神经系统疾病的分析诊断

1、2021/3/131神经系统疾病的神经系统疾病的分析诊断分析诊断2021/3/132神经病学的特点神经病学的特点神经病学的特点神经病学的特点:疾病的复杂性疾病的复杂性症状的多样性症状的多样性诊断的依赖性诊断的依赖性工作的风险性工作的风险性疾病的难治性疾病的难治性神经病学的重要性神经病学的重要性:社会老年化、诊断手断社会老年化、诊断手断的提高、治疗方法的进步的提高、治疗方法的进步2021/3/133分析诊断分析诊断定向诊断定向诊断: :确定是否为神经系统疾病确定是否为神经系统疾病, ,有无有无神经系统的定位体征。神经系统的定位体征。定位诊断定位诊断: :病变部位何在病变部位何在, ,即解剖诊断。

2、是即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状和体征从神经系统损害后出现的症状和体征, , 结合神经解剖、推断其受损的部位。结合神经解剖、推断其受损的部位。定性诊断定性诊断: :决定病变的性质和病因决定病变的性质和病因, ,即病因即病因诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘性、变诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）等）2021/3/134分析诊断分析诊断血管性血管性:急性起病急性起病,速达高峰。速达高峰。感染性感染性:急性或亚急性起病急性或亚急性起病,数日至数周发数日至数周发展至高峰。少数暴发性起病展至高峰。少数暴发性起病,数小时

3、至数小时至1天达高峰。伴有感染症状。天达高峰。伴有感染症状。脱髓鞘性脱髓鞘性:急性或亚急性起病急性或亚急性起病,缓解复发。缓解复发。2021/3/135分析诊断分析诊断变性变性:隐袭起病隐袭起病,缓慢进展缓慢进展,但主要侵犯某但主要侵犯某一系统一系统,如如ALS、AD、PD等。等。外伤性外伤性:明确外伤史。明确外伤史。肿瘤性肿瘤性:缓慢起病、进行性加重。缓慢起病、进行性加重。遗传性遗传性:儿童或青春期起病儿童或青春期起病,部分成年期发部分成年期发病。病。发育异常发育异常: :2021/3/136分析诊断分析诊断重点重点:定位诊断定位诊断,是神经系统疾病诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础的核心和

4、基础,是神经系统疾病诊断是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。中最具有特色之处。神经系统疾病主要临床表现神经系统疾病主要临床表现:感觉障碍感觉障碍,运动障碍。运动障碍。临床诊断多从此二大障碍入手分析临床诊断多从此二大障碍入手分析诊断。诊断。2021/3/137神经系统疾病的分布神经系统疾病的分布（1）局限性病变）局限性病变:如面神经麻痹。如面神经麻痹。（2）多灶性病变）多灶性病变:MS、多发性脑梗。、多发性脑梗。（3）弥漫性病变）弥漫性病变:如播散性脑脊髓炎如播散性脑脊髓炎和多发性硬化。代谢性脑病、和多发性硬化。代谢性脑病、GBS等。等。（4 4）系统性病变）系统性病变: :运动神经元疾病、运动

5、神经元疾病、亚急性联合变性、遗传性共济失调亚急性联合变性、遗传性共济失调等。等。2021/3/138神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状缺损症状缺损症状:如感觉丧失、肌肉瘫痪等。如感觉丧失、肌肉瘫痪等。释放症状释放症状:如锥体束损害后瘫痪时肢如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性彬斯基征阳性;基底节病变所产生的基底节病变所产生的手足徐动症等。手足徐动症等。2021/3/139神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状刺激症状刺激症状:如癫痫、灼性神经痛等。如癫痫、灼性神经痛等。断联休克症状断联休克症状: :指中枢神经系统局部指中枢神经系统局部发

6、生急性严重损害时发生急性严重损害时, ,引起在功能上引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑休克、脊神经功能短时丧失。如脑休克、脊髓休克等。髓休克等。2021/3/1310定位诊断定位诊断中枢性中枢性: :脑部脑部: :脑实质（皮质、脑干、小脑实质（皮质、脑干、小脑）脑）, ,脑膜。脑膜。脊髓脊髓: :上界和下界上界和下界, ,髓内或髓外髓内或髓外, ,硬硬膜内或硬膜外。膜内或硬膜外。2021/3/1311定位诊断定位诊断周围性周围性: :颅神经颅神经: :核性、核上性、核间性、核性、核上性、核间性、核下性。核下性。周围神经周围神经: :根

