危重症患者常见心律失常及护理

1、危重症患者常见心律失常及护理危重症患者常见心律失常及护理骨科医院骨科医院 综合科综合科 冯莉冯莉心律失常的概念心律失常的概念是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按其发生原理，导速度与激动次序的异常。按其发生原理，划分为冲动形成异常和冲动传到导异常俩大划分为冲动形成异常和冲动传到导异常俩大类。类。正常心电图一、阵发性室上性心动过速一、阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速绝大多数发生在正常的青年阵发性室上性心动过速绝大多数发生在正常的青年 ，临，临床上具有突发突止的特点。根据病人发作时的心率，持床上具有突发突止的特点。根据病人发

2、作时的心率，持续时间续时间,伴发的心脏病及其严重程度的不同，可出现心悸，伴发的心脏病及其严重程度的不同，可出现心悸，眩晕，心绞痛，晕厥，心力衰竭等表现。眩晕，心绞痛，晕厥，心力衰竭等表现。 阵发性室上性心动过速心电图特点阵发性室上性心动过速心电图特点：心电图多为正常心电图多为正常QRS波群，心律规整，心率波群，心律规整，心率150250次次/min 当伴有室内差异传导时，当伴有室内差异传导时，QRS波群变宽。逆行波群变宽。逆行P波波往往不易辨认往往不易辨认阵发性室上性心动过速治疗与护理：阵发性室上性心动过速治疗与护理：1、减轻病人焦虑，嘱其卧床休息，必要时可、减轻病人焦虑，嘱其卧床休息，必要时

3、可使用使用镇静剂镇静剂 ;2、刺激迷走神经、刺激迷走神经; 常有的常有的方法方法有：有：1）刺激咽喉，诱发恶心，呕吐；）刺激咽喉，诱发恶心，呕吐；2）屏气，嘱患者深吸气后闭口，手捏鼻，然后用力做呼气动作，）屏气，嘱患者深吸气后闭口，手捏鼻，然后用力做呼气动作，或深呼气后闭口，手捏鼻，然后用力做吸气动作；或深呼气后闭口，手捏鼻，然后用力做吸气动作；3）压迫眼球，患者取仰卧位，嘱其闭眼下视，用手指压迫眼球）压迫眼球，患者取仰卧位，嘱其闭眼下视，用手指压迫眼球上部以免损伤角膜，每次上部以免损伤角膜，每次10s,先左后右试压一侧，无效时可先左后右试压一侧，无效时可同时压两侧，勿压过重，病人稍感疼痛即可

4、，有青光眼及同时压两侧，勿压过重，病人稍感疼痛即可，有青光眼及高度近视者禁忌，高度近视者禁忌，4)颈动脉窦按摩，操作前应先听诊颈动脉，如有杂音则不宜进颈动脉窦按摩，操作前应先听诊颈动脉，如有杂音则不宜进行，病人取仰卧位，于甲状软骨上缘水平颈动脉，搏动最明行，病人取仰卧位，于甲状软骨上缘水平颈动脉，搏动最明显处用手指压向颈椎，先按摩右侧约显处用手指压向颈椎，先按摩右侧约10s，如无效再按摩左侧，如无效再按摩左侧，切不可两侧同时按摩，以免阻断脑部血供或引起心搏停顿切不可两侧同时按摩，以免阻断脑部血供或引起心搏停顿.上上述手法复律的方法使用越早越好。述手法复律的方法使用越早越好。 3、抗心律失常药物

5、。手法复律无效时，应在严密监测心律，、抗心律失常药物。手法复律无效时，应在严密监测心律，心率和血压下选用静脉用药，首选维拉帕米（异搏定），心率和血压下选用静脉用药，首选维拉帕米（异搏定），510mg iv（稀释在（稀释在（1020ml 5%葡萄糖中），葡萄糖中），3min注注入（有效率入（有效率75%80%）。无效者可重复给予，但）。无效者可重复给予，但30min内不能超过内不能超过15mg，其他用药有普罗帕酮（心律平），腺苷，其他用药有普罗帕酮（心律平），腺苷（ATP)，毛花苷，毛花苷C(西地兰等，转为窦性心律后，需密切观西地兰等，转为窦性心律后，需密切观察心律，心率，脉搏的改变，观察血压是

