行政部门 省、市卫生行政部门是新型农村合作医疗工作的主管部门。省、市卫生行政部门是新型农村合作医疗工作的主管部门。 具体负责新型农村合作医疗的管理工作。省、市级卫生行政部具体负责新型农村合作医疗的管理工作。省、市级卫生行政部 门的职责包括：门的职责包括： 0109201306151002 人员由相关大专院校、研究机构的专家、学者和从事农村卫人员由相关大专院校、研究机构的专家、学者和从事农村卫 生工作的行政管理人员组成。主要职责是：生工作的行政管理人员组成。主要职责是： （1 1）开展调查研究，总结试点工作经验，发现存在的问题，及）开展调查研究，总结试点工作经验，

12、发现存在的问题，及 时反映试点工作情况，分析问题产生的原因，提出解决问题的措施时反映试点工作情况，分析问题产生的原因，提出解决问题的措施 与完善政策的建议；与完善政策的建议； （2 2）开展理论研究，研究新型农村合作医疗制度良性运转的管）开展理论研究，研究新型农村合作医疗制度良性运转的管 理体制、运行机制和监督机制等方面的问题；理体制、运行机制和监督机制等方面的问题； （3 3）开展管理培训，提高管理人员的管理能力和素质；）开展管理培训，提高管理人员的管理能力和素质； （4 4）参与试点工作的检查评估。）参与试点工作的检查评估。 3 3、新型农村合作医疗技术指导组（省级）、新型农村合作医疗技术

13、指导组（省级） 4 4、其他组织机构（略）、其他组织机构（略） 0109201306151002 县人民政府领导新型农村合作医疗工作。主要职责县人民政府领导新型农村合作医疗工作。主要职责 是：决定并领导建立合作医疗制度；制定合作医疗发展是：决定并领导建立合作医疗制度；制定合作医疗发展 规划和实施办法；宣传、动员农民参加合作医疗；建立规划和实施办法；宣传、动员农民参加合作医疗；建立 合作医疗经办机构；提供应由县级财政负担的合作医疗合作医疗经办机构；提供应由县级财政负担的合作医疗 补助资金和经办机构人员、工作经费，适当提供合作医补助资金和经办机构人员、工作经费，适当提供合作医 疗启动经费；检查、督

14、导合作医疗运行情况。疗启动经费；检查、督导合作医疗运行情况。 二、县级合作医疗管理机构及其职责二、县级合作医疗管理机构及其职责 、县人民政府及其职责、县人民政府及其职责 0109201306151002 县人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会，代县人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会，代 表政府领导、管理合作医疗。合作医疗管理委员会由表政府领导、管理合作医疗。合作医疗管理委员会由 以下成员组成：以下成员组成： 主任：县长或常务副县长主任：县长或常务副县长 副主任：有关副县长副主任：有关副县长 成员：卫生、财政、农业、民政、发改、审计、食品药品监成员：卫生、财政、农业、民政、发改、审计、食品

15、药品监 管、中医药、扶贫等部门的负责同志及乡（镇）长和参加合作医管、中医药、扶贫等部门的负责同志及乡（镇）长和参加合作医 疗的农民代表。疗的农民代表。 主要职责：决策、管理、协调。主要职责：决策、管理、协调。 、县新型农村合作医疗管理委员会及其职责、县新型农村合作医疗管理委员会及其职责 0109201306151002 具体工作有：具体工作有： （1 1） 合作医疗的组织宣传发动工作；合作医疗的组织宣传发动工作； （2 2）制定新型农村合作医疗发展规划和计划；）制定新型农村合作医疗发展规划和计划； （3 3）制定新型合作医疗实施方案和各项管理规章制度，）制定新型合作医疗实施方案和各项管理规章制

16、度， 包括：合作医疗实施方案、管理制度、工作制度、补偿包括：合作医疗实施方案、管理制度、工作制度、补偿 报销制度，基金支付制度、转诊制度以及监督、考核、报销制度，基金支付制度、转诊制度以及监督、考核、 奖惩制度等；奖惩制度等； （4 4）确定农民参加合作医疗的个人缴费标准、合作医）确定农民参加合作医疗的个人缴费标准、合作医 疗基金支付范围和补偿办法；疗基金支付范围和补偿办法； 0109201306151002 （5 5）指导财政部门在指定的代理银行设立基金专用帐户，保）指导财政部门在指定的代理银行设立基金专用帐户，保 证合作医疗基金专户储存、专款专用；证合作医疗基金专户储存、专款专用； （6

