儿科学：新生儿呼吸窘迫

1、新生儿呼吸窘迫 新生儿呼吸窘迫 1 2 呼吸窘迫的表现呼吸窘迫的表现 气促 吸气性凹陷 发绀 呻吟 鼻扇 3 p 呼吸急促呼吸急促 正常新生儿呼吸频率4060次/分。呼 吸频率60次/分，说明存在呼吸困难 或呼吸窘迫。 4 p呼吸费力 鼻翼煽动：吸气性煽动，目的是吸进更多空 气到肺内。 呻吟：当新生儿呼气时，为了保持呼气末正 压，会厌部分关闭，气体通过时产生声音。 肋间隙凹陷：由于胸腔内的负压增加所致。 胸骨凹陷：由于胸腔内的负压增加，胸骨在 吸气时相对矛盾性凹陷所致。 喘息：中枢缺氧的预兆，表现为深的、单次 或一连串慢的、不规则的终末期呼吸。 即时处置 5 对存在呼吸窘迫的所有新生儿提供干预

2、和监护， 包括： p 检查病人的气道/呼吸 p 供氧，维持氧饱和度在88%95% p 建立持续的监护 p脉搏氧饱和度 p心肺功能 p血压 p氧浓度监测 p 对自主呼吸的病人计算呼吸评分 分数012 呼吸频率4060次/分6080次/分80次/分 需氧*不吸氧50%50% 吸气性凹陷无轻到中度重度 呻吟无刺激后存在安静时持续存在 呼吸音 呼吸音很容易听到呼吸音下降几乎听不到 早产34周3034周30周 *检测吸入氧浓度前就开始吸氧的定为“1”分 呼吸评分 7 呼吸评分呼吸评分 轻度呼吸窘迫：轻度呼吸窘迫： 评分5分，且持续时间8分 严重呼吸暂停或喘息样呼吸 已经机械通气 8 血气分析（动脉血）血

3、气分析（动脉血） pH: 7.35-7.45 PaO2: 30 min : 55-60 mmHg 4 hr: 75 mmHg 24 hr: 90 mmHg 早产儿: 水平略低 (50-70 mmHg) PaCO2:35-40 mmHg 9 其他实验室检查其他实验室检查 胸片 血常规、血培养 心超 10 新生儿肺部疾病新生儿肺部疾病 肺实质病变 胸腔占位性病变 气道病变 肺部循环病变 11 胎粪吸入综合征（MAS) 呼吸窘迫综合征（RDS) 湿肺（TTN) 感染性肺炎 新生儿期常见的呼吸系统疾病 12 胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征 （Meconium Aspiration Syndrome, M

4、AS） 13 概述概述 MAS是由于胎儿在宫内或产时吸入混有是由于胎儿在宫内或产时吸入混有 胎粪的羊水而导致，以呼吸道机械性阻胎粪的羊水而导致，以呼吸道机械性阻 塞及化学性炎症为主要病理特征，以生塞及化学性炎症为主要病理特征，以生 后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合 征。征。 分娩时羊水混有胎粪的发生率为分娩时羊水混有胎粪的发生率为8%- 25%，其中约，其中约5%发生发生MAS。 MAS多见于足月儿和过期产儿。多见于足月儿和过期产儿。 14 （一）胎粪吸入 胎儿在宫胎儿在宫 内或分娩内或分娩 过程缺氧过程缺氧 消化道血消化道血 流量减少流量减少 迷走迷走 神

5、经神经 兴奋兴奋 肠壁缺血痉挛肠壁缺血痉挛 肠蠕动增加肠蠕动增加 括约肌松弛括约肌松弛 排出排出 胎粪胎粪 胎儿产生呼吸运胎儿产生呼吸运 动（喘息）动（喘息） 将 胎 粪 吸将 胎 粪 吸 入 气 管 内入 气 管 内 或肺内或肺内 胎儿娩出建立胎儿娩出建立 有效呼吸后有效呼吸后 胎粪胎粪 吸入吸入 病因与病理生理病因与病理生理 15 （二）不均匀气道阻塞和化学性炎症 较大胎粪颗粒较大胎粪颗粒 完全阻塞气道完全阻塞气道 正常肺泡正常肺泡 不均匀气道阻塞不均匀气道阻塞 和化学性炎症和化学性炎症 肺内分流增加肺内分流增加肺不张肺不张 粘稠胎粪颗粒粘稠胎粪颗粒 不完全阻塞不完全阻塞 肺泡通换气功能代

