痛风指南解读和诊治进展-2015-5-1ppt课件

1、尿酸排泄减少尿酸排泄减少嘌呤代谢紊乱使嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多尿酸产生过多高尿酸血症高尿酸血症(生化根底生化根底)尿酸盐晶体堆积尿酸盐晶体堆积痛风痛风阳性预测值阳性预测值:符合规范的患者中符合规范的患者中,经经金规范验证有病病例金规范验证有病病例(真阳性真阳性)所占所占的比例的比例敏感性敏感性:发现病人才干发现病人才干特异性特异性:确定非病人才干确定非病人才干关节液中有尿酸盐结晶或关节液中有尿酸盐结晶或痛风石或痛风石或如下如下12条中的条中的6条条1次急性关节炎发作次急性关节炎发作 1天内关节炎症达顶峰天内关节炎症达顶峰单关节炎发作单关节炎发作关节发红关节发红MTPJ1肿胀或疼痛肿胀或疼痛单

2、侧单侧MTPJ1发作发作 单侧跗骨关节炎发作单侧跗骨关节炎发作 可疑痛风石可疑痛风石 高尿酸血症高尿酸血症 X线上有不对称性关节内肿胀线上有不对称性关节内肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培育阴性炎症发作期滑液培育阴性Wallace Sl et al. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900J clin Rheumatol,2021,15:22-24关节附近有可疑痛风石关节附近有可疑痛风石高尿酸血症高尿酸血症1个关节非对称性肿胀个关节非对称性肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑

3、液培育阴性炎症发作期滑液培育阴性鉴别鉴别诊断诊断最易受累的关节依次为掌指和近端指间、最易受累的关节依次为掌指和近端指间、腕腕,肩和膝肩和膝急性发作继续急性发作继续2 d,有时仅有时仅2h血尿酸正常血尿酸正常X线无关节面侵蚀线无关节面侵蚀关节附近有可疑痛风石关节附近有可疑痛风石高尿酸血症高尿酸血症1个关节非对称性肿胀个关节非对称性肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培育阴性炎症发作期滑液培育阴性如何证明如何证明?Choi HK, Al-Arfaj AM, Eftekhari A, et al. Dual energy computed tomograp

4、hy in tophaceous gout. Ann Rheum Dis, 2021,68(10):1609-12.关节附近有可疑痛风石关节附近有可疑痛风石高尿酸血症高尿酸血症1个关节非对称性肿胀个关节非对称性肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培育阴性炎症发作期滑液培育阴性需求强调的地方需求强调的地方可抑制活化巨噬细胞产可抑制活化巨噬细胞产生生NO和降低和降低TNF产生产生与樱桃中的花青素与樱桃中的花青素(anthocyanins)和其他酚类有关和其他酚类有关在体外可抑制环在体外可抑制环氧化酶氧化酶II 的活性的活性 Nature Reviews

5、Rheumatology,2021, 6: 30-38 药物及剂量药物及剂量(证据等级证据等级) 注意点注意点别嘌醇别嘌醇100300 mg/d(渐增到渐增到 600800 mg/d) (Ib)肾功能降低肾功能降低,剂量相应减少剂量相应减少 不能合用硫唑嘌呤和不能合用硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤巯基嘌呤,否则引起否则引起中性粒细胞重度低下中性粒细胞重度低下苯溴马龙苯溴马龙20100 mg/d (Ib)肝毒性肝毒性,尿酸盐结石形成风险尿酸盐结石形成风险苯磺舒苯磺舒13 g/d,分次服用分次服用 (Ib)肾功能正常时用肾功能正常时用, 须分次服用须分次服用枸橼酸碱化尿液枸橼酸碱化尿液( III)每每2h

6、测尿测尿pH;尿尿pH低时尿酸排泄增加低时尿酸排泄增加;当用当用排尿酸药时排尿酸药时,为防止肾结石为防止肾结石,每日服每日服3-4次次Dtsch Arztebl Int, 2021,106(34-35): 549555. III=至少至少1项非实验性描画性研讨项非实验性描画性研讨(如对比或病例对照研讨如对比或病例对照研讨)Ib=至少至少1项项RCT 尿酸重吸收尿酸重吸收 尿酸分泌尿酸分泌 促尿酸排促尿酸排 泄药泄药次黄嘌呤次黄嘌呤 嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黄嘌呤黄嘌呤 尿酸尿酸 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 尿囊素尿囊素 尿酸氧化尿酸氧化酶酶 近曲小管近曲