17、6） 定期检查、监督合作医疗基金的筹集、使用和管理情定期检查、监督合作医疗基金的筹集、使用和管理情 况，保持基金的收支平衡；况，保持基金的收支平衡； （7 7）及时研究协调解决合作医疗运行中的问题，使合作医疗）及时研究协调解决合作医疗运行中的问题，使合作医疗 基金发挥最大效益，公平基金发挥最大效益，公平 、合理地补偿合作医疗参加者的医、合理地补偿合作医疗参加者的医 疗费用，维护参加农民权益；疗费用，维护参加农民权益； （8 8）建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇）建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇 总、整理、分析、贮存、传递、反馈、上报合作医疗信息；总、整理、分析、

18、贮存、传递、反馈、上报合作医疗信息； （9 9） 进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为；进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为； （1010）定期向同级党委、人大、政府和监督委员会汇报工作，）定期向同级党委、人大、政府和监督委员会汇报工作， 主动接受监督。主动接受监督。 0109201306151002 县人民政府建立合作医疗经办机构，负责合作县人民政府建立合作医疗经办机构，负责合作 医疗的业务管理。县合作医疗经办机构有不同的名医疗的业务管理。县合作医疗经办机构有不同的名 称，一般称为新型农村合作医疗管理办公室，简称称，一般称为新型农村合作医疗管理办公室，简称 合管办或农医办

19、，有的称为新型农村合作医疗管理合管办或农医办，有的称为新型农村合作医疗管理 局，简称合医局。不论那种名称，其机构都由县（局，简称合医局。不论那种名称，其机构都由县（ 市）人民政府建立，其职能是负责新型农村合作医市）人民政府建立，其职能是负责新型农村合作医 疗的业务管理。疗的业务管理。 3 3、县合作医疗经办机构及其职责、县合作医疗经办机构及其职责 0109201306151002 县级经办机构的设立、要坚持精简、高效的原则县级经办机构的设立、要坚持精简、高效的原则 ，合理配备人员，保证工作需要，编制由县级人民政，合理配备人员，保证工作需要，编制由县级人民政 府从现有行政或事业编制中调剂解决。经

20、办机构的人府从现有行政或事业编制中调剂解决。经办机构的人 员和工作经费列入同级年度财政预算，予以保证，不员和工作经费列入同级年度财政预算，予以保证，不 得从新型农村合作医疗基金中提取。根据需要，县级得从新型农村合作医疗基金中提取。根据需要，县级 经办机构可在乡（镇）设立派出机构（人员）或委托经办机构可在乡（镇）设立派出机构（人员）或委托 有关机构管理。有关机构管理。 0109201306151002 （1 1）执行政府、管理委员会的决议、决定及有关）执行政府、管理委员会的决议、决定及有关 政策，执行合作医疗实施方案；政策，执行合作医疗实施方案； （2 2）审定定点医疗机构；）审定定点医疗机构；

21、 （3 3）协同财政部门严格管理合作医疗基金，执行）协同财政部门严格管理合作医疗基金，执行 基金财务管理办法和基金会计管理办法；基金财务管理办法和基金会计管理办法； （4 4） 审核合作医疗医药报销经费；审核合作医疗医药报销经费； 主要职责是负责合作医疗的业务管理。主要职责是负责合作医疗的业务管理。 0109201306151002 （5 5）监督检查定点医疗卫生机构的服务行为和执）监督检查定点医疗卫生机构的服务行为和执 行合作医疗管理制度情况；行合作医疗管理制度情况； （6 6）提供合作医疗基金的具体收支和使用情况；）提供合作医疗基金的具体收支和使用情况； （7 7）管理参合人员的参合资料；

22、）管理参合人员的参合资料； （8 8）承办合作医疗各种统计报表的登记、填写和）承办合作医疗各种统计报表的登记、填写和 上报工作；上报工作； （9 9）提出合作医疗实施办法、管理制度、办事程）提出合作医疗实施办法、管理制度、办事程 序等草案及修改方案；序等草案及修改方案； 0109201306151002 主要职责是：主要职责是： （1 1）负责新型农村合作医疗的综合管理和协调；）负责新型农村合作医疗的综合管理和协调； （2 2）开展基线调查，草拟合作医疗实施方案；）开展基线调查，草拟合作医疗实施方案； （3 3）培训合作医疗管理人员；）培训合作医疗管理人员； （4 4）制定合作医疗规章制度和管

23、理规定；）制定合作医疗规章制度和管理规定； 4 4、县卫生行政部门及其职责、县卫生行政部门及其职责 县卫生行政部门（即县卫生局）是县合作医疗主管县卫生行政部门（即县卫生局）是县合作医疗主管 部门，负责合作医疗的管理工作。部门，负责合作医疗的管理工作。 0109201306151002 （5 5）对经办机构执行合作医疗政策规定和管理制度情况进）对经办机构执行合作医疗政策规定和管理制度情况进 行检查督导；行检查督导； （6 6）对定点医疗机构执行合作医疗规章制度和提供医疗服）对定点医疗机构执行合作医疗规章制度和提供医疗服 务情况进行检查监督，规范服务，严肃查处违规违纪行为；务情况进行检查监督，规范

