神经内科大病历模版

1、外伤史手术史系统回顾：呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽盗汗循环系统： 心悸 胸闷 活动后气促消化系统：食欲减退恶心 呕吐呕血 黑便 便血 黄疸咯痰 咯血呼吸困难胸痛下肢水肿血压增高心前区痛晕厥返酸 暧气 腹胀腹痛 腹泻 便秘姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史采集日期职业陈述者主诉：现病史：既往史： 平素健康状况：良好一般 较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表现:泌尿系统：腰痛尿频 尿急 尿痛排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多水肿月经史:初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（LMP或绝经年龄造血系统：乏力头晕 眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛代谢及内分泌系统

2、：食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性 格改变 显着显着肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟（无 有）约 _年，平均 _支/日。戒烟（未 已）约_年嗜酒（无偶有经常）约 _年，平均_两/日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况初潮岁 每次持续_天 末次月经日期 _ 绝经年龄 _岁周期 _天经量（少一般 多）痛经（无 有）经期（规则 不规则）生育史：（有

3、/无）子个女个妊娠 _次 顺产 _胎 流产_胎 早产_胎 死产 _胎 难产及病情：家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病 已故死因母：健在患病 已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查T _C P _次 / 分 R _次 / 分 BP / mmHg般情况：发育：正常 不良超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 体型：消瘦 肥胖面容：无病容 急性 慢性病容 其他： 表情：自如 痛苦忧虑 恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫（）步态:正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常 潮红 苍白 发绀黄染色素沉着皮疹：无 有（类型及分布)皮下出血：无

4、有（类型及分布)毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落（部位）温度与湿度：正常 冷干湿弹性：正常减退水肿：无 有（部位及程度)肝掌：无有蜘蛛痣：无有（部位数目)其他：全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征 ）头部：头颅：大小：正常 大 小 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅） 其他异常：压痛 包块 凹陷（部位）眼：眉毛：稀疏（无有） 脱落（无有） 倒睫（无有）眼睑正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜正常异常（左右)眼球正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）巩膜无黄染有黄染角膜：正常异常（左右）瞳孔等圆等大不等左mm右mm对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右):耳廓：正常畸形耳前痿管其他

5、：（左右)外耳道分泌物：无 有（左右性质 ）乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右):外形：正常异常（）其他异常：无有（鼻翼扇动分泌物）鼻窦压痛：无有（部位：）口：口唇：红润 发绀苍白 疱疹皲裂 黏膜：正常异常（苍白 出血点） 腮腺导管开口：正常 异常（肿胀 脓性分泌物 ）舌：正常 异常（舌苔 伸舌震颤 伸出居中 左偏斜 右偏斜） 齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐 缺齿一| 龋齿一| 义齿 一| 扁桃体：无肿大 肿大（左I U川。右I UM 脓性分泌物） 咽:（无充血 充血 淋巴滤泡增生） 声音：正常 嘶哑颈部：抵抗感：无 有气管：正中 偏移（向左 向右）颈静脉：正常 充盈怒

6、张肝颈静脉回流征：（阴性阳性）颈动脉搏动：正常 增强 一侧减弱（左 右）V甲状腺：正常肿大（左度右 其他异常：压痛震颤血管杂音度）1弥漫性结节性|质软质硬胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸 膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆 乳房：正常对称 异常：左 右（男乳女化 包块 肺脏：视诊：呼吸运动 正常异常：左 肋间隙：正常增宽变窄（部位：漏斗胸 胸骨叩痛右（增强压痛乳头分泌物） 减弱）触诊：语颤正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感:无有（部位:)皮下捻发感:无有（部位:)叩诊：正常清音异常叩诊音浊音 实音（部位见图）过清音肺下界肩胛线i:右肋间， 左肋闻锁骨中线:右肋间，左肋间腋中线:右肋间,左肋间移动度

7、：右cm左cm鼓音)）听诊：呼吸规整不规整呼吸音 正常 异常（性质、部位描写: 啰音无 湿性：粗 语音传导 胸膜摩擦音心脏：心前区隆起心尖搏动位置心尖搏动有干性：鼾音哨笛音中细湿啰音 捻发音正常异常：减弱增强（部位: 无有（部位：）无有正常正常未见 无心前区异常搏动触诊：心尖搏动正常震颤无有（部位心包摩擦感 无有叩诊:相对浊音界：正常移位（距左锁骨中线内外 增强弥散有（部位：增强抬举感时期）触不清cm)右（CM缩小扩大（右 左心相对浊音界肋间IIIIIIV锁骨中线距前正中线听诊：心率：次/分心音：S1 正常S2正常）（实测数据填于表内）左（CMcm心律（齐 不齐 绝对不齐）增强减弱分裂增强减弱