7、性、丛性、神经干、根性、丛性、神经干、末梢性。末梢性。肌肉肌肉: :肌肉本身、神经肌肉接头肌肉本身、神经肌肉接头 2021/3/1312常见症状和表现常见症状和表现肌肉病变肌肉病变: :肌无力、肌萎缩、肌痛、假性肌无力、肌萎缩、肌痛、假性肥大、肌强直等肥大、肌强直等, ,无感觉障碍。无感觉障碍。周围神经病变周围神经病变: :感觉、运动和自主神经障感觉、运动和自主神经障碍碍, ,表现为下运动神经元瘫。表现为下运动神经元瘫。脊髓病变脊髓病变: :截瘫或四肢瘫截瘫或四肢瘫, ,传导束性感觉传导束性感觉障碍障碍, ,大小便功能障碍。大小便功能障碍。脑干病变脑干病变: :同侧颅神经症状同侧颅神经症状,

8、,对侧肢体障对侧肢体障碍（交叉性运动碍（交叉性运动- -感觉障碍）。感觉障碍）。 2021/3/1313常见症状和表现常见症状和表现小脑小脑:共济失调、眼球震颤、构音障共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低。碍和肌张力减低。大脑半球大脑半球:刺激性病灶可出现癫痫刺激性病灶可出现癫痫,破破坏性病灶出现瘫痪。坏性病灶出现瘫痪。基底节区基底节区:表现为肌张力的改变（增表现为肌张力的改变（增高或减低）高或减低）,运动异常（增多或减运动异常（增多或减少）少）,震颤。震颤。 2021/3/1314注意事项注意事项1 1、尽量用一个病灶来解释患者的全部、尽量用一个病灶来解释患者的全部临床表现。临床表现。2

9、 2、首发症状往往是病变的始发部位。、首发症状往往是病变的始发部位。3 3、并非临床上所有的体征均有相应的、并非临床上所有的体征均有相应的病灶存在（颅高压时的外展神经麻病灶存在（颅高压时的外展神经麻痹）痹）, ,头颅头颅MRIMRI有明确的病灶但病人有明确的病灶但病人却无相应的症状和体征（无症状性却无相应的症状和体征（无症状性脑梗塞）。脑梗塞）。 2021/3/1315颅神经颅神经 2021/3/1316概概 论论 (1)(1)1、颅神经分类颅神经分类: 感觉神经感觉神经: :、 运动神经运动神经: :、 混合神经混合神经: :、 含副交感纤维的含副交感纤维的: :、2、除了、除了面神经和舌下

10、神经面神经和舌下神经只受对侧核上只受对侧核上纤维支配外几乎所有颅神经的运动核纤维支配外几乎所有颅神经的运动核,都受双侧核上纤维支配。都受双侧核上纤维支配。2021/3/1317概概 论论 (2)(2)中脑中脑:、桥脑桥脑:、延髓延髓:、2021/3/1318视神经（视神经（2）两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉,而来而来自两颞侧半的纤维不交叉自两颞侧半的纤维不交叉,然后组成视束。然后组成视束。瞳孔对光反射纤维经视神经、视束、上瞳孔对光反射纤维经视神经、视束、上丘臂、中脑上丘。在外侧膝状体前就分丘臂、中脑上丘。在外侧膝状体前就分出至脑干的四迭体上丘。出至脑干的四迭体上丘