6、否恢复正常。察心律，心率，脉搏的改变，观察血压是否恢复正常。 4、电复律。对于有休克，胸痛或突然发生的心力衰竭或已、电复律。对于有休克，胸痛或突然发生的心力衰竭或已知预激综合征患者，应立即进行同步直流电转复，初始能知预激综合征患者，应立即进行同步直流电转复，初始能量一般为量一般为50J，无效时每次增加，无效时每次增加50J,直到恢复窦性心律，洋直到恢复窦性心律，洋地黄中毒禁忌使用。地黄中毒禁忌使用。 预防复发：由于单纯阵发性室上性心动过速复发的诱因常预防复发：由于单纯阵发性室上性心动过速复发的诱因常为劳累，情绪激动，饱餐，更年期综合征等，因此对此类为劳累，情绪激动，饱餐，更年期综合征等，因此对

7、此类患者应避免劳累，不要过度激动，紧张，保持情绪稳定，患者应避免劳累，不要过度激动，紧张，保持情绪稳定，去除一切使心脏负担加重的因素，注意休息，饮食不可过去除一切使心脏负担加重的因素，注意休息，饮食不可过饱，不进行剧烈运动等，对防止阵发性心动过速的复发具饱，不进行剧烈运动等，对防止阵发性心动过速的复发具有重要意义。有重要意义。 二二、心房扑动和心房颤动（房扑和心房扑动和心房颤动（房扑和房颤）房颤） 心房扑动和心房颤动是十分常见的心律失常，发作心房扑动和心房颤动是十分常见的心律失常，发作可呈阵发性或持续性，多发生于器质性心脏病，临可呈阵发性或持续性，多发生于器质性心脏病，临床上以风心病，冠心病，

8、高血压性心脏病，肺心病，床上以风心病，冠心病，高血压性心脏病，肺心病，甲亢等为多见，偶尔发生于心脏正常者，发作时，甲亢等为多见，偶尔发生于心脏正常者，发作时，轻者可无明显不适或仅有心悸，胸闷，气短等症状，轻者可无明显不适或仅有心悸，胸闷，气短等症状，重者可引起晕厥，心绞痛。心慌，心力衰竭等。重者可引起晕厥，心绞痛。心慌，心力衰竭等。 房扑的心电图特点房扑的心电图特点 房扑时，窦性房扑时，窦性P波消失，心电图基线消失，代之以锯波消失，心电图基线消失，代之以锯齿波齿波(F波），在波），在II, III,aVF导联最明显，导联最明显，F波的频率波的频率250350次次/min,F波的传导比例波的传导

9、比例2：14：1 两者两者QRS波形基本正常，当出现心室内差异传导时，波形基本正常，当出现心室内差异传导时，QRS波群增宽。波群增宽。心房颤动的心电图特点心房颤动的心电图特点 房颤时窦性房颤时窦性P波亦消失，代之以大小不等，形波亦消失，代之以大小不等，形态各异的颤抖波（态各异的颤抖波（f波），波），f波的频率波的频率350600次次/min, 房扑和房颤治疗与护理房扑和房颤治疗与护理 取决患者源有心功能状态和心室率快慢，若发作时心室取决患者源有心功能状态和心室率快慢，若发作时心室率极快，伴有心绞痛，严重心力衰竭，低心排血量状态，率极快，伴有心绞痛，严重心力衰竭，低心排血量状态，心绞痛恶化加重或