8、分裂V额外心音：无 奔马律（舒张期收缩期前重叠） 开瓣音 其他性质 传cm）舟状尖腹胃型肠型蠕动叩诊：肝浊音界（存在缩小 移动性浊音：阴性 阳性. 听诊：肠呜音（正常亢进 血管杂音：无 有（部位 肛门外生殖器：未查。消失）肝上界:位于右锁骨中线肾区叩痛:无有（左右)减弱）消失）气过水声（无有）肋间意识状态：（清楚 一般 模糊）精神状态：一般（清楚 模糊）记忆：近记忆 远记忆 正常/异常 正常/异常；地点 正常/异常；人物 正常/异般差）S3无有S4无有A2 P2脊柱四肢：脊柱： 正常 畸形（侧 前 后凸） 棘突：压痛 叩痛（部 位：）活动度：正常受限四肢：正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直

9、肌肉压痛 肌肉萎缩 Lasegue试验（左右）下肢静脉曲张 杵状指/趾：无 有（部位及特 征： ）神经系统检查语言：（正常 不清） 语言理解: 智能：粗测正常 定向力：时间常；（一）脑神经：嗅神经：左右（正常视神经：视敏度：近视力:导 ）心包摩擦音:（无有）周围血管：无异常血管征枪击音Duroziez 双重音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他：杂音：无有描述（部位时期 强度腹部:腹式呼吸（存在消失）脐（正常凸出分泌物）其他异常：无有（腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹手术瘢痕疝）触诊：柔软腹肌紧张：无有（部位: )压痛：无有（部位：）反跳痛：无有（部位：）液波震颤（无有）振水声（无有）腹部包块

10、无有（部位大小见图示）特征描述： 肝：未触及 特征描述：可触及：大小肋下cm剑突下cm视诊：外形正常膨隆蛙腹（腹围 波胆囊：未触及 可触及：大小 _cm压痛 无 有Murplay征脾：未触及 可触及：肋下_cm 特征描述：肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度 输尿管压痛点无有（部位：）视野：床旁手试粗测正常眼底：未窥入动眼神经、 眼球：左,滑车神经、外展神经：睑下垂：左, 右侧，前凸，后凹，右侧，无，完全，不完全;同向偏斜: 形状 右向左，右侧，无； 光反射：直接：左瞳孔：大小:右mm（= 工）右 mm位置 间接：调节反射:;辐辏反射:正常消失;眼球震颤:眼球运动：三叉神经：感觉：左右运动：下

11、颌偏向左,颞肌：左下颌反射：；角膜反射：直接：左右，无;右间接：左 嚼肌：左右右右面神经：眼裂：左mm（ = ）口角：左右侧，相等、低； 右右 mm 鼻唇沟：左,闭目：左 右 ；右侧，相等，浅 皱额：佳、左、鼓气、露齿、吹口哨：左右位听神经：耳语：左右；远视力：左 右Rinne氏试验：左骨导（ = = ）气导Weber氏试验：居中、偏向左、右、不清；前庭功能：舌咽神经、迷走神经：发音、吞咽、左软腭动度：左右咽反射：?悬雍垂：居中、偏向：右左、右侧副神经：胸锁乳突肌:左右;斜方肌：左右；舌下神经：伸舌偏向：左、右、居中；萎缩：左右;舌肌纤颤:左 右（二）运动功能：肌肉萎缩：无部位：肌束颤动：无部

12、位：肌力：左：节;肩关节;肘关节;腕关节;指关右：节;肩关节;肘关节;腕关节;指关左:髋关节；膝关节；踝关节；趾关节右:髋关节；膝关节；踝关节；趾关节（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面;2级：肢体能在床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级: 完全瘫痪）肌张力：不自主运动：共济运动：左右指鼻试验：快复动作：快速轮替动作：肌反击现象：跟膝胫试验：闭目难立征步态：（二）神经反射：（消失、+降低、+正常、+ + +活跃、+ + + +亢进）浅深反射：左左右右腹壁反射：上（T78）肱三头肌反射（C67）中（T 910）桡骨膜反射（C 58）下（T 910）膝反射（L24）肱二头肌反射（C 56）跟腱反射（Sl2）锥体束征：Babinski征Gordon 征Op