11、。黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）2021/3/1319视神经（视神经（3）视觉损害的定位视觉损害的定位:周围性（外侧膝状体前）周围性（外侧膝状体前）:视觉障碍视觉障碍+瞳瞳孔对光反射障碍孔对光反射障碍中枢性（外侧膝状体后）中枢性（外侧膝状体后）:视觉障碍视觉障碍+瞳瞳孔对光反射正常孔对光反射正常2021/3/1320 动眼、动眼、 滑车、滑车、 外展外展 典型的症状典型的症状:复视复视 . 体征体征:眼球运动障碍眼球运动障碍.动眼神经麻痹动眼神经麻痹: 上睑下垂上睑下垂;外斜视和复视外斜视和复视;瞳孔散瞳孔散大大;对光反射消失对光反射消失;眼球向上、下、向内眼

12、球向上、下、向内运动受限。运动受限。瞳孔改变瞳孔改变: 瞳孔散大瞳孔散大: :动眼神经麻痹动眼神经麻痹; ;脑钩回疝脑钩回疝 瞳孔缩小瞳孔缩小: :Horner Horner 氏征（瞳孔缩小、睑裂变氏征（瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷、面部汗少）小、眼球内陷、面部汗少） 2021/3/1321 三叉神经三叉神经 1. 中枢性和周围性感觉障碍中枢性和周围性感觉障碍周围性周围性:眼支、上颌支、下颌支眼支、上颌支、下颌支中枢性中枢性:洋葱皮样洋葱皮样,中心部位为脑干的上中心部位为脑干的上端端,周边部位为脑干的下端。周边部位为脑干的下端。 2.角膜反射角膜反射: 三叉神经传入、面神经传出三叉神经传入、面

13、神经传出,三叉神经受三叉神经受损角膜反射减弱或消失损角膜反射减弱或消失. 2021/3/1322面神经面神经 周围性周围性 中枢性中枢性皱额皱额 皱眉皱眉 闭眼闭眼 露齿露齿 鼓腮鼓腮 吹哨吹哨 2021/3/1323 位听神经位听神经 由耳蜗神经和前庭神经二部分组成由耳蜗神经和前庭神经二部分组成,耳蜗神经受损耳蜗神经受损:耳聋、耳鸣耳聋、耳鸣前庭神经受损前庭神经受损:眩晕、眼震、平衡失调眩晕、眼震、平衡失调 2021/3/1324舌咽、舌咽、迷走神经迷走神经 球麻痹即延髓麻痹球麻痹即延髓麻痹: :三大主要症状三大主要症状: :言语困难、发音困难、言语困难、发音困难、进食困难。进食困难。真性球

14、麻痹真性球麻痹: :是由于是由于、颅神经受颅神经受损所致损所致, ,核下性受损特点核下性受损特点假性球麻痹假性球麻痹: :是双侧皮质脑干束损害是双侧皮质脑干束损害所致所致, ,核上性损害的特点核上性损害的特点 2021/3/1325真假球麻痹的鉴别真假球麻痹的鉴别 真球真球 假球假球病变部位病变部位: 、 双侧皮质脑干束双侧皮质脑干束咽反射咽反射: 消失消失 存在存在病理性脑干反射病理性脑干反射: （掌颌反射）（掌颌反射） 无无 有有 2021/3/1326 舌下神经舌下神经 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪神经元神经元: 上运动神经元上运动神经元 下运动神经元下运动神经元病灶病灶:

15、 对侧对侧 同侧同侧肌萎缩肌萎缩: +肌纤颤肌纤颤: +伴发症状伴发症状: 偏瘫偏瘫 不一定不一定2021/3/1327感觉系统感觉系统 2021/3/1328感觉的分类感觉的分类 特殊感觉特殊感觉: :视、听、嗅、味视、听、嗅、味一般感觉一般感觉: :浅感觉浅感觉: :痛、温、触觉痛、温、触觉深感觉深感觉: :运动觉、位置觉、和振动觉运动觉、位置觉、和振动觉复合感觉复合感觉: :形体觉、两点辨别觉、定位觉、形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、重量觉等。图形觉、重量觉等。2021/3/1329感觉系统受损的临床表现感觉系统受损的临床表现 破坏性症状破坏性症状:感觉缺失感觉缺失 分离性感觉障碍（