6、偿性增强肺泡通换气功能代偿性增强 低氧血症低氧血症 肺气肿肺气肿 肺泡通气量下降，引起肺泡通气量下降，引起CO2储留储留 吸气时小气道扩张，气体进入肺泡；吸气时小气道扩张，气体进入肺泡； 呼气时小气道阻塞，气体不能完全呼出呼气时小气道阻塞，气体不能完全呼出 肺泡破裂致肺间质气肿、纵隔气肿或气胸肺泡破裂致肺间质气肿、纵隔气肿或气胸 胎粪（主要是胎粪（主要是 其中的胆盐）其中的胆盐） 刺激局部引起化学性刺激局部引起化学性 炎症炎症 加重通换气加重通换气 功能障碍功能障碍 病因与病理生理病因与病理生理 16 （三）肺动脉高压 严重缺氧和严重缺氧和 混合性酸中混合性酸中 毒毒 肺动脉痉肺动脉痉 挛或其

7、肌挛或其肌 层增生层增生 肺动脉肺动脉 阻力增阻力增 高高 右心压右心压 力增加力增加 卵圆孔水平卵圆孔水平 的右向左分的右向左分 流流 功能性关闭或未闭的功能性关闭或未闭的 动脉导管重新或保持动脉导管重新或保持 开放，导管水平的右开放，导管水平的右 向左分流向左分流 肺动脉肺动脉 高压高压 新生儿持续新生儿持续 肺动脉高压肺动脉高压 病因与病理生理病因与病理生理 胎儿宫内窘迫/胎粪排出 胎儿喘息呼吸/生后呼吸 胎粪吸入 气道机械性阻塞化学性炎症 继发性PS失活 气体潴留肺泡萎陷 肺通气不均匀肺内分流 气漏低氧血症、酸中毒PPHN 18 Before Birth 19 羊水混有胎粪 羊水混羊水

8、混 有胎有胎粪粪 分娩时可见羊水混胎粪分娩时可见羊水混胎粪 患儿皮肤、脐带和指、患儿皮肤、脐带和指、 趾甲床留有胎粪痕迹趾甲床留有胎粪痕迹 口、鼻腔吸引物中含有胎粪口、鼻腔吸引物中含有胎粪 气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪 确诊确诊 临床表现临床表现 20 呼吸系统症状 呼吸系呼吸系 统统 常于生后开始出现呼吸急促（常于生后开始出现呼吸急促（6060次次/ /分）、发绀、鼻翼分）、发绀、鼻翼 扇动和三凹征等呼吸窘迫表现扇动和三凹征等呼吸窘迫表现 部分患儿可出现呼气性呻吟部分患儿可出现呼气性呻吟 胸廓前后径增加胸廓前后径增加 气胸：呼吸窘迫突然加重和呼

9、吸音明显减弱气胸：呼吸窘迫突然加重和呼吸音明显减弱 早期两肺有鼾音或粗湿早期两肺有鼾音或粗湿啰啰音，以后出现中、细湿音，以后出现中、细湿啰啰音。音。 症状的轻重与吸入的羊水性质（混悬液或块状胎粪症状的轻重与吸入的羊水性质（混悬液或块状胎粪 等）和量的多少有关等）和量的多少有关 临床表现临床表现 21 PPHN PPHN 主要表现：持主要表现：持 续严重发绀续严重发绀 部分胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音部分胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音 吸入高于吸入高于60%的氧，发绀不能缓解的氧，发绀不能缓解 哭闹、哺乳或躁动时发绀加重哭闹、哺乳或躁动时发绀加重 发绀程度与肺部体征不平行（发绀重，体征轻）