24、服务，严肃查处违规违纪行为； （7 7）配合新型农村合作医疗制度的推广，搞好农村卫生服）配合新型农村合作医疗制度的推广，搞好农村卫生服 务体系建设；务体系建设； （8 8）及时研究分析和解决合作医疗运行中存在的问题；）及时研究分析和解决合作医疗运行中存在的问题； （9 9）收集、汇总、统计、分析合作医疗信息并及时上报；）收集、汇总、统计、分析合作医疗信息并及时上报； （1010）定期向合作医疗管理委员会、卫生行政部门汇报合）定期向合作医疗管理委员会、卫生行政部门汇报合 作医疗运行情况等。作医疗运行情况等。 0109201306151002 县卫生行政部门与经办机构的关系县卫生行政部门与经办机构

25、的关系 县卫生行政部门是合作医疗的主管部门，是管县卫生行政部门是合作医疗的主管部门，是管 理机构，对经办机构执行合作医疗政策、规定和制理机构，对经办机构执行合作医疗政策、规定和制 度情况进行督导、检查。度情况进行督导、检查。 经办机构是具有独立法人资格的事业单位，是经办机构是具有独立法人资格的事业单位，是 负责具体业务工作的办事机构，不是卫生行政部门负责具体业务工作的办事机构，不是卫生行政部门 的内部科室。目前一些地方将合作医疗经办机构作的内部科室。目前一些地方将合作医疗经办机构作 为卫生行政部门的一个职能科室，经办机构在推行为卫生行政部门的一个职能科室，经办机构在推行 合作医疗过程中缺乏独立

26、性，不适应合作医疗工作合作医疗过程中缺乏独立性，不适应合作医疗工作 的开展。经办机构要以独立的法人资格的身份承办的开展。经办机构要以独立的法人资格的身份承办 合作医疗工作。合作医疗工作。 0109201306151002 5 5、县财政部门及其职责、县财政部门及其职责 县财政部门负责合作医疗基金管理。县财政部门负责合作医疗基金管理。 （1 1）根据省政府确定的县财政合作医疗补助标准，安排本）根据省政府确定的县财政合作医疗补助标准，安排本 级财政新型农村合作医疗补助资金预算，负责向上级财政级财政新型农村合作医疗补助资金预算，负责向上级财政 申请合作医疗补助资金；申请合作医疗补助资金； （2 2）

27、安排合作医疗经办机构的人员经费、工作经费预算，）安排合作医疗经办机构的人员经费、工作经费预算， 保证工作需要；保证工作需要； （3 3）在合作医疗代理银行设立基金专用账户；）在合作医疗代理银行设立基金专用账户； （4 4）管理合作医疗基金收入和支出，监督合作医疗基金使）管理合作医疗基金收入和支出，监督合作医疗基金使 用情况。用情况。 0109201306151002 6 6、县民政部门及其职责、县民政部门及其职责 县民政部门负责农村医疗救助制度中与新型农村县民政部门负责农村医疗救助制度中与新型农村 合作医疗有关的工作。合作医疗有关的工作。 （1 1）资助农村五保户、农村贫困户家庭成员筹救助）资

28、助农村五保户、农村贫困户家庭成员筹救助 对象缴纳个人应负担的全部或部分资金，参加当地合对象缴纳个人应负担的全部或部分资金，参加当地合 作医疗，享受合作医疗待遇；作医疗，享受合作医疗待遇； （2 2）探索制定对因患大病经合作医疗补助后个人负）探索制定对因患大病经合作医疗补助后个人负 担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，再给予适当担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，再给予适当 医疗救助的优惠政策。医疗救助的优惠政策。 0109201306151002 7 7、其他县级相关部门及其职责、其他县级相关部门及其职责 农业部门负责配合做好新型农村合作医疗的农业部门负责配合做好新型农村合作医疗的 宣传推广和

29、综合管理，协助筹资管理；食品药品宣传推广和综合管理，协助筹资管理；食品药品 监管部门负责建立健全新型农村合作医疗药品的监管部门负责建立健全新型农村合作医疗药品的 流通、供应网络，加强农村药品监管；物价部门流通、供应网络，加强农村药品监管；物价部门 负责农村医药价格的管理与监督；审计部门负责负责农村医药价格的管理与监督；审计部门负责 定期对合作医疗基金筹集、管理和使用情况进行定期对合作医疗基金筹集、管理和使用情况进行 审计，并提交审计报告。审计，并提交审计报告。 0109201306151002 乡（镇）人民政府设立新型农村合作医疗管理委乡（镇）人民政府设立新型农村合作医疗管理委 员会，乡（镇）