16、痛、触觉分离）分离性感觉障碍（痛、触觉分离）刺激性症状刺激性症状:疼痛疼痛: 主要是神经根、干病变受刺激所致主要是神经根、干病变受刺激所致其它其它:过敏、倒错、过度、异常过敏、倒错、过度、异常2021/3/1330感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（1）末梢型末梢型:多发性神经炎时多发性神经炎时,出现对称性四肢出现对称性四肢远端的各种感觉障碍远端的各种感觉障碍,呈手套、袜套样分呈手套、袜套样分布。布。神经干型神经干型:受损周围神经所支配的皮肤区受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、股出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、股外侧皮神经等）。外侧皮神经等）。后根型后根型:根性疼痛根

17、性疼痛2021/3/1331感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（2）脊髓型脊髓型:后角型后角型:分离性感觉障碍分离性感觉障碍前连合型前连合型:两侧对称的节段型分离性感两侧对称的节段型分离性感觉障碍。觉障碍。(痛、触觉分离痛、触觉分离) 后角型和前连合型损害多见于脊髓空后角型和前连合型损害多见于脊髓空洞症或髓内肿瘤早期。洞症或髓内肿瘤早期。传导束型传导束型:受损节段平面以下的感觉缺受损节段平面以下的感觉缺失失.2021/3/1332感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（3）脑干型脑干型:交叉性感觉障碍。病灶侧颅神经交叉性感觉障碍。病灶侧颅神经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。感觉障碍和对侧肢体

18、的痛、温觉障碍。丘脑型丘脑型:对侧偏身深浅感觉缺失。对侧偏身深浅感觉缺失。内囊内囊:对侧偏身深浅感觉缺失。对侧偏身深浅感觉缺失。皮质型皮质型:单肢感觉缺失单肢感觉缺失, 皮质型感觉障碍的特点皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感出现精细性感觉（觉（复合感觉复合感觉）的障碍。）的障碍。(如形体觉、如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等两点辨别觉、定位觉、图形觉等)2021/3/1333运动系统运动系统 2021/3/1334概论概论1运动系统的组成运动系统的组成:锥体束锥体束:下运动神经元下运动神经元 上运动神经元上运动神经元锥体外系锥体外系小脑系统小脑系统2主要症状主要症状:瘫痪瘫痪2021/3/

19、1335上下运动神经元瘫痪的鉴别上下运动神经元瘫痪的鉴别 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 上运动神经元瘫上运动神经元瘫痪痪组成组成 脊髓前角脊髓前角 脑神经运动核脑神经运动核 锥体束锥体束瘫痪范围瘫痪范围 较局限较局限 较广泛较广泛肌萎缩肌萎缩 明显明显 不明显不明显肌张力肌张力 降低降低 增高增高腱反射腱反射 降低或消失降低或消失 增强增强病理反射病理反射 无无 有有2021/3/1336上运动神经元瘫痪定位诊断上运动神经元瘫痪定位诊断 皮质皮质:表现为一个上肢、下肢或面部的瘫表现为一个上肢、下肢或面部的瘫痪痪,称单瘫。杰克逊（称单瘫。杰克逊（Jackson）氏癫痫）氏癫痫:当病变为刺激性

20、时当病变为刺激性时,对侧躯体有关的部位对侧躯体有关的部位出现局限性的阵发性抽搐出现局限性的阵发性抽搐,内囊内囊:三偏综合征三偏综合征:对侧肢体偏瘫、对侧偏对侧肢体偏瘫、对侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲身感觉障碍、对侧同向偏盲脑干脑干:交叉性瘫痪即本侧本平面的下运动交叉性瘫痪即本侧本平面的下运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神经元瘫痪。神经元瘫痪。脊髓脊髓 :2021/3/1337神经系统不同部位神经系统不同部位受损的定位受损的定位 2021/3/1338周围神经损害周围神经损害1特点特点: 周围神经多为混合神经周围神经多为混合神经,受损时在其支受损时在其支配