10、发绀程度与肺部体征不平行（发绀重，体征轻） 严重者可伴发休克、心力衰竭严重者可伴发休克、心力衰竭 多发生于足月儿，约多发生于足月儿，约75%PPHN患儿其原发病为患儿其原发病为MAS, 重症重症MAS患儿多伴有患儿多伴有PPHN 临床表现临床表现 22 辅助检查 实验室检查实验室检查 血气分析：PaO2, PaCO2, pH 动脉导管水平右向左分流的诊断 X线胸片的表现线胸片的表现 肺透亮度增加，肺不张、肺气肿、纵隔气 肿、弥漫浸润等 超声检查超声检查 彩色Doppler 23 X线及肺CT检查 24 诊断诊断 1 羊水污染证据羊水污染证据 气管内吸出胎粪气管内吸出胎粪 2 呼吸困难呼吸困难

11、3 X线胸片的表现线胸片的表现 25 中心性发绀的鉴别诊断 高氧试验高氧试验 动脉导管前后动脉导管前后 血氧差异试验血氧差异试验 吸入纯氧吸入纯氧15分钟分钟 比较动脉导管前（右比较动脉导管前（右 桡或颞动脉）和动脉桡或颞动脉）和动脉 导管后导管后(左桡、脐或下左桡、脐或下 肢 动 脉肢 动 脉 ) 的的 P a O 2 或 或 TcSO2 PaO2差值差值2kPa (15mmH)或或TcSO2 差值差值4% 动脉导管水平动脉导管水平 有右至左分流有右至左分流 肺实质病变肺实质病变 高氧高氧-高通气试高通气试 验验 气管插管纯氧抱球通气气管插管纯氧抱球通气 频率频率6080次次/分分 通气通气

12、1015分钟分钟 PaO2较通气前较通气前 4kPa (30mmHg) 或或TcSO28% 提示提示PPHN 存在存在 PaO2或或TcSO2 较前明显增加较前明显增加 无明显增加无明显增加 PPHN和青紫型和青紫型 先天性心脏病先天性心脏病 无差值无差值 亦 不 能 除 外亦 不 能 除 外 PPHN 26 治疗治疗 产房内急救产房内急救 在第一次呼吸前清理呼吸道 对症治疗对症治疗 氧疗 鼻导管、面罩、头罩、机械通气 纠正酸中毒 呼吸性和/或代谢性酸中毒 维持正常体循环 补充容量、正性肌力药物 其它 限制液体 表面活性物质替代 气漏的治疗 抗生素 27 治疗治疗 PPHN的治疗的治疗 纠正酸

13、中毒（碱化血液？）高通气、 药物（血管扩张剂） NO吸入 其它 高频振荡，ECMO，液体通气 预防预防 防治胎儿宫内窘迫和产时窒息； 尽量避免过期产； 出生时发现羊水胎粪污染，气管插 管吸引。 28 29 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 （肺透明膜病）（肺透明膜病） Respiratory Distress Syndrome, RDS (Hyaline Membrane Disease, HMD ) 30 概述概述 RDS主要见于早产儿主要见于早产儿 发病原因是肺缺乏表面活性物质发病原因是肺缺乏表面活性物质(Pulmonary Surfactant, PS) 表现为生后不久出现呼吸窘

14、迫并呈进行性加重表现为生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重 病理上有肺透明膜的形成，又称为肺透明膜病病理上有肺透明膜的形成，又称为肺透明膜病 31 La Places 定律定律 r ST * P2= 32 表面张力与表面张力与RDS的发病的发病 吸气吸气 呼气呼气 33 PS的成分与产生 覆覆 盖盖 肺肺 泡泡 表表 面面 P S 磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱 磷脂酰甘油磷脂酰甘油 鞘磷脂鞘磷脂 磷脂磷脂 占占80% 蛋白质蛋白质 占占13% 表面活性物质蛋白表面活性物质蛋白 孕孕1820周开始产生，缓慢增加，周开始产生，缓慢增加，3536周迅周迅 速增加，达肺成熟水平。速增加，达肺成熟水平。 2630