30、政府领导任主任，有关部门负责人、员会，乡（镇）政府领导任主任，有关部门负责人、 村民委员会主任和农民代表为成员。村级可成立农村村民委员会主任和农民代表为成员。村级可成立农村 合作医疗管理小组，由村民委员会主任任组长，村委合作医疗管理小组，由村民委员会主任任组长，村委 会委员和农民代表为成员。会委员和农民代表为成员。 三、乡（镇）、村合作医疗管理机构三、乡（镇）、村合作医疗管理机构 0109201306151002 乡（镇）合作医疗管理委员会负责宣传合作医乡（镇）合作医疗管理委员会负责宣传合作医 疗的意义、政策、规定和实施方案，组织发动农民疗的意义、政策、规定和实施方案，组织发动农民 积极参加合

31、作医疗；在农民自愿参加的前提下，委积极参加合作医疗；在农民自愿参加的前提下，委 托乡（镇）财税部门代收农民参合资金，或采取其托乡（镇）财税部门代收农民参合资金，或采取其 他符合农民意愿的方式，组织收缴农民参合资金，他符合农民意愿的方式，组织收缴农民参合资金， 并及时将收缴的资金存入合作医疗基金专户。并及时将收缴的资金存入合作医疗基金专户。 0109201306151002 县级合作医疗经办机构在乡（镇）设立的派出县级合作医疗经办机构在乡（镇）设立的派出 机构（人员）或委托管理的机构，负责审核汇总上机构（人员）或委托管理的机构，负责审核汇总上 报乡、村两级医疗卫生机构补偿费用，办理由有关报乡、村

32、两级医疗卫生机构补偿费用，办理由有关 补偿费用的报销事项，协助开展宣传动员和农民参补偿费用的报销事项，协助开展宣传动员和农民参 合资金的收缴等工作。合资金的收缴等工作。 0109201306151002 目前，一些试点县采取委托乡镇卫生院负目前，一些试点县采取委托乡镇卫生院负 责就诊病人医疗费用初审和补偿费用垫付，承担责就诊病人医疗费用初审和补偿费用垫付，承担 村级医疗机构门诊病人补偿费用的审核汇总并上村级医疗机构门诊病人补偿费用的审核汇总并上 报县经经办机构审核报销垫付资金。发生的不合报县经经办机构审核报销垫付资金。发生的不合 理的报销垫付费用由乡镇卫生院或村卫生室承担。理的报销垫付费用由乡

33、镇卫生院或村卫生室承担。 这种办法可以强化乡镇卫生院管理责任，减少合这种办法可以强化乡镇卫生院管理责任，减少合 作医疗的管理成本，可能更符合我省大部分县市作医疗的管理成本，可能更符合我省大部分县市 的实际。的实际。 0109201306151002 四、新型农村合作医疗组织管理机构之间四、新型农村合作医疗组织管理机构之间 的管理关系的管理关系 新型农村合作医疗主要组织管理机构之间的管理关系见图新型农村合作医疗主要组织管理机构之间的管理关系见图2 2。 0109201306151002 国务院国务院（国务院新型农村合作医（国务院新型农村合作医 疗部际联系会议疗部际联系会议） 卫生部卫生部 （合作

34、医疗管理中心）（合作医疗管理中心） （合作医疗技术指导组）（合作医疗技术指导组） 省级人民政府省级人民政府 市级人民政府市级人民政府 县级县级 人民人民 政府政府 省级卫生行政部门省级卫生行政部门 （内设合作医疗管理机构）（内设合作医疗管理机构） 市级卫生行政部门市级卫生行政部门 （内设合作医疗管理机构）（内设合作医疗管理机构） 省新型农村合作医疗省新型农村合作医疗 协调领导小组协调领导小组 （成立技术指导组） 市级新型农村合作医市级新型农村合作医 协调领导小组协调领导小组 县级监督委员会县级监督委员会 县级管理委员会县级管理委员会县级卫生行政部门县级卫生行政部门 （内设合作医疗管理机构）（内

35、设合作医疗管理机构） 县级经办机构县级经办机构 乡镇合作医疗经办机构乡镇合作医疗经办机构 县级医疗县级医疗 机构机构 乡镇医疗机构乡镇医疗机构 村医疗机构村医疗机构 0109201306151002 经办机构管理是落实新型农村合作医疗组织管理经办机构管理是落实新型农村合作医疗组织管理 的核心。各级、各部门管理机构的管理措施主要通的核心。各级、各部门管理机构的管理措施主要通 过经办机构的管理而得以实施。讨论、研究、落实过经办机构的管理而得以实施。讨论、研究、落实 经办机构管理对做好合作医疗工作具有直接的实际经办机构管理对做好合作医疗工作具有直接的实际 意义。我省试点工作实施二年多来，各试点是市在