21、区出现下运动神经元型瘫痪配区出现下运动神经元型瘫痪,周围型感觉周围型感觉障碍障碍,伴植物神经功能障碍。伴植物神经功能障碍。 2.常见类型常见类型: 神经末梢、神经干、神经丛、神经根神经末梢、神经干、神经丛、神经根 2021/3/1339脊髓病变的定位诊断脊髓病变的定位诊断 2021/3/1340 脊髓受损时的特征脊髓受损时的特征:（1）节段性和传导束性症状和体征。）节段性和传导束性症状和体征。（2）一般表现）一般表现: 三大障碍二个异常三大障碍二个异常运动障碍运动障碍;感觉障碍感觉障碍;膀胱、直肠括约肌功能障碍。膀胱、直肠括约肌功能障碍。反射异常反射异常;血管运动、内分泌及营养功能的异常血管运

22、动、内分泌及营养功能的异常 2021/3/1341脊髓损害的横向定位脊髓损害的横向定位1后根后根:受损的节段内各种感觉减退或消失受损的节段内各种感觉减退或消失,可有可有放射性疼痛。放射性疼痛。2后角后角:产生同侧节段性分离性感觉障碍（即痛、产生同侧节段性分离性感觉障碍（即痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。温觉缺失而触觉及深感觉保留）。3灰质前连合灰质前连合:产生两侧对称性节段性分离性感产生两侧对称性节段性分离性感觉障碍。觉障碍。4前根和前角前根和前角:支配相应的肌节下运动神经元性支配相应的肌节下运动神经元性瘫痪。瘫痪。5侧角侧角:植物神经功能障碍植物神经功能障碍,引起血管舒缩、发汗引起血管舒缩

23、、发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。2021/3/1342脊髓半横贯损害脊髓半横贯损害Brown-Sequard 综合征综合征病灶同侧病灶同侧:损害水平以下深感觉缺失损害水平以下深感觉缺失（后索受损）（后索受损）,上运动神经元性瘫痪上运动神经元性瘫痪（锥体束受损）（锥体束受损）,血管舒缩运动障碍血管舒缩运动障碍（早期皮肤潮红（早期皮肤潮红,后期皮肤紫绀发冷后期皮肤紫绀发冷,侧索中侧索中下行的血管舒缩纤维受损）下行的血管舒缩纤维受损）。 病灶对侧病灶对侧:损害水平以下痛觉和温觉消损害水平以下痛觉和温觉消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤维失而触觉保留（因不交

24、叉的触觉纤维在健侧后索中上行）。在健侧后索中上行）。2021/3/1343脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 该节段平面以下出现双侧上运动神经元该节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪性瘫痪,四肢瘫或截瘫四肢瘫或截瘫,各种感觉丧失各种感觉丧失,大大小便障碍和脊髓反射的改变。小便障碍和脊髓反射的改变。当脊髓受到急性严重的横贯性损害时当脊髓受到急性严重的横贯性损害时,如如急性脊髓炎、外伤等急性脊髓炎、外伤等,早期首先出现早期首先出现脊髓脊髓休克现象休克现象:弛缓性瘫痪肌张力减低弛缓性瘫痪肌张力减低,腱反射腱反射减退或消失减退或消失,无病理征无病理征,伴尿潴留。伴尿潴留。2021/3/1344纵向定位（纵

25、向定位（1）1高颈段（颈高颈段（颈14）:四肢上运动神经元性瘫痪四肢上运动神经元性瘫痪损害水平以下全部感觉缺失损害水平以下全部感觉缺失大小便障碍大小便障碍并有呼吸困难（并有呼吸困难（C35两侧前角受损）两侧前角受损）或呃逆（膈神经受刺激引起膈肌痉或呃逆（膈神经受刺激引起膈肌痉挛）。可有颈枕部疼痛挛）。可有颈枕部疼痛,屈颈时有向下屈颈时有向下放射的触电感（放射的触电感（Lhermitte征）。征）。2021/3/1345纵向定位（纵向定位（2）2颈膨大（颈颈膨大（颈5胸胸2）: 四肢瘫痪四肢瘫痪,上肢呈下运动神经元性瘫上肢呈下运动神经元性瘫痪（支配上肢的前角受损所致）痪（支配上肢的前角受损所致）