7、小管 包曼氏囊包曼氏囊 远曲小管远曲小管 集合管集合管 亨利氏襻亨利氏襻 尿酸排出体外尿酸排出体外 别嘌醇别嘌醇 非布索坦非布索坦 别嘌醇别嘌醇 非布索坦非布索坦 Arthritis Rheum,2021, 58 (Suppl)作等作等RA达标达标:降低疾病活动度到达临床缓解或低活动度降低疾病活动度到达临床缓解或低活动度Arthritis Rheum,2021,58: 2587-2590治疗治疗(证据等级证据等级) 注意点和评论注意点和评论 长期用的并发症长期用的并发症非药物疗法非药物疗法(III)休息休息,抬高肢体抬高肢体,局部用冰块局部用冰块 NSAID/COX-2 抑制抑制剂剂( PPI

8、) (Ib)不适于胃肠溃疡或出血；诱导不适于胃肠溃疡或出血；诱导哮喘或肾功损害；与香豆哮喘或肾功损害；与香豆素或华法林有相互作用素或华法林有相互作用 胃肠副作用胃肠副作用,肾影响肾影响秋水仙碱秋水仙碱( Ib)肝胆功能异常、急性感染或年肝胆功能异常、急性感染或年龄超过龄超过70岁者慎用；观察岁者慎用；观察腹泻、胃肠道耐受性和局腹泻、胃肠道耐受性和局部组织坏死部组织坏死 潜在的严重副作用潜在的严重副作用激素激素(Ib)使糖尿病病情恶化；可能需加使糖尿病病情恶化；可能需加其他抗炎药或镇痛药或激其他抗炎药或镇痛药或激素为中到大量素为中到大量高血压高血压,高血糖高血糖,骨疏松骨疏松,胃胃肠道副作用肠道

9、副作用Dtsch Arztebl Int, 2021,106(34-35): 549555. III=至少至少1项非实验性描画性研讨项非实验性描画性研讨(如对比或病例对照研讨如对比或病例对照研讨)Ib=至少至少1项项RCTSemin. Arthritis Rheum,2021, 38, 411419Arthritis Rheum,2021, 58 (Suppl.), S879Arthritis Rheum,2021,60:S414Arthritis Rheum,2021,60:S414 2.91脂脂)尿酸单钠结晶尿酸单钠结晶细胞外尿酸单钠晶体的细胞外尿酸单钠晶体的先天免疫识别先天免疫识别尿酸结

10、晶被吞噬尿酸结晶被吞噬急性炎症的促发急性炎症的促发IL-1裂解、成熟和分泌裂解、成熟和分泌半胱氨酸蛋白酶半胱氨酸蛋白酶1的裂解和激活的裂解和激活激活激活NLRP3炎性体炎性体吞噬体不稳定吞噬体不稳定反响氧生成反响氧生成蛋白酶释放蛋白酶释放胞浆胞浆K+程度降低程度降低 细胞膜细胞膜NLRP3=隐热蛋白隐热蛋白 Ann. Rheum. Dis, 2021, 68； 16131617Ann. Rheum. Dis,2021, 68 (Suppl. 3): 68080%10%10%尿酸去除率尿酸去除率=尿尿酸尿尿酸x每分钟尿量每分钟尿量/血尿酸血尿酸Ref:内科学, 第五版, 苯溴马隆苯溴马隆 仅要求

11、仅要求Ccr25ml/min可用于轻中度肾功能不全者可用于轻中度肾功能不全者 苯溴马隆苯溴马隆水杨酸盐和苯磺唑酮使水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减弱苯溴马隆排尿酸减弱 每日每日1次服用次服用Br J Clin Pharmacol. 2006, 62(6): 633644. Br J Clin Pharmacol. 2006, 62(6): 633-644. 肌酐去除率肌酐去除率(ml/min) 别嘌醇剂量别嘌醇剂量 0 100mg/3d 10 100mg/2d 20 100mg/d 40 150mg/d 60 200mg/d 80 250mg/d 100 300mg/d 120 350mg/d 140 400mg/dFDA指南指南:别嘌醇起始别嘌醇起始100mg/d,逐渐增大逐渐增大(最大量最大量800mg/d),目的血尿酸目的血尿酸6mg/dlCurr Rheumatol Rep,202