36、意义。我省试点工作实施二年多来，各试点是市在 经办机构的管理上摸索一些好做法、好经验，经办经办机构的管理上摸索一些好做法、好经验，经办 机构管理基本上适应合作医疗运行的需要，但在一机构管理基本上适应合作医疗运行的需要，但在一 些方面还存在较大问题。些方面还存在较大问题。 第三部分第三部分 经办机构管理经办机构管理 0109201306151002 突出问题是管理不规范和管理缺位，影响了合突出问题是管理不规范和管理缺位，影响了合 作医疗的运行。加强经办机构管理是当前各级合作作医疗的运行。加强经办机构管理是当前各级合作 医疗管理部门的重要工作。合作医疗经办机构管理医疗管理部门的重要工作。合作医疗经

37、办机构管理 包含二个方面：包含二个方面： 一是经办机构对外管理，即其职能作用；一是经办机构对外管理，即其职能作用； 二是经办机构的内部管理，即其自身建设。本文对二是经办机构的内部管理，即其自身建设。本文对 县经办机构的管理分以下七个内容讨论。县经办机构的管理分以下七个内容讨论。 0109201306151002 经办机构自身建设即内部建设，是经办机构管经办机构自身建设即内部建设，是经办机构管 理的一个重要方面。经办机构自身建设状况直接关理的一个重要方面。经办机构自身建设状况直接关 系到经办机构职能作用的体现。经办机构自身建设系到经办机构职能作用的体现。经办机构自身建设 包含机构与人员设置、经费

38、安排（预算）、岗位职包含机构与人员设置、经费安排（预算）、岗位职 责、工作制度与程序、内部监管等方面，经办机构责、工作制度与程序、内部监管等方面，经办机构 的内部建设应达到六有：的内部建设应达到六有： 一、经办机构的自身建设一、经办机构的自身建设 0109201306151002 1 1、有机构设置、有机构设置 合作医疗试点县市应建立合作医疗经办机构。机构定性为具合作医疗试点县市应建立合作医疗经办机构。机构定性为具 有独立法人资格的财政全额拨款事业单位。有独立法人资格的财政全额拨款事业单位。 2 2、有专职人员、有专职人员 经办机构工作人员由县级人民政府编制部门下编。人数按精经办机构工作人员由

39、县级人民政府编制部门下编。人数按精 简、高效的原则合理配备，保证工作需要。工作人员主要包含费简、高效的原则合理配备，保证工作需要。工作人员主要包含费 用审核与监督、财务管理、信息管理、文秘综合等方面的人员。用审核与监督、财务管理、信息管理、文秘综合等方面的人员。 经办机构的工作人员不能长期由借调或兼职人员充任，应配备专经办机构的工作人员不能长期由借调或兼职人员充任，应配备专 人并及时到位。人并及时到位。 3 3、有经费、有经费 经费包括工作人员经费和工作经费。这二项经费应列入年度经费包括工作人员经费和工作经费。这二项经费应列入年度 同级财政预算，予以保证，不得从新型农村合作医疗基金中提取。同级

40、财政预算，予以保证，不得从新型农村合作医疗基金中提取。 0109201306151002 4 4、有办公设施、有办公设施 配备开展工作必需的办公用房、办公用品、通讯和交通工配备开展工作必需的办公用房、办公用品、通讯和交通工 具等。县域内应建立合作医疗计算机管理网络，网络数据处理中具等。县域内应建立合作医疗计算机管理网络，网络数据处理中 心各县可根据实际自行建立或将网络数据委托其他数据处理中心心各县可根据实际自行建立或将网络数据委托其他数据处理中心 托管。托管。 5 5、有管理、有管理 制定了各项管理制度，岗位责任和办事程序，建立了合作制定了各项管理制度，岗位责任和办事程序，建立了合作 医疗组织

41、管理体系，各项制度、规定、职责，程序得到有效的遵医疗组织管理体系，各项制度、规定、职责，程序得到有效的遵 守和执行。守和执行。 6 6、有职能、有职能 具有合作医疗业务管理的职能具有合作医疗业务管理的职能 ，能够履行合作医疗办事机，能够履行合作医疗办事机 构的职责。构的职责。 0109201306151002 二、经办机构工作部门设置及部门职责二、经办机构工作部门设置及部门职责 根据县经办机构如前所述的九项主要职责，经办根据县经办机构如前所述的九项主要职责，经办 机构需设的部门及其职责见表。机构需设的部门及其职责见表。 0109201306151002 部部 门门 职职 责责 主任办公室主任办

42、公室 1、主管经办机构日常工作 2、负责落实县合管会、县卫生局交办的各项工作任务 3、协调、督促各职能科室履行职责 综合办公室综合办公室 1、负责协调各职能科室完成县经办机构日常事务 2、负责宣传、文秘、外联工作 3、负责收集、整理上报合作医疗信息、资料 4、负责日常接待和业务咨询 5、负责县经办机构文书资料的印制 6、负责参合人员资料管理 0109201306151002 财务管理科财务管理科 1、协同县财政部门管理、调配中央、省、市、县专项基金 2、负责经办机构人员、办公经费的核算、支付 3、负责乡镇合管办、定点医疗机构补偿费用的审批、拨付 4、协助补审科做好乡镇合管办、定点医疗机构医疗费