26、,下肢下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平面以呈上运动神经元性瘫痪。病灶平面以下各种感觉丧失下各种感觉丧失,颈颈8及胸及胸1节段侧角细节段侧角细胞受损时产生霍纳氏综合征。胞受损时产生霍纳氏综合征。2021/3/1346纵向定位（纵向定位（3）3胸段（胸胸段（胸212）: 胸髓是脊髓最长胸髓是脊髓最长,血液供应较差血液供应较差,而最易而最易发病的部位（发病的部位（T4）。）。两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截瘫）瘫）,各种感觉丧失各种感觉丧失,大小便障碍、出汗异大小便障碍、出汗异常。常。感觉障碍的平面感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的是确定脊髓损害节段的重要依据。束带感

27、重要依据。束带感,或环绕躯干的神经痛或环绕躯干的神经痛。2021/3/1347纵向定位（纵向定位（4）Beevor征阳性征阳性: 病变在胸病变在胸8至至11时时,引起腹直肌下半引起腹直肌下半部无力而上半部肌力正常部无力而上半部肌力正常,患者仰卧患者仰卧,检查检查者以手压患者前额者以手压患者前额,患者用力抬头时可见患者用力抬头时可见脐孔向上移动脐孔向上移动。2021/3/1348纵向定位（纵向定位（5）4腰膨大（腰腰膨大（腰1骶骶2）: 两下肢下运动神经元性瘫痪两下肢下运动神经元性瘫痪,双下肢双下肢及会阴部各种感觉减退或缺失及会阴部各种感觉减退或缺失,大小便障大小便障碍。腰碍。腰13受侵时产生下

28、背痛并放射至受侵时产生下背痛并放射至大腿前内侧大腿前内侧,累及腰累及腰5骶骶1时则产生类似坐时则产生类似坐骨神经痛的症状。损害腰骨神经痛的症状。损害腰24时膝反射时膝反射消失而跟腱反射增强消失而跟腱反射增强,损害腰损害腰5骶骶1时跟腱时跟腱反射消失。反射消失。2021/3/1349纵向定位（纵向定位（6）5圆锥（骶圆锥（骶35和尾节）和尾节）: 髓内病变的特点髓内病变的特点。马鞍区（肛门生。马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失殖器周围）感觉缺失,肛门及跟腱反射消肛门及跟腱反射消失失,小便潴留小便潴留,后呈充盈性失禁后呈充盈性失禁,两下肢无两下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。明显运动障碍。神经根痛少

29、见。2021/3/1350纵向定位（纵向定位（7）6马尾马尾:髓外病变的特点髓外病变的特点 症状与圆锥相似症状与圆锥相似,但早期常有剧烈但早期常有剧烈的神经根痛的神经根痛,位于会阴、膀胱及骶部位于会阴、膀胱及骶部,并沿并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单侧或坐骨神经放射。症状和体征多为单侧或双侧不对称性双侧不对称性,各种感觉均受损害而无感各种感觉均受损害而无感觉分离觉分离,可有下肢下运动神经元性瘫痪可有下肢下运动神经元性瘫痪,膝膝及跟腱反射消失及跟腱反射消失,大小便障碍不明显或至大小便障碍不明显或至后期方始出现。后期方始出现。2021/3/1351圆锥和马尾损伤的鉴别圆锥和马尾损伤的鉴别 圆锥圆

30、锥 马尾马尾自发性疼痛自发性疼痛 少且不显著少且不显著 多而严重多而严重感觉障碍感觉障碍 鞍状分布鞍状分布 单侧或不对称单侧或不对称感觉分离感觉分离 可有可有 无无运动障碍运动障碍 不明显不明显 下运动神经元瘫下运动神经元瘫反射改变反射改变 一般无一般无 膝及跟腱反射消膝及跟腱反射消失失括约肌障碍括约肌障碍 早早 出现晚出现晚症状分布症状分布 对称对称 不对称不对称2021/3/1352髓内外病变的定位髓内外病变的定位 髓内髓内 髓外髓外根性痛根性痛 少见少见 多见多见感觉障碍感觉障碍 向下发展向下发展 向上发展向上发展感觉分离感觉分离 有有 无无肌肉萎缩肌肉萎缩 明显明显 不明显不明显锥体束