15、周前浓度很低，而后与周前浓度很低，而后与PC平行升高，平行升高， 36周达高峰，随后下降，足月时约为高峰值周达高峰，随后下降，足月时约为高峰值 的的1/2 肺泡肺泡型上型上 皮细胞皮细胞 含量较恒定，只在含量较恒定，只在2830周出现小高峰周出现小高峰 降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力防止呼气末肺泡萎陷防止呼气末肺泡萎陷 保持功能残气量保持功能残气量 稳定肺泡内压稳定肺泡内压 减少液体自毛细血管向肺泡渗出减少液体自毛细血管向肺泡渗出 与磷脂结合与磷脂结合 增加表面活性作用增加表面活性作用 糖类糖类 极少极少 病因和发病机制病因和发病机制 34 病因和发病机制 PS合成合成 量愈少量愈少 早产儿

16、胎早产儿胎 龄愈小龄愈小 肺顺应肺顺应 性愈差性愈差 通气通气/ /血流血流 降低降低 低氧低氧 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性 增高增高 纤维蛋白沉着于纤维蛋白沉着于 肺泡表面形成嗜肺泡表面形成嗜 伊红透明膜伊红透明膜 肺间质水肿肺间质水肿 加重气体加重气体 弥散障碍弥散障碍 抑制抑制PS合成合成 恶恶 性性 循循 环环 35 病理病理 肺不张肺不张 肺水肿肺水肿 肺淤血和出血肺淤血和出血 肺泡上皮坏死肺泡上皮坏死 透明膜形成透明膜形成 36 临床表现 RDS患儿常在生后不久患儿常在生后不久(2-6小时小时)出现症状及体出现症状及体 征，

17、并进行性加重征，并进行性加重 表现为表现为 气急气急(tachypanea) 发绀发绀(Cyanosis) 呻吟呻吟(Grunting) 三凹征三凹征(Retraction) 胸廓扁平；呼吸音减低，湿罗音胸廓扁平；呼吸音减低，湿罗音 动脉导管开放动脉导管开放 如能存活如能存活3日以上，可逐渐好转日以上，可逐渐好转 37 实验室检查 血气分析：血气分析： PaCO2, PaO2, pH L/S比值：比值： 2:1 肺成熟肺成熟 1.5-2 可疑可疑 1.5肺未成熟肺未成熟 胃液泡沫稳定试验：胃液加酒精振荡胃液泡沫稳定试验：胃液加酒精振荡 38 胸部表现 胸部表现特点为低肺容量（小肺）可有：胸部表

18、现特点为低肺容量（小肺）可有： 呈毛玻璃样改变呈毛玻璃样改变(ground glass)，颗粒状影，颗粒状影 (reticulogranular pattern)，肺透亮度降低，肺透亮度降低 支气管充气征支气管充气征(air bronchogram ) 白肺、心缘不清白肺、心缘不清(white lung) 肺容量减少肺容量减少 Normal Chest RDS White lung with air bronchogram is visible bilaterally 白肺 43 诊断与鉴别诊断 典型的临床表现及典型的临床表现及X线胸片检查线胸片检查 鉴别诊断：鉴别诊断： 1.湿肺湿肺(Tra

19、nsient Tachypnea of the Newborn) 2. B组链球菌肺炎组链球菌肺炎(group B streptococcal pneumonia) 3. 膈疝膈疝(congenital diaphragmatic hernia) 湿肺湿肺 B组链球菌肺炎组链球菌肺炎 先天性膈疝先天性膈疝 治疗 目的是保证通换气功能正常，待自身PS 产生增加，RDS得以恢复。 机械通气和应用PS是治疗的重要手段。 治疗 一般治疗 氧疗和辅助通气 PS替代疗法 关闭动脉导管 48 一般 治疗 保温保温保持皮肤温度保持皮肤温度36.5左右左右 监测监测体温、呼吸、心率、血压、血气体温、呼吸、心率、