10、低血压，应立即同步直流电复律。但心绞痛恶化加重或低血压，应立即同步直流电复律。但洋地黄中毒时应避免使用电转复，若症状轻微，只要减洋地黄中毒时应避免使用电转复，若症状轻微，只要减慢心室率即可，控制心室率的药物有洋地黄类，钙离子慢心室率即可，控制心室率的药物有洋地黄类，钙离子拮抗剂拮抗剂-受体阻滞剂等，如维拉帕米受体阻滞剂等，如维拉帕米510mg或者普萘洛或者普萘洛尔（心得安）尔（心得安）25mg静注。静注。 鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症发生率（约鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症发生率（约5%），故须注意房颤转复期间的抗凝治疗。美国胸科医），故须注意房颤转复期间的抗凝治疗。美国胸科医师

11、协会推荐，所有房颤患者已超过师协会推荐，所有房颤患者已超过48h者，应在复律前者，应在复律前3周到复律后周到复律后4周接受抗凝药物治疗，（华法林），周接受抗凝药物治疗，（华法林），48h以以内不推荐在复律前后应用抗凝剂。国内仍以食管超声检内不推荐在复律前后应用抗凝剂。国内仍以食管超声检查左房内是否有血栓来指导房颤的复律。查左房内是否有血栓来指导房颤的复律。三、心室扑动和颤动三、心室扑动和颤动 心室扑动和颤动两者血流动力学效应等于心室停心室扑动和颤动两者血流动力学效应等于心室停搏，为最严重心律失常。常见于有严重器质性心搏，为最严重心律失常。常见于有严重器质性心脏病者，也是其他疾病患者临终前的心律

12、变化。脏病者，也是其他疾病患者临终前的心律变化。心室扑动常为心室颤动的前奏，。一旦发生，病心室扑动常为心室颤动的前奏，。一旦发生，病人迅速出现阿人迅速出现阿- 斯综合征，表现为心音消失，意识斯综合征，表现为心音消失，意识丧失，抽搐，继之呼吸停止，若不及时抢救，则丧失，抽搐，继之呼吸停止，若不及时抢救，则迅速导致死亡。迅速导致死亡。 心室扑动的心电图特点心室扑动的心电图特点 无正常的无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率高达大振幅波动，频率高达 200250次次/分。分。 临床中少见。临床中少见。 室扑常不能持久，很快会转为室颤室扑常不能

13、持久，很快会转为室颤心室颤动的心电图特点：心室颤动的心电图特点： 往往是心脏停跳前的短暂征象。往往是心脏停跳前的短暂征象。 心电图上心电图上QRST波群完全消失，出现大小不波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的小波；等、极不匀齐的小波； 频率达频率达200500次次/分。分。 心室扑动和颤动治疗与护理：心室扑动和颤动治疗与护理： 发生室颤时，立即进发生室颤时，立即进行非同步直流电除颤，行非同步直流电除颤，在除颤器准备好以前，在除颤器准备好以前，可先行有效的心肺复可先行有效的心肺复苏术。苏术。 四、室性早搏（室早）四、室性早搏（室早） 室性早搏为最常见的心律失常。室性早搏的预后主要取决于基础心脏

14、病的类型和严重程度。却无明显器质性心脏病，室性早搏并不影响病人的预期寿命，无猝死危险，而在心肌梗死病人发生的频率复杂室性早搏是猝死危险增高，预后不好的独立危险因素。 室性早搏心电图特点室性早搏心电图特点 提早出现的提早出现的QRS.T波群，波群，QRS宽大畸形，时限大宽大畸形，时限大于于0.12s,T波方向与波方向与QRS主波方向相反，往往有完主波方向相反，往往有完全性代偿间歇。如在同一导波出现对偶间期不一，全性代偿间歇。如在同一导波出现对偶间期不一，形态不一的形态不一的QRS波，则为多源性室早，如对偶间波，则为多源性室早，如对偶间期一致，形态不一，则为多形性室早。期一致，形态不一，则为多形性