31、征锥体束征 出现晚出现晚 出现早出现早 、显著、显著尿潴留尿潴留 出现早出现早 出现晚出现晚2021/3/1353脊髓常见疾病的定位脊髓常见疾病的定位后根后索后根后索: 脊髓肿瘤、脊髓痨脊髓肿瘤、脊髓痨后索锥体束周围后索锥体束周围N:亚急性联合变性亚急性联合变性后索锥体束脊小脑束后索锥体束脊小脑束:遗传性共济失调遗传性共济失调前角前角:脊髓灰质炎、脊肌萎缩症脊髓灰质炎、脊肌萎缩症锥体束锥体束:原发性侧索硬化原发性侧索硬化 、痉挛性截瘫、痉挛性截瘫前角锥体束前角锥体束:肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化脊髓半切脊髓半切:脊髓压迫症、出血、炎症、脊髓压迫症、出血、炎症、 外伤外伤脊髓横断脊髓横断:急性脊

32、髓炎、外伤、脊压症急性脊髓炎、外伤、脊压症2021/3/1354脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断 2021/3/1355脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断脑干受损的三大症状脑干受损的三大症状:颅神经（颅神经（）症状）症状; ;长束（锥体束及感觉系）症状长束（锥体束及感觉系）症状; ;小脑（脊髓小脑束及绳状体）症小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状。状。特征性症状特征性症状:交叉性交叉性瘫痪即同侧颅神瘫痪即同侧颅神经损害经损害,对侧瘫痪或感觉障碍。对侧瘫痪或感觉障碍。2021/3/1356脑干受损的一般症状脑干受损的一般症状双眼同向侧视麻痹双眼同向侧视麻痹:桥脑病变桥脑病变:双眼向病灶对侧、对侧

33、偏瘫双眼向病灶对侧、对侧偏瘫额叶病变额叶病变:双眼向病灶侧、对侧偏瘫。双眼向病灶侧、对侧偏瘫。双眼垂直运动障碍、假性球麻痹、双眼垂直运动障碍、假性球麻痹、意识障碍（网状结构损害）、去大脑强直、中枢性意识障碍（网状结构损害）、去大脑强直、中枢性高热（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急性高热（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急性肺水肿）肺水肿）2021/3/1357脑干主要的综合征脑干主要的综合征(1)WeberWeber综合征（中脑）综合征（中脑）: :病灶侧动眼神病灶侧动眼神经麻痹经麻痹, ,对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。Millard-GublerMillard-Guble

34、r综合征（桥脑）综合征（桥脑）: :病病灶侧周围性面瘫、外展神经麻痹灶侧周围性面瘫、外展神经麻痹, ,对对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。侧中枢性面舌瘫和偏瘫。2021/3/1358脑干主要的综合征脑干主要的综合征(2)Wallenberg综合征（延髓）综合征（延髓）:、受损（疑核）受损（疑核）: :同侧球麻痹同侧球麻痹, ,咽反咽反射消失射消失; ;三叉神经脊束核、脊髓丘脑束三叉神经脊束核、脊髓丘脑束: :同侧面部、同侧面部、对侧偏身痛、温觉障碍对侧偏身痛、温觉障碍; ;前庭核受损前庭核受损: :眩晕、呕吐、眼球震颤眩晕、呕吐、眼球震颤; ;绳状体受损绳状体受损: :同侧小脑症状同侧小脑症状; ;交感

35、神经下行纤维受累交感神经下行纤维受累: :HornerHorner征。征。2021/3/1359小小 脑脑1小脑的主要功能是协调随意运动、维持小脑的主要功能是协调随意运动、维持身体平衡和调节肌张力。身体平衡和调节肌张力。2小脑损害的三大主要症状小脑损害的三大主要症状:共济失调共济失调: :辨距不良（指鼻试验、跟辨距不良（指鼻试验、跟膝胫试验）、轮替动作差膝胫试验）、轮替动作差, ,反跳现象阳反跳现象阳性性, ,同侧肢体意向性震颤。同侧肢体意向性震颤。平衡障碍平衡障碍: :RombergRomberg试验站立不稳、试验站立不稳、肌张力降低肌张力降低: :钟摆膝。钟摆膝。2021/3/1360小小