43、用补 偿工作的业务指导 5、协助补审科做好对乡镇合管办、定点医疗机构医疗补偿 费用的核查和监督 补偿监审科补偿监审科 1、负责参合人员医药补偿费用的审批 2、负责解答合作医疗实施办法、管理办法等政策 性文件，接持参合人员的投诉和举报 3、负责乡镇合管办、定点医疗机构医疗费用补偿工作的业 务指导 4、负责乡镇合管办、定点医疗机构医疗补偿费用的核查和 监督，负责处理费用补偿中的违规事件 微机管理室微机管理室 1、负责建立、管理辖区内计算机网络 2、负责指导乡镇计算机软、硬件设施、网络的维护和管理 工作 3、负责计算机网络的数据处理和微机房的日常管理 0109201306151002 1 1、县合作

44、医疗经办机构部门设置及部门职责、县合作医疗经办机构部门设置及部门职责 2 2、乡镇合作医疗经办机构职责、乡镇合作医疗经办机构职责 3 3、参合人员个人资金缴纳、登记注册办法、参合人员个人资金缴纳、登记注册办法 4 4、经办机构票证表册管理制度、经办机构票证表册管理制度 5 5、定点医疗机构审批办法、定点医疗机构审批办法 6 6、定点医疗机构管理办法（含定点医疗机构违规处理办法）、定点医疗机构管理办法（含定点医疗机构违规处理办法） 7 7、定点医疗机构基本用药目录、定点医疗机构基本用药目录 8 8、定点医疗机构基本诊疗项目、定点医疗机构基本诊疗项目 9 9、参合人员就诊、转诊制度、参合人员就诊、

45、转诊制度 三、经办机构主要管理制度、办法和办事程序三、经办机构主要管理制度、办法和办事程序 经办机构应建立的主要管理制度、办法和办事程序有：经办机构应建立的主要管理制度、办法和办事程序有： 0109201306151002 1010、门诊医药费用补偿审批结算办法（程序）、门诊医药费用补偿审批结算办法（程序） 11 11、住院医药费用补偿审批结算办法（程序）、住院医药费用补偿审批结算办法（程序） 12 12、参合人员申诉受理办法、参合人员申诉受理办法 13 13、合作医疗基金管理（基金筹集、存储、支付）办法、合作医疗基金管理（基金筹集、存储、支付）办法 14 14、经办机构信息、数据统计与上报制

46、度、经办机构信息、数据统计与上报制度 15 15、经办机构工作检查考核、奖惩制度、经办机构工作检查考核、奖惩制度 16 16、经办机构对定点医疗机构费用补偿审批、拨付、稽查制度、经办机构对定点医疗机构费用补偿审批、拨付、稽查制度 17 17、参合人员违观处理办法、参合人员违观处理办法 18 18、经办人员违规处理办法、经办人员违规处理办法 19 19、慢性重病门诊患者医疗费用补偿办法、慢性重病门诊患者医疗费用补偿办法 20 20、其他，如单病种付费办法等、其他，如单病种付费办法等 0109201306151002 四、经办机构对定点医疗机构的管理四、经办机构对定点医疗机构的管理 管理机构对定点

47、医疗机构管理包含二个方面，一管理机构对定点医疗机构管理包含二个方面，一 是卫生行政部门对定点医疗机构的行政管理；二是合是卫生行政部门对定点医疗机构的行政管理；二是合 作医疗管理机构对定点医疗机构相关合作医疗业务行作医疗管理机构对定点医疗机构相关合作医疗业务行 为管理。这里主要讨论后者。为管理。这里主要讨论后者。 0109201306151002 1 1、定点医疗机构的选定、定点医疗机构的选定 合理确定定点医疗机构，是保证参加新型农村合作医疗的合理确定定点医疗机构，是保证参加新型农村合作医疗的 群众享受到质量优良、价格合理、方便实惠的医疗服务，保证群众享受到质量优良、价格合理、方便实惠的医疗服务

48、，保证 新型农村合作医疗运行平稳和持续的重要条件。是合理利用卫新型农村合作医疗运行平稳和持续的重要条件。是合理利用卫 生资源，方便参加新型农村合作医疗农民就医，对医疗服务机生资源，方便参加新型农村合作医疗农民就医，对医疗服务机 构体现平等，创建有序竞争环境的重要措施。构体现平等，创建有序竞争环境的重要措施。 1 1）定点医疗机构选择的基本原则）定点医疗机构选择的基本原则 方便农民就诊原则。设置新型农村合作医疗定点医疗机方便农民就诊原则。设置新型农村合作医疗定点医疗机 构，要首先考虑方便农民就诊，优先考虑在群众居住集中、交通构，要首先考虑方便农民就诊，优先考虑在群众居住集中、交通 便利的村、镇、