15、室早。 室性早搏治疗与护理室性早搏治疗与护理 室早的临床意义在于其易于进展至恶性心律失常，特别是室早的临床意义在于其易于进展至恶性心律失常，特别是当室早发生于心电不稳定状态时，如急性心肌缺血或急性当室早发生于心电不稳定状态时，如急性心肌缺血或急性心肌梗死，低血压，洋地黄中毒等，需紧急处理。应首选心肌梗死，低血压，洋地黄中毒等，需紧急处理。应首选利多卡因快速静脉注射利多卡因快速静脉注射5075mg，之后，之后14mg次次/min持持续静脉滴注。如利多卡因无效，换用静脉普鲁卡因酰胺。续静脉滴注。如利多卡因无效，换用静脉普鲁卡因酰胺。口服首选药物为美西律或普罗帕酮，无器质性心脏病，完口服首选药物为美

16、西律或普罗帕酮，无器质性心脏病，完全无症状的室性早搏不需要使用抗心律失常药物。全无症状的室性早搏不需要使用抗心律失常药物。 无论室性早搏有无心脏病基础，都必须纠正可逆性的原因无论室性早搏有无心脏病基础，都必须纠正可逆性的原因或诱因，如禁烟酒，停用浓茶，咖啡，停用拟交感药物，或诱因，如禁烟酒，停用浓茶，咖啡，停用拟交感药物，停用洋地黄，纠正电解质紊乱和低氧血症，控制心力衰竭停用洋地黄，纠正电解质紊乱和低氧血症，控制心力衰竭和心肌缺血等。和心肌缺血等。 五、房室传导阻滞五、房室传导阻滞 房室传导阻滞是指病变影响房室组织，使室上性冲动下房室传导阻滞是指病变影响房室组织，使室上性冲动下传心室发生障碍，

17、部分或完全不能下传，常见病因是冠传心室发生障碍，部分或完全不能下传，常见病因是冠心病，（特别是急性下壁心肌梗死），心肌病，心肌炎，心病，（特别是急性下壁心肌梗死），心肌病，心肌炎，药物中毒（如洋地黄）等。根据其心电图表现和严重程药物中毒（如洋地黄）等。根据其心电图表现和严重程度分为度分为I度，度，II度，（包括度，（包括I型和莫氏型和莫氏II型），型），III度。由于度。由于I度度和和II度度I型房室传导阻滞预后好，不引起临床症状，除需要型房室传导阻滞预后好，不引起临床症状，除需要观察病情进展外，一般不需要特殊处理，故在此仅介绍观察病情进展外，一般不需要特殊处理，故在此仅介绍II度度II型，型

18、，III度房室传导阻滞度房室传导阻滞房室传导阻滞心电图特点：房室传导阻滞心电图特点： II度II型房室传导阻滞（莫氏II型）：P-R间期正常或延长但固定不变，P波突然不能下传，QRS波脱落。 房室传导阻滞心电图特点：房室传导阻滞心电图特点： III度(完全性)房室传导阻滞:所有的P波均不能下传，心室由结性或室性逸搏心律所控制，P波与QRS波无对应关系，P波频率大于QRS波频率。 房室传导阻滞治疗与护理房室传导阻滞治疗与护理 主要措施是病因治疗，心室率的控制及安置起搏器治疗，主要措施是病因治疗，心室率的控制及安置起搏器治疗，包括包括 ： 去除诱因，包括治疗原发病，纠正高钾血症，降低颅内压等，去除诱因，包括治疗原发病，纠正高钾血症，降低颅内压等， 药物控制心室律，改善症状及防止阿药物控制心室律，改善症状及防止阿-斯综合征发作。阿托品静脉注斯综合征发作。阿托品静脉注入或滴入，或使用异丙肾上腺素静脉滴注。应用中依心率情况调结入或滴入，或使用异丙肾上腺素静脉滴注。应用中依心率情况调结滴速，将心率维持在滴速，将心率维持在5060/次次min即可。最好采用输液泵给药，以即可。最好采用输液泵给药，以确保用药的安全性。确保用药的安全性。 伴发阿伴发阿-斯综合征应立即捶击心前区，进行胸外心脏按压以及人斯综合征应立即捶击心前区，进行胸外心脏按压以及人工呼吸等复苏处理，以及行紧急