36、 脑脑3小脑半球损害小脑半球损害:同侧共济失调同侧共济失调,肌张力降肌张力降低。低。4小脑蚓部损害小脑蚓部损害:主要为躯体平衡障碍。主要为躯体平衡障碍。言语障碍明显言语障碍明显, ,四肢共济失调一般不明显四肢共济失调一般不明显, ,多无眼震多无眼震, ,肌张力常正常。肌张力常正常。2021/3/1361间脑间脑间脑包括丘脑、丘脑上部、丘脑下部和间脑包括丘脑、丘脑上部、丘脑下部和丘脑底部。丘脑底部。丘脑损害的特征丘脑损害的特征: 对侧偏身感觉减退对侧偏身感觉减退,深感觉障碍更重。深感觉障碍更重。 对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。对侧肢体一过性或持久性

37、轻偏瘫。对侧肢体共济失调对侧肢体共济失调, ,可伴有舞蹈样动可伴有舞蹈样动作或舞蹈样手足徐动症。作或舞蹈样手足徐动症。2021/3/1362基底节锥体外系基底节锥体外系解剖解剖:纹状体纹状体,包括尾状核及豆状核包括尾状核及豆状核,后者后者分为壳核和苍白球。分为壳核和苍白球。锥体外系损害的二大类症状锥体外系损害的二大类症状:肌张力变化和不自主运动。肌张力变化和不自主运动。1、肌张力变化有肌张力增强、减低、肌张力变化有肌张力增强、减低、游走性增强或减低。游走性增强或减低。2、不自主运动有震颤、舞蹈样运动、不自主运动有震颤、舞蹈样运动、手足徐动、肌阵挛、扭转痉挛及痉挛手足徐动、肌阵挛、扭转痉挛及痉挛

38、性斜颈等。性斜颈等。2021/3/1363基底节锥体外系基底节锥体外系苍白球和黑质损害苍白球和黑质损害:肌张力增高、运动减肌张力增高、运动减少、震颤麻痹。少、震颤麻痹。壳核及尾状核损害壳核及尾状核损害:肌张力减低、运动增肌张力减低、运动增加等不自主运动。加等不自主运动。齿状核及下橄榄核损害齿状核及下橄榄核损害:出现肌阵挛。出现肌阵挛。2021/3/1364内囊受损内囊受损内囊全部损害时出现三偏综合征内囊全部损害时出现三偏综合征1 1、锥体束受损、锥体束受损, ,病灶对侧上运动神经元性病灶对侧上运动神经元性瘫痪瘫痪, ,包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫痪。痪。2 2、

39、偏身感觉缺失（视丘辐射）、偏身感觉缺失（视丘辐射）3 3、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）2021/3/1365大脑皮层损害的特征大脑皮层损害的特征 2021/3/1366额叶损害额叶损害前额叶前额叶: :以精神障碍为主以精神障碍为主, ,表现为记忆力和注意表现为记忆力和注意力减退力减退, ,。中央前回（运动中枢）中央前回（运动中枢）: :刺激性病变产生对侧刺激性病变产生对侧部分性运动性癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫。部分性运动性癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫。BrocaBroca区区（额下回后部）（额下回后部）: :运动性失语。运动性失语。其它其它: :额叶中回后部有侧视中枢额叶中回后部有侧视中枢, ,受损引起两眼受损引起两眼向病灶侧同向斜视向病灶侧同向斜视, ,刺激性病变则向病灶对侧刺激性病变则向病灶对侧斜视。额叶性共济失调。旁中央小叶受损产生斜视。额叶性共济失调。旁中央小叶受损产生尿失禁等。尿失禁等。2021/3/1367顶叶损害顶叶损害中央后回受损以感觉症状为主。中央后回受损以感觉症状为主。刺激性病变产生感觉性癫痫刺激性病变产生感觉性癫痫, ,破坏性病变破坏性病变出现偏身感觉障碍。出现偏身感觉障碍。优势半球缘上回优势半球缘上回: :损害后出现失用症。损害后出现失用症。角回角回: :损害后丧失阅