49、县城选择医疗机构。定点医疗机构不一定与地方便利的村、镇、县城选择医疗机构。定点医疗机构不一定与地方 行政建制一政，不需要按照地方行政建制管辖划片。群众在县城行政建制一政，不需要按照地方行政建制管辖划片。群众在县城 内定点医疗机构之间就诊享有自主选择权，无需经医疗机构转诊。内定点医疗机构之间就诊享有自主选择权，无需经医疗机构转诊。 0109201306151002 技术、功能合理原则。设置新型农村合作医疗技术、功能合理原则。设置新型农村合作医疗 定点医疗机构要注意对医疗机构技术等级的选择。定点定点医疗机构要注意对医疗机构技术等级的选择。定点 医疗机构中，要有能为群众小伤小病提供便捷门诊服务医疗机

50、构中，要有能为群众小伤小病提供便捷门诊服务 的小型村卫生室、乡卫生院；有能为群众提供一般常见的小型村卫生室、乡卫生院；有能为群众提供一般常见 疾病诊治的一级卫生院或者医院；有能为群众提供大病疾病诊治的一级卫生院或者医院；有能为群众提供大病 诊治的二级医疗机构；有能为群众提供疑难病症诊治的诊治的二级医疗机构；有能为群众提供疑难病症诊治的 三级医院。要注意对医疗机构专业设置的选择。定点医三级医院。要注意对医疗机构专业设置的选择。定点医 疗机构中，要注意有综合医院、专科医院，有中西医结疗机构中，要注意有综合医院、专科医院，有中西医结 合或者中医医院以及富有民族特色的民族医院。合或者中医医院以及富有民

51、族特色的民族医院。 0109201306151002 机构属性平等原则。设置新型农村合作医疗定点机构属性平等原则。设置新型农村合作医疗定点 医疗机构要体现医疗机构不分属性一律平等的原则。地医疗机构要体现医疗机构不分属性一律平等的原则。地 方医院、职工医院、军队医院，国有医院、民营医院都方医院、职工医院、军队医院，国有医院、民营医院都 享有参加新型农村合作医疗定点医疗机构的平等竞争资享有参加新型农村合作医疗定点医疗机构的平等竞争资 格。严禁排斥非地方医院或者非公有医院的做法。格。严禁排斥非地方医院或者非公有医院的做法。 0109201306151002 获得合法的医疗机构执业许可证。获得合法的医

52、疗机构执业许可证。 获得与医院工作相关的专项医疗技术许可证和医院专项获得与医院工作相关的专项医疗技术许可证和医院专项 业务许可证（合格证）。业务许可证（合格证）。 医院规章制度健全，业务管理规范。医院规章制度健全，业务管理规范。 医院服务质量和服务态度好。医院服务质量和服务态度好。 医院社会评价较好。医院社会评价较好。 愿意成为新型农村合作医疗定点医疗机构，执行新型农愿意成为新型农村合作医疗定点医疗机构，执行新型农 村合作医疗的相关政策、制度、规定。村合作医疗的相关政策、制度、规定。 2 2）定点医疗机构的基本标准）定点医疗机构的基本标准 0109201306151002 发布公告。县新型农村

53、合作医疗管理机构发布遴选定发布公告。县新型农村合作医疗管理机构发布遴选定 点医疗机构的公告，明确相关的资质、申报方式和时限等点医疗机构的公告，明确相关的资质、申报方式和时限等 要求。要求。 自愿申报。医疗机构根据县新型农村合作医疗管理机自愿申报。医疗机构根据县新型农村合作医疗管理机 构的公告要求，自愿申请报名。构的公告要求，自愿申请报名。 专家评估。对已报名的医疗机构，新型农村合作医疗专家评估。对已报名的医疗机构，新型农村合作医疗 管理机构组织相关专家和管理人员，对该医疗机构按照新管理机构组织相关专家和管理人员，对该医疗机构按照新 型农村合作医疗定点医疗机构的基本标准进行现场评估，型农村合作医

54、疗定点医疗机构的基本标准进行现场评估， 作出评估结论并向新型农村合作医疗管理机构报告。作出评估结论并向新型农村合作医疗管理机构报告。 3 3）确定定点医疗机构的程序）确定定点医疗机构的程序 0109201306151002 文件确认。新型农村合作医疗管理机构对专家的评估结文件确认。新型农村合作医疗管理机构对专家的评估结 论讨论审核，确定入围的医疗机构，并与入围的医疗机构论讨论审核，确定入围的医疗机构，并与入围的医疗机构 逐一签署协议书（责任书），明确工作关系和工作责任。逐一签署协议书（责任书），明确工作关系和工作责任。 动态评估。新型农村合作医疗管理机构对定点医疗机构动态评估。新型农村合作医疗