20、血压、血气 保证液保证液 体和营体和营 养供应养供应 第第1天天5%或或10%葡萄糖液葡萄糖液6575ml/（d） 纠 正 酸纠 正 酸 中毒中毒 逐渐增加到逐渐增加到120150ml/（d），并补充电解质并补充电解质 病情好转后改为经口喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养病情好转后改为经口喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养 关闭动关闭动 脉导管脉导管 抗生素抗生素 原则上不主张用，但若合并感染，应依据细菌培养和原则上不主张用，但若合并感染，应依据细菌培养和 药敏结果选择相应抗生素。药敏结果选择相应抗生素。 限制液体量限制液体量 口服布洛芬口服布洛芬 静脉注射消炎痛静脉注射消炎痛 考虑手术结扎考虑手

21、术结扎 纠正缺氧，改善循环，预防和纠正代谢性酸中毒；保持气道纠正缺氧，改善循环，预防和纠正代谢性酸中毒；保持气道 通畅，必要时进行正压通气，以纠正呼吸性酸中毒通畅，必要时进行正压通气，以纠正呼吸性酸中毒 如导管仍不关闭如导管仍不关闭 49 氧疗(oxygen therapy) 目的是使目的是使PaO2维持在维持在50-80mmHg和和 TcSO2在在90%-95% 1.吸氧：鼻导管，头罩，面罩吸氧：鼻导管，头罩，面罩 2.CPAP 3.机械通气机械通气 50 持续气道正压（持续气道正压（ continuous positive airway pressure ，CPAP） 是使有自主呼吸的患儿

22、在整个呼吸周期中都是使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中都 接受高于大气压的气体，以增加接受高于大气压的气体，以增加FRC 适应证适应证 轻度轻度RDSRDS，需，需0.30.3 FiOFiO2 2, PaO, PaO2 2 50mmHg50mmHg； 方法：鼻塞、面罩或气管插管方法：鼻塞、面罩或气管插管 参数：压力参数：压力4-6cmH2O4-6cmH2O 早期早期CPAPCPAP应用能减少机械通气的机会，应用能减少机械通气的机会，CPAP 能减少肺萎缩、水肿及保护表面活性物质的功能减少肺萎缩、水肿及保护表面活性物质的功 能。能。 51 机械通气(Mechanical Ventilation)

23、 指证： FiO2=0.6, PaO260-70mmHg 伴pH7.25 CPAP无效 严重呼吸暂停，药物治疗无效 机械通气(Mechanical Ventilation) 机械通气的并发症 53 肺气漏(air leak) 慢性肺部疾病(chronic lung disease) 早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity) 呼吸机相关性肺炎(ventilation associated pneumonia) 其他 54 气胸气胸 55 PS替代疗法 PS替代替代 疗法疗法 适应症适应症 常用常用PS 使用方法使用方法 气管插管缓慢注气管插管缓慢注 入肺内入肺内 预

24、防预防RDS发生或减轻发生或减轻 RDS严重程度严重程度 改善肺顺应性和通换气功改善肺顺应性和通换气功 能，降低呼吸机参数能，降低呼吸机参数 已确诊的已确诊的RDS或产房内防止或产房内防止RDS的预防性应用的预防性应用 天然型天然型PS：Infasurf（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、 Curosurf（固尔苏）（猪肺，瑞典（固尔苏）（猪肺，瑞典/意大利）意大利） 改进的天然型改进的天然型PS：Survanta 合成合成PS：Exosurf 重组重组PS：又称合成的天然型：又称合成的天然型PS，目前已适用于临床，疗效较，目前已适用于临床，疗效较 好，如好，如Surfaxin 胎龄较小和出生体重较低，最好生后立即给予；确诊胎龄较小和出生体重较低，最好生后立即给予；确诊RDS应立即给予。应立即给予。 每种每种PS产品均有各自的推荐剂量，多数报道首次产品均有各自的推荐剂量，多数报道首次100200mg/kg，部分，部分RDS仍在进仍在进 展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂PS (100mg/kg) 56 1.1.严格限制入液量，并给予利尿剂严格限制入液量，并给予