55、管理机构对定点医疗机构 的资格实行动态评估。对日常工作进行监督管理，对年度的资格实行动态评估。对日常工作进行监督管理，对年度 工作要进行考核和评估：工作运行管理符合要求的，保留工作要进行考核和评估：工作运行管理符合要求的，保留 定点医院资格；工作运行管理存在问题的，对其提出改进定点医院资格；工作运行管理存在问题的，对其提出改进 意见，督促整改；工作运行管理中有严重违反新型农村合意见，督促整改；工作运行管理中有严重违反新型农村合 作医疗管理制度、发生重大医疗事故、社会评价很低的，作医疗管理制度、发生重大医疗事故、社会评价很低的， 应取消定点资格。取消资格的如要重新获得资格，须另行应取消定点资格。

56、取消资格的如要重新获得资格，须另行 申报确认。申报确认。 0109201306151002 1 1）向群众宣传政府有关合作医疗的政策和规定；）向群众宣传政府有关合作医疗的政策和规定； 2 2）为参加合作医疗的农村居民提供优良医疗服务；）为参加合作医疗的农村居民提供优良医疗服务； 3 3）执行合作医疗政策和规定，做好合作医疗费用控制；）执行合作医疗政策和规定，做好合作医疗费用控制； 4 4）协助并参与调查、统计与合作医疗有关的信息资料。）协助并参与调查、统计与合作医疗有关的信息资料。 2 2、定点医疗机构的主要职责、定点医疗机构的主要职责 0109201306151002 3 3、对定点医疗机构

57、的主要管理事项、对定点医疗机构的主要管理事项 (1 (1）协同卫生行政部门对医疗机构及其从业人员和卫）协同卫生行政部门对医疗机构及其从业人员和卫 生技术服务要素实行准入管理。医疗机构必须获得医疗机生技术服务要素实行准入管理。医疗机构必须获得医疗机 构执业许可证、合作医疗定点医院资格证才能从事合作医构执业许可证、合作医疗定点医院资格证才能从事合作医 疗相关业务。从业人员必须获得医疗从业资格，服务项目疗相关业务。从业人员必须获得医疗从业资格，服务项目 和使用的设备必须获得许可或准入。对违法、违规从事合和使用的设备必须获得许可或准入。对违法、违规从事合 作医疗服务活动的机构和人员应依法给予处罚。作医

58、疗服务活动的机构和人员应依法给予处罚。 0109201306151002 (2(2）签订协议（合同）签订协议（合同） 在审定合作医疗定点医疗机构时，管理机构应与定在审定合作医疗定点医疗机构时，管理机构应与定 点医疗机构签定具有法律效力的协议（服务合同），明点医疗机构签定具有法律效力的协议（服务合同），明 确职责、权利，尤其要明确医疗服务范围、内容、质量、确职责、权利，尤其要明确医疗服务范围、内容、质量、 费用控制指标和违约责任等。费用控制指标和违约责任等。 0109201306151002 (3(3）实行就诊、转诊制度）实行就诊、转诊制度 就诊制度：参合农民持合作医疗证可在本县及县以就诊制度：

59、参合农民持合作医疗证可在本县及县以 下定点医疗机构自主选择医院就诊并享受合作医疗待遇。下定点医疗机构自主选择医院就诊并享受合作医疗待遇。 转诊制度：参合者因病情需要在县外就医时，应在转诊制度：参合者因病情需要在县外就医时，应在 县内就诊医院办理转诊手续。末办转诊手续擅自到县外医县内就诊医院办理转诊手续。末办转诊手续擅自到县外医 疗单位就诊者，不能享受合作医疗待遇。疗单位就诊者，不能享受合作医疗待遇。 急诊者不须办理转诊手续，但必须在规定的时间内急诊者不须办理转诊手续，但必须在规定的时间内 向县经办机构报告。向县经办机构报告。 对诊断为疑难病、定点医院无法治疗的病，经县合对诊断为疑难病、定点医院

60、无法治疗的病，经县合 管办同意，可在非定点医院就诊并办理转诊手续。管办同意，可在非定点医院就诊并办理转诊手续。 0109201306151002 (4(4）制定合作医疗基本用药目录）制定合作医疗基本用药目录 制定合作医疗基本用药目录，保证疾病药物治疗基本制定合作医疗基本用药目录，保证疾病药物治疗基本 需要，控制不合理用药和超前过度医药消费。需要，控制不合理用药和超前过度医药消费。 (5(5）制定基本诊疗项目。）制定基本诊疗项目。 制定基本诊疗项目，减少和防止不合理、超范围、超制定基本诊疗项目，减少和防止不合理、超范围、超 前过度的检查、治疗。前过度的检查、治疗。 (6(6）制定目录外用药